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Name: myForm —

<form name="myForm" novalidate="">
  <div class="row form-group"><label for="704964" class="col-form-label col-md-3 is-required"><span><span style="font-size: 12pt;">Votre logement est-il équipé d'une prise optique ?</span></span></label>
    <div class="col-md-9">
      <div class="custom-control custom-radio "><input type="radio" id="646239" name="704964" class="custom-control-input" value="oui"><label class="custom-control-label" for="646239"><span>Oui</span></label></div>
      <div class="custom-control custom-radio "><input type="radio" id="646248" name="704964" class="custom-control-input" value="Non"><label class="custom-control-label" for="646248"><span>Non</span></label></div>
    </div>
  </div>
  <div class="form-group"><span id="704892"><span style="font-size: 14px;"><br><br><img src="https://media.formulaires.orange.fr/mediablobs/photo_prise_fibre...a5eed5508358cbafc5efdab12536d2c1.jpeg/370/199/" alt="prise optique" width="370"
          height="199"></span><br><span style="font-size: 14px;"><br><br></span></span></div>
  <div class="form-group"><span id="704865"><span style="font-size: 12pt;"><strong>Merci de renseigner tous les éléments liés à votre adresse</strong></span><span style="text-decoration: underline; font-size: 14px;"><br></span></span></div>
  <div class="row form-group" disabled="" style="display: none;"><label for="704919" class="col-form-label col-md-3 ">ND</label>
    <div class="col-md-9"><input class="form-control " name="704919" id="704919" type="text" aria-label="ND" aria-describedby="704919-error-message" disabled="" value="0299328714"></div>
  </div>
  <div class="row form-group" disabled="" style="display: none;"><label for="704937" class="col-form-label col-md-3 ">Commande Grafic</label>
    <div class="col-md-9"><input class="form-control " name="704937" id="704937" type="text" aria-label="Commande Grafic" aria-describedby="704937-error-message" disabled="" value="27464480"></div>
  </div>
  <div class="row form-group"><label for="704766" class="col-form-label col-md-3 "><span><span style="font-size: 16px;">Numéro et nom de rue ou voie <br></span></span></label>
    <div class="col-md-9"><input class="form-control " name="704766" id="704766" type="text" placeholder="" aria-label="<span style=&quot;font-size: 16px;&quot;>Numéro et nom de rue ou voie <br></span>" aria-describedby="704766-error-message"
        value=""></div>
  </div>
  <div class="row form-group"><label for="704982" class="col-form-label col-md-3 "><span><span style="font-size: 12pt;">Complément d'adresse</span></span></label>
    <div class="col-md-9"><input class="form-control " name="704982" id="704982" type="text" placeholder="" aria-label="<span style=&quot;font-size: 12pt;&quot;>Complément d'adresse</span>" aria-describedby="704982-error-message" value=""></div>
  </div>
  <div class="row form-group"><label for="704775" class="col-form-label col-md-3 is-required"><span><span style="font-size: medium;">Code postal <br></span></span></label>
    <div class="col-md-9"><input class="form-control " name="704775" id="704775" type="text" placeholder="" aria-label="<span style=&quot;font-size: medium;&quot;>Code postal <br></span>" aria-required="[object Object]"
        aria-describedby="704775-error-message" required="" value=""></div>
  </div>
  <div class="row form-group"><label for="704784" class="col-form-label col-md-3 is-required"><span><span style="font-size: medium;">Ville <br></span></span></label>
    <div class="col-md-9"><input class="form-control " name="704784" id="704784" type="text" placeholder="" aria-label="<span style=&quot;font-size: medium;&quot;>Ville <br></span>" aria-required="[object Object]"
        aria-describedby="704784-error-message" required="" value=""></div>
  </div>
  <div class="row form-group"><label for="704991" class="col-form-label col-md-3 is-required"><span><span style="font-size: 12pt;">Précision sur le type de votre logement ?</span></span></label>
    <div class="col-md-9">
      <div class="custom-control custom-radio "><input type="radio" id="646275" name="704991" class="custom-control-input" value="Maison"><label class="custom-control-label" for="646275"><span>Maison</span></label></div>
      <div class="custom-control custom-radio "><input type="radio" id="646284" name="704991" class="custom-control-input" value="Immeuble"><label class="custom-control-label" for="646284"><span>Immeuble</span></label></div>
    </div>
  </div>
  <div id="704910" role="button" tabindex="0"><span>
      <div style="text-align: center;"><span style="font-size: 24pt; background-color: #ff7000; color: #ffffff;">&nbsp; Envoyer &gt;&nbsp;</span></div>
    </span></div>
  <div class="form-group"><span id="704811"><span style="font-size: 11pt;"><strong>Orange vous remercie de votre coopération.</strong></span></span></div>
  <div class="form-group"><span id="704820"><span style="font-size: xx-small;">REF : 6770401<br><br></span></span></div>
  <div class="row form-group">
    <div class="col-md-12 text-center" style="margin-left: 1rem; margin-top: 1rem; margin-bottom: 3rem;"> </div>
  </div>
</form>

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Votre logement est-il équipé d'une prise optique ?
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Merci de renseigner tous les éléments liés à votre adresse

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Numéro et nom de rue ou voie


Complément d'adresse

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