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<div class="div-100">
<h3>Dentista </h3>
</div>
<div class="div-100">
<p><label><br> Titolo<br>
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<option value="--Seleziona Titolo--">--Seleziona Titolo--</option>
<option value="Sig.">Sig.</option>
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<option value="Dott.">Dott.</option>
<option value="Prof.">Prof.</option>
</select></span><br>
</label>
</p>
</div>
<div class="div-50">
<p><label><br> Nome*<br>
<span class="wpcf7-form-control-wrap" data-name="nome"><input size="40" class="wpcf7-form-control wpcf7-text wpcf7-validates-as-required" aria-required="true" aria-invalid="false" value="" type="text" name="nome"></span><br>
</label>
</p>
</div>
<div class="div-50">
<p><label><br> Cognome*<br>
<span class="wpcf7-form-control-wrap" data-name="cognome"><input size="40" class="wpcf7-form-control wpcf7-text wpcf7-validates-as-required" aria-required="true" aria-invalid="false" value="" type="text" name="cognome"></span><br>
</label>
</p>
</div>
<div class="div-100">
<p><label><br> Codice Fiscale*<br>
<span class="wpcf7-form-control-wrap" data-name="codice"><input size="40" class="wpcf7-form-control wpcf7-text wpcf7-validates-as-required" aria-required="true" aria-invalid="false" value="" type="text" name="codice"></span><br>
</label>
</p>
</div>
<div class="div-100">
<p><label><br> Numero di Iscrizione all’Albo Odontoiatri*<br>
<span class="wpcf7-form-control-wrap" data-name="iscrizione"><input size="40" class="wpcf7-form-control wpcf7-text wpcf7-validates-as-required" aria-required="true" aria-invalid="false" value="" type="text" name="iscrizione"></span><br>
</label>
</p>
</div>
<div class="div-100">
<p><label><br> Ordine dei Medici chirurghi e Odontoiatri (Provincia)*<br>
<span class="wpcf7-form-control-wrap" data-name="provincia"><select class="wpcf7-form-control wpcf7-select wpcf7-validates-as-required" aria-required="true" aria-invalid="false" name="provincia">
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<option value="AR - Arezzo">AR - Arezzo</option>
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<option value="CT - Catania">CT - Catania</option>
<option value="CZ - Catanzaro">CZ - Catanzaro</option>
<option value="CH - Chieti">CH - Chieti</option>
<option value="CO - Como">CO - Como</option>
<option value="CS - Cosenza">CS - Cosenza</option>
<option value="CR - Cremona">CR - Cremona</option>
<option value="KR - Crotone">KR - Crotone</option>
<option value="CN - Cuneo">CN - Cuneo</option>
<option value="EN - Enna">EN - Enna</option>
<option value="FM - Fermo">FM - Fermo</option>
<option value="FE - Ferrara">FE - Ferrara</option>
<option value="FI - Firenze">FI - Firenze</option>
<option value="FG - Foggia">FG - Foggia</option>
<option value="FC - Forlì-cesena">FC - Forlì-cesena</option>
<option value="FR - Frosinone">FR - Frosinone</option>
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<option value="GO - Gorizia">GO - Gorizia</option>
<option value="GR - Grosseto">GR - Grosseto</option>
<option value="IM - Imperia">IM - Imperia</option>
<option value="IS - Isernia">IS - Isernia</option>
<option value="SP - La Spezia">SP - La Spezia</option>
<option value="AQ - L'aquila">AQ - L'aquila</option>
<option value="LT - Latina">LT - Latina</option>
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<option value="LC - Lecco">LC - Lecco</option>
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<option value="LO - Lodi">LO - Lodi</option>
<option value="LU - Lucca">LU - Lucca</option>
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<option value="MN - Mantova">MN - Mantova</option>
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<option value="MI - Milano">MI - Milano</option>
<option value="MO - Modena">MO - Modena</option>
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<option value="NA - Napoli">NA - Napoli</option>
<option value="NO - Novara">NO - Novara</option>
<option value="NU - Nuoro">NU - Nuoro</option>
<option value="OR - Oristano">OR - Oristano</option>
<option value="PD - Padova">PD - Padova</option>
<option value="PA - Palermo">PA - Palermo</option>
<option value="PR - Parma">PR - Parma</option>
<option value="PV - Pavia">PV - Pavia</option>
<option value="PG - Perugia">PG - Perugia</option>
<option value="PU - Pesaro e Urbino">PU - Pesaro e Urbino</option>
<option value="PE - Pescara">PE - Pescara</option>
<option value="PC - Piacenza">PC - Piacenza</option>
<option value="PI - Pisa">PI - Pisa</option>
<option value="PT - Pistoia">PT - Pistoia</option>
<option value="PN - Pordenone">PN - Pordenone</option>
<option value="PZ - Potenza">PZ - Potenza</option>
<option value="PO - Prato">PO - Prato</option>
<option value="RG - Ragusa">RG - Ragusa</option>
<option value="RA - Ravenna">RA - Ravenna</option>
<option value="RC - Reggio Calabria">RC - Reggio Calabria</option>
<option value="RE - Reggio Emilia">RE - Reggio Emilia</option>
<option value="RI - Rieti">RI - Rieti</option>
<option value="RN - Rimini">RN - Rimini</option>
<option value="RM - Roma">RM - Roma</option>
<option value="RO - Rovigo">RO - Rovigo</option>
<option value="SA - Salerno">SA - Salerno</option>
<option value="SS - Sassari">SS - Sassari</option>
<option value="SV - Savona">SV - Savona</option>
<option value="SI - Siena">SI - Siena</option>
<option value="SR - Siracusa">SR - Siracusa</option>
<option value="SO - Sondrio">SO - Sondrio</option>
<option value="SU - Sud Sardegna">SU - Sud Sardegna</option>
<option value="TA - Taranto">TA - Taranto</option>
<option value="TE - Teramo">TE - Teramo</option>
<option value="TR - Terni">TR - Terni</option>
<option value="TO - Torino">TO - Torino</option>
<option value="TP - Trapani">TP - Trapani</option>
<option value="TN - Trento">TN - Trento</option>
<option value="TV - Treviso">TV - Treviso</option>
<option value="TS - Trieste">TS - Trieste</option>
<option value="UD - Udine">UD - Udine</option>
<option value="VA - Varese">VA - Varese</option>
<option value="VE - Venezia">VE - Venezia</option>
<option value="VB - Verbania">VB - Verbania</option>
<option value="VC - Vercelli">VC - Vercelli</option>
<option value="VR - Verona">VR - Verona</option>
<option value="VV - Vibo-Valentia">VV - Vibo-Valentia</option>
<option value="VI - Vicenza">VI - Vicenza</option>
<option value="VT - Viterbo">VT - Viterbo</option>
</select></span><br>
</label>
</p>
</div>
<div class="div-100">
<p><label><br> Specializzazione*<br>
<span class="wpcf7-form-control-wrap" data-name="specializzazione"><select class="wpcf7-form-control wpcf7-select wpcf7-validates-as-required" aria-required="true" aria-invalid="false" name="specializzazione">
<option value="Implantologia">Implantologia</option>
<option value="Endodonzia">Endodonzia</option>
<option value="Chirurgia orale e maxillo-facciale">Chirurgia orale e maxillo-facciale</option>
<option value="Ortodonzia">Ortodonzia</option>
<option value="Odontoiatria generale">Odontoiatria generale</option>
<option value="Pedodonzia">Pedodonzia</option>
<option value="Parodontologia">Parodontologia</option>
<option value="Odontoiatria conservativa">Odontoiatria conservativa</option>
<option value="Igiene dentale">Igiene dentale</option>
<option value="Gnatologia">Gnatologia</option>
<option value="Protesi dentaria">Protesi dentaria</option>
<option value="Altra">Altra</option>
</select></span><br>
</label>
</p>
</div>
<div class="div-100">
<p><label><br> Numero Cellulare*<br>
<span class="wpcf7-form-control-wrap" data-name="numero"><input size="40" class="wpcf7-form-control wpcf7-text wpcf7-tel wpcf7-validates-as-required wpcf7-validates-as-tel" aria-required="true" aria-invalid="false" value="" type="tel"
name="numero"></span><br>
</label>
</p>
</div>
<div class="div-100">
<h3>Studio Principale </h3>
</div>
<div data-wpcf7-group-id="clinics" id="clinics-group" tabindex="1" class="wpcf7-field-groups ">
<div class="wpcf7-field-group">
<div class="div-100">
<p><label><br> Denominazione / Ragione Sociale*<br>
<span class="wpcf7-form-control-wrap" data-name="denominazione"><input size="40" class="wpcf7-form-control wpcf7-text wpcf7-validates-as-required" aria-required="true" aria-invalid="false" value="" type="text"
name="denominazione"></span><br>
</label>
</p>
</div>
<div class="div-50">
<p><label><br> Telefono*<br>
<span class="wpcf7-form-control-wrap" data-name="clinictelefono"><input size="40" class="wpcf7-form-control wpcf7-text wpcf7-tel wpcf7-validates-as-required wpcf7-validates-as-tel" aria-required="true" aria-invalid="false" value=""
type="tel" name="clinictelefono"></span><br>
</label>
</p>
</div>
<div class="div-50">
<p><label><br> E-mail*<br>
<span class="wpcf7-form-control-wrap" data-name="clinicemail"><input size="40" class="wpcf7-form-control wpcf7-text wpcf7-email wpcf7-validates-as-required wpcf7-validates-as-email" aria-required="true" aria-invalid="false" value=""
type="email" name="clinicemail"></span><br>
</label>
</p>
</div>
<div class="div-50">
<p><label><br> Indirizzo*<br>
<span class="wpcf7-form-control-wrap" data-name="indirizzo"><input size="40" class="wpcf7-form-control wpcf7-text wpcf7-validates-as-required" aria-required="true" aria-invalid="false" value="" type="text" name="indirizzo"></span><br>
</label>
</p>
</div>
<div class="div-50">
<p><label><br> CAP*<br>
<span class="wpcf7-form-control-wrap" data-name="cap"><input size="40" class="wpcf7-form-control wpcf7-text wpcf7-validates-as-required" aria-required="true" aria-invalid="false" value="" type="text" name="cap"></span><br>
</label>
</p>
</div>
<div class="div-50">
<p><label><br> Città*<br>
<span class="wpcf7-form-control-wrap" data-name="citt"><input size="40" class="wpcf7-form-control wpcf7-text wpcf7-validates-as-required" aria-required="true" aria-invalid="false" value="" type="text" name="citt"></span><br>
</label>
</p>
</div>
<div class="div-50">
<p><label><br> Provincia*<br>
<span class="wpcf7-form-control-wrap" data-name="clinicprovincia"><select class="wpcf7-form-control wpcf7-select wpcf7-validates-as-required" aria-required="true" aria-invalid="false" name="clinicprovincia">
<option value="AG - Agrigento">AG - Agrigento</option>
<option value="AL - Alessandria">AL - Alessandria</option>
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<option value="AO - Aosta">AO - Aosta</option>
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<option value="AT - Asti">AT - Asti</option>
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<option value="BL - Belluno">BL - Belluno</option>
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<option value="LO - Lodi">LO - Lodi</option>
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<option value="PE - Pescara">PE - Pescara</option>
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<option value="RA - Ravenna">RA - Ravenna</option>
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<option value="VI - Vicenza">VI - Vicenza</option>
<option value="VT - Viterbo">VT - Viterbo</option>
</select></span><br>
</label>
</p>
</div>
<p><button type="button" class="wpcf7-field-group-remove ">-</button><button type="button" class="wpcf7-field-group-add ">Clicca per aggiungere un altro studio</button><input type="hidden" class="wpcf7-field-group-count"
name="_wpcf7_groups_count[clinics]" value="1">
</p>
</div>
</div>
<div class="div-100">
<h3>Dati Log-in </h3>
</div>
<div class="div-50">
<p><label><br> Indirizzo E-mail diretto*<br>
<span class="wpcf7-form-control-wrap" data-name="loginmail"><input size="40" class="wpcf7-form-control wpcf7-text wpcf7-email wpcf7-validates-as-required wpcf7-validates-as-email" aria-required="true" aria-invalid="false" value=""
type="email" name="loginmail"></span><br>
</label>
</p>
</div>
<div class="div-50">
<p><label><br> Riscrivi E-mail*<br>
<span class="wpcf7-form-control-wrap" data-name="riscrivimail"><input size="40" class="wpcf7-form-control wpcf7-text wpcf7-email wpcf7-validates-as-required wpcf7-validates-as-email" aria-required="true" aria-invalid="false" value=""
type="email" name="riscrivimail"></span><br>
</label>
</p>
</div>
<div class="div-50">
<p><label><br> Password scelta*<br>
<span class="wpcf7-form-control-wrap" data-name="logpass"><input size="40" class="wpcf7-form-control wpcf7-text wpcf7-password wpcf7-validates-as-required wpcf7-validates-as-password" password_strength="0" password_min="0"
aria-required="true" aria-invalid="false" value="" type="password" name="logpass"></span><br>
</label>
</p>
</div>
<div class="div-50">
<p><label><br> Riscrivi password*<br>
<span class="wpcf7-form-control-wrap" data-name="logpass2"><input size="40" class="wpcf7-form-control wpcf7-text wpcf7-password wpcf7-validates-as-required wpcf7-validates-as-password" password_strength="0" password_min="0"
aria-required="true" aria-invalid="false" value="" type="password" name="logpass2"></span><br>
</label>
</p>
</div>
<div class="div-100">
<h3>DentQ </h3>
</div>
<div class="div-100">
<p><label><br> Principale Centro DentQ di riferimento*<br>
<span class="wpcf7-form-control-wrap" data-name="centrodentq"><select class="wpcf7-form-control wpcf7-select wpcf7-validates-as-required" aria-required="true" aria-invalid="false" name="centrodentq">
<option value="ROMA CENTRO Via Tiburtina, 431 – 00157 Roma (RM)">ROMA CENTRO Via Tiburtina, 431 – 00157 Roma (RM)</option>
<option value="ROMA NORD Via Salaria, 187 – 00015 Monterotondo (RM)">ROMA NORD Via Salaria, 187 – 00015 Monterotondo (RM)</option>
<option value="TORINO CENTRO C.so Vittorio Emanuele II, 18 – 10121 Torino (TO)">TORINO CENTRO C.so Vittorio Emanuele II, 18 – 10121 Torino (TO)</option>
<option value="TORINO OVEST Via Pavia, 11/b – 10098 Rivoli (TO)">TORINO OVEST Via Pavia, 11/b – 10098 Rivoli (TO)</option>
</select></span><br>
</label>
</p>
</div>
<div class="div-100">
<p><label><br> Come hai sentito di noi?*<br>
<span class="wpcf7-form-control-wrap" data-name="marketing"><select class="wpcf7-form-control wpcf7-select wpcf7-validates-as-required" aria-required="true" aria-invalid="false" name="marketing">
<option value="Collega">Collega</option>
<option value="Rappresentante / Agente di commercio">Rappresentante / Agente di commercio</option>
<option value="Motore di ricerca di Google">Motore di ricerca di Google</option>
<option value="Sono già un utente DentQ">Sono già un utente DentQ</option>
<option value="Rivista professionale">Rivista professionale</option>
<option value="Email">Email</option>
<option value="Lettera">Lettera</option>
<option value="Paziente">Paziente</option>
<option value="Sito web">Sito web</option>
<option value="Facebook">Facebook</option>
<option value="Conferenza / Fiera">Conferenza / Fiera</option>
<option value="Altro">Altro</option>
</select></span><br>
</label>
</p>
</div>
<div class="div-100">
<p><label><br> * Questi campi sono obbligatori<br>
</label>
</p>
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