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Form analysis
1 forms found in the DOMName: form_reg — POST #form_reg
<form action="#form_reg" method="post" id="form_reg" name="form_reg" class="form" data-validate="">
<input type="hidden" name="action" value="1">
<h3 id="Form">お申し込みフォーム</h3>
<table>
<tbody>
<tr>
<td class="head"><span class="require"><span>必須</span></span>
<div>クレジットカードはお持ちですか?</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="Radio">
<input type="radio" name="card" value="1" id="card_1" required=""><label for="card_1">はい</label>
<input type="radio" name="card" value="2" id="card_2"><label for="card_2">いいえ</label>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="head"><span class="require"><span>必須</span></span>
<div>クレジットカード名義</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="Select">
<select name="cardname" required="">
<option value="">選択してください</option>
<option value="1">本人名義</option>
<option value="2">家族名義</option>
<option value="3">本人・家族名義以外</option>
</select>
<i class="fas fa-angle-down"></i>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="head"><span class="require"><span>必須</span></span>
<div>カードの種類選択</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="Select containerChooseCard">
<p class="merupeitext">※「メルペイは現在ご利用できません」</p>
<select class="half slForm" id="cardtype" name="cardtype" required="">
<option value="" disabled="" selected="" style="display:none;">選択してください</option>
<option value="1">クレジットカード</option>
<option value="2">paidy</option>
<option value="3">バンドル</option>
<option value="4">auペイ</option>
<option value="7">kyash</option>
<option value="8">ペイペイ</option>
<option value="9">LINE PAY</option>
<option value="10">myac</option>
<option value="11">ソフトバンク</option>
<option value="6">その他</option>
</select>
<i class="fas fa-angle-down merupeiArrow"></i>
</td>
</tr>
<tr>
<td class=" head"><span class="require"><span>必須</span></span>
<div>当社利用回数</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="Radio"><input type="radio" name="history" value="1" id="history_1" required=""><label for="history_1">初めて</label>
<input type="radio" name="history" value="2" id="history_2"><label for="history_2">2回目以降</label>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="head"><span class="require"><span>必須</span></span>
<div>お名前</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td><input type="text" name="nameuser" id="nameuser" size="50" class="input_text" placeholder="クレカ太郎" autocorrect="off" autocapitalize="off" value="" required="">
</td>
</tr>
<tr>
<td class="head"><span class="require"><span>必須</span></span>
<div>フリガナ</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td><input type="text" name="kana" id="kana" size="50" class="input_text" placeholder="フリガナを入力ください。" autocorrect="off" autocapitalize="off" value="" required="">
</td>
</tr>
<tr>
<td class="head"><span class="require"><span>必須</span></span>
<div>電話番号</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="head___erea">
<p class="head___erea_txt">
<nobr>※WEB申込後「<img src="img/phone_num_tracking.png" alt="電話番号" class="phone-icon">」</nobr>からお電話をさせていただきます。
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<input type="tel" id="tel1" name="tel1" size="50" class="input_text_ss input_text" placeholder="000" autocorrect="off" autocapitalize="off" autocomplete="tel" value="" maxlength="4" minlength="2" required=""> - <input type="tel" id="tel2"
name="tel2" size="50" class="input_text_ss input_text" placeholder="0000" autocorrect="off" autocapitalize="off" autocomplete="tel" value="" maxlength="4" minlength="3" required=""> - <input type="tel" id="tel3" name="tel3" size="50"
class="input_text_ss input_text" placeholder="0000" autocorrect="off" autocapitalize="off" autocomplete="tel" value="" maxlength="4" minlength="4" required="">
</td>
</tr>
<tr>
<td class="head"><span class="require"><span>必須</span></span>
<div>メールアドレス</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="head___erea">
<p class="head___erea_txt">※お申込完了メールが届きますのでご確認をお願い致します。</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td><input type="email" name="emailad" size="50" class="input_text" placeholder="sample@sample.jp" autocorrect="off" autocapitalize="off" autocomplete="email" value="" required=""></td>
</tr>
<tr>
<td class="head"><span class="require"><span>必須</span></span>
<div>住所</div>
</td>
<td class="head">
<div class="S_1">郵便番号</div>
</td>
</tr>
<tr>
<!-- ▼郵便番号入力フィールド(3桁+4桁) -->
<td class="noborder">
<div class="addsymbol">〒</div>
<input type="tel" name="zip1" value="" size="4" maxlength="3" class="input_text_ss input_text" placeholder="例)000"> - <input type="tel" name="zip2" value="" size="5" maxlength="4" class="input_text_ss input_text" placeholder="0000"
onkeyup="AjaxZip3.zip2addr('zip1','zip2','addr1','addr2');">
<!-- ▼住所入力フィールド(都道府県+以降の住所) -->
</td>
</tr>
<tr>
<td class="head">
<div class="S">都道府県</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="noborder">
<input type="text" name="addr1" id="addr1" size="50" class="input_text" placeholder="例)東京都" autocorrect="off" autocapitalize="off" value="">
</td>
</tr>
<tr>
<td class="head">
<div class="S">市町村・丁目</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="noborder">
<input type="text" name="addr2" id="addr2" size="50" class="input_text" placeholder="例)中央区日本橋1丁目" autocorrect="off" autocapitalize="off" value="">
</td>
</tr>
<tr>
<td class="head">
<div class="S">番地・号・建物名・部屋番号</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<input type="text" name="addr3" id="addr3" size="50" class="input_text" placeholder="例)1-1 日本マンション202" autocorrect="off" autocapitalize="off" value="">
</td>
</tr>
<tr>
<td class="head"><span class="require"><span>必須</span></span>
<div>ご融資、貸金でないことを理解していますか?</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="Radio">
<input type="radio" name="term" value="1" id="termY" required=""><label for="termY">はい</label>
<input type="radio" name="term" value="2" id="termN"><label for="termN">いいえ</label>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="head"><span class="require"><span>必須</span></span>
<div>ご利用希望金額</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<input type="tel" id="budget" name="budget" size="50" class="input_text_ss Input-3digit input_text amount" placeholder="例)100,000" autocorrect="off" autocapitalize="off" autocomplete="tel" value="" maxlength="9" minlength="1"
required=""><span class="add">円</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="head"><span class="require"><span>必須</span></span>
<div>ご連絡希望時間</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="Select">
<select name="time" required="">
<option value="" selected="" disabled="">ーーーーーー</option>
<!--<option value="1" ></option>-->
<option value="2">9:00-10:00</option>
<option value="3">10:00-11:00</option>
<option value="4">11:00-12:00</option>
<option value="5">12:00-13:00</option>
<option value="6">13:00-14:00</option>
<option value="7">14:00-15:00</option>
<option value="8">15:00-16:00</option>
<option value="9">16:00-17:00</option>
<option value="10">17:00-18:00</option>
<option value="11">18:00-19:00</option>
<option value="12">19:00-20:00</option>
</select>
<i class="fas fa-angle-down"></i>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="head">
<div><span class="require optional"><span>任意</span></span>ご質問・ご要望</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td><textarea name="textarea" class="textarea" placeholder="ご質問やご要望がございましたらお気軽にご入力ください。" autocorrect="off" autocapitalize="off"></textarea></td>
</tr>
</tbody>
</table>
<input type="submit" value="内容を確認" class="common_btn opOver" id="submitButton">
</form>
Text Content
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