booking.rsia-aisyiyah-klaten.com Open in urlscan Pro
103.215.177.154  Public Scan

Form analysis
1 forms found in the DOM

POST

<form id="sign_in" method="POST">
  <div class="msg">Selamat Datang Di Aplikasi Booking Pendaftaran RSIA 'Aisyiyah Klaten</div>
  <div class="msg">Silahkan login untuk memulai</div>
  <div class="input-group">
    <span class="input-group-addon">
      <i class="material-icons">person</i>
    </span>
    <div class="form-line">
      <input type="text" class="form-control" name="username" placeholder="Nomor Rekam Medik" required="" autofocus="">
    </div>
  </div>
  <div class="input-group">
    <span class="input-group-addon">
      <i class="material-icons">lock</i>
    </span>
    <div class="form-line">
      <input type="password" class="form-control" name="password" placeholder="Nomor Induk Kependudukan" required="">
    </div>
  </div>
  <div class="row">
    <div class="col-xs-8 p-t-5">
      <input type="checkbox" name="remember" id="remember" class="filled-in chk-col-pink">
      <label for="remember">Remember</label>
    </div>
    <div class="col-xs-4">
      <button class="btn btn-block bg-pink waves-effect" type="submit">SIGN IN</button>
    </div>
  </div>
  <div class="msg">* Booking pendaftaran bisa dilakukan H-1 sd H-31 sebelum periksa.<br> * Jika No RM atau NIK anda belum terdaftar, silahkan konfirmasi WA 0816-266-532</div>
</form>

Text Content

Memproses data ke server.....



RSIA AISYIYAH KLATEN JL. KH HASYIM ASHARI (BYPASS) MOJAYAN - KLATEN
Selamat Datang Di Aplikasi Booking Pendaftaran RSIA 'Aisyiyah Klaten
Silahkan login untuk memulai
person

lock

Remember
SIGN IN
* Booking pendaftaran bisa dilakukan H-1 sd H-31 sebelum periksa.
* Jika No RM atau NIK anda belum terdaftar, silahkan konfirmasi WA 0816-266-532