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1 forms found in the DOM

Name: form1 — POST contact.php

<form id="form1" name="form1" method="post" action="contact.php">
  <fieldset>
    <p>
      <input type="text" id="Name" name="Name" placeholder="姓名">
    </p>
    <p class="ra">
      <input type="radio" name="Url" value="0" checked="">先生 <input type="radio" name="Url" value="1">小姐
    </p>
    <p>
      <select name="Address" id="Address" style="color:#717070;">
        <option value="">居住區域</option>
        <option value="台北市">台北市</option>
        <option value="基隆市">基隆市</option>
        <option value="新北市">新北市</option>
        <option value="宜蘭縣">宜蘭縣</option>
        <option value="新竹市">新竹市</option>
        <option value="新竹縣">新竹縣</option>
        <option value="桃園縣">桃園縣</option>
        <option value="苗栗縣">苗栗縣</option>
        <option value="台中市">台中市</option>
        <option value="彰化縣">彰化縣</option>
        <option value="南投縣">南投縣</option>
        <option value="嘉義市">嘉義市</option>
        <option value="嘉義縣">嘉義縣</option>
        <option value="雲林縣">雲林縣</option>
        <option value="台南市">台南市</option>
        <option value="高雄市">高雄市</option>
        <option value="屏東縣">屏東縣</option>
        <option value="台東縣">台東縣</option>
        <option value="花蓮縣">花蓮縣</option>
        <option value="澎湖縣">澎湖縣</option>
        <option value="金門縣">金門縣</option>
        <option value="連江縣">連江縣</option>
      </select>
    </p>
    <p>
      <input type="text" id="Phone" name="Phone" class="word_12_black" placeholder="手機電話">
    </p>
    <p>
      <select id="Company" name="Company" style="color:#717070; ">
        <option value="聯絡時間" selected="selected">聯絡時間</option>
        <option value="09:00-10:00">09:00-10:00</option>
        <option value="10:00-11:00">10:00-11:00</option>
        <option value="11:00-12:00">11:00-12:00</option>
        <option value="12:00-13:00">12:00-13:00</option>
        <option value="13:00-14:00">13:00-14:00</option>
        <option value="14:00-15:00">14:00-15:00</option>
        <option value="15:00-16:00">15:00-16:00</option>
        <option value="16:00-17:00">16:00-17:00</option>
        <option value="17:00-18:00">17:00-18:00</option>
        <option value="18:00-19:00">18:00-19:00</option>
        <option value="19:00-20:00">19:00-20:00</option>
      </select>
    </p>
    <p>
      <select id="Title" name="Title" style="color:#717070; ">
        <option value="">諮詢項目</option>
        <option value="信用瑕疵">信用瑕疵</option>
        <option value="銀行貸款">銀行貸款</option>
        <option value="房屋、土地123胎">房屋、土地123胎</option>
        <option value="汽車貸款">汽車貸款</option>
      </select>
    </p>
  </fieldset>
  <fieldset class="btn">
    <p>
      <input name="Checknum" type="text" class="word_12_black" id="Checknum" onkeyup="this.value=this.value.toUpperCase();" placeholder="驗證碼">
      <img src="/vdimgck.php" id="rand-img" alt="看不清楚？ 點圖更換新圖片" align="absmiddle" style="cursor:pointer; border:none; " onclick="this.src=this.src+'?'">
    </p>
    <p class="send">
      <input type="button" id="btnOK" value="確認送出 >" class="btn-submit">
    </p>
  </fieldset>
</form>

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3.68%，等於每月還款額度應為新台幣 5,113 元，而總還款額則為新台幣 312,780。

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