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Form analysis 1 forms found in the DOM
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<h1>Mon adhésion 2022 </h1>
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<h3><label style="cursor:pointer;"><input type="radio" style="margin-right:10px;" data-id="83" id="item-radio-83" class="item-radio" name="selected-item" value="83">Adhésion ou renouvellement couple</label></h3>
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<h3><label style="cursor:pointer;"><input type="radio" style="margin-right:10px;" data-id="84" id="item-radio-84" class="item-radio" name="selected-item" value="84">Adhésion ou renouvellement tarif réduit</label></h3>
<i>-35 ans, étudiants, demandeurs d'emploi</i>
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<div class="row item">
<div class="col-120 col-sm-120 col-md-70 col-lg-60 col-xl-70">
<h3>Je fais un <b>don supplémentaire</b> aux Républicains.</h3>
<i></i>
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<hr>
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<p>Montant total : <strong class="totalAmount">0 €</strong> <br>Soit après réduction d’impôt : <strong><span class="amount-red-66">0</span> €</strong></p>
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<h1>Mes <strong>coordonnées</strong> <span class="notice pull-right">* Champs obligatoires</span></h1>
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<option value="TF">Terres australes françaises</option>
<option value="IO">Territoire britannique de l’océan Indien</option>
<option value="PS">Territoires palestiniens</option>
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<option value="93">Aérien</option>
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<div id="hasClientPaie-field" style="padding-top: 0px; padding-bottom: 0px; display: none;">
<h2>En cas d’adhésion couple, merci de nous indiquer ci-dessous les informations concernant votre conjoint(e) : </h2>
<div style="display:none;">
<div class="form-group form-check">
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<label class="form-check-label required" for="izi_App_ordermodel_clientPaie_orga">Cochez ici si vous représentez une organisation ou une société</label>
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<label for="izi_App_ordermodel_clientPaie_organism" class="required">Raison sociale de l'organisation *</label>
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<label for="izi_App_ordermodel_clientPaie_title" class="required">Civilité *</label><br>
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<label for="izi_App_ordermodel_clientPaie_nationality" class="required">Nationalité *</label>
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<label for="izi_App_ordermodel_clientPaie_csp" class="required">Catégorie socio-professionnelle</label>
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<option value="10">Agriculteur</option>
<option value="20">Artisans Commerçants Restaurateurs</option>
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<option value="31">plus de 10 salariés</option>
<option value="32">moins de 10 salariés</option>
<option value="33">Auto-entrepreneurs</option>
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<optgroup label="Métiers de l'économie et de la finance">
<option value="41">Secteur public</option>
<option value="42">Banque assurance</option>
<option value="43">Autre secteur privé</option>
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<optgroup label="Métiers de la santé">
<option value="51">Secteur public</option>
<option value="52">Professions libérales</option>
<option value="53">Professions paramédicales</option>
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<optgroup label="Métiers de la sécurité">
<option value="61">Police nationale gendarmerie pompiers sécurité civile</option>
<option value="62">Sécurité privée</option>
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<optgroup label="Métiers de la Défense">
<option value="71">Défense nationale</option>
<option value="72">Industrie de défense</option>
</optgroup>
<option value="80">Métiers de la Justice et du Droit</option>
<option value="83">Métiers de l'Education Nationale</option>
<option value="87">Métiers de l'Enseignement supérieur et de la Recherche</option>
<optgroup label="Métiers du transport">
<option value="91">Ferroviaire</option>
<option value="92">Routier</option>
<option value="93">Aérien</option>
<option value="94">Maritime</option>
</optgroup>
<optgroup label="Métiers de l'ecologie et de l'energie">
<option value="101">Secteur de l'énergie</option>
<option value="102">Environnement</option>
</optgroup>
<option value="110">Métiers de l'industrie</option>
<option value="120">Métiers de l'immobilier et de l'urbanisme</option>
<option value="130">Métiers du numérique</option>
<option value="140">Métiers du sport </option>
<option value="150">Métiers du tourisme</option>
<option value="160">Métiers de la culture</option>
<option value="170">Métiers de l'economie sociale et solidaire</option>
<option value="180">Secteur de l'aide humanitaire et du social</option>
<option value="200">Demandeur d'emploi</option>
</select>
<div class="displayed"></div>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
<hr>
<div class="checkbox newsletter form-group form-check">
<input type="checkbox" id="izi_App_ordermodel_client_hasNewsletter" name="izi_App_ordermodel[client][hasNewsletter]" required="required" class="form-check-input" value="1">
<label class="form-check-label required" for="izi_App_ordermodel_client_hasNewsletter">J’accepte de recevoir les communications à caractère politique des Républicains (consultations thématiques, débats, réunions publiques, animations
locales, élections internes, newsletter)</label>
</div>
<!--
<p>J’accepte de recevoir les communications à caractère politique des Républicains (consultations thématiques, débats, réunions publiques, animations locales, élections internes, newsletter, etc.) par :</p>
<div class="row">
<div class="col-40 col-sm-40 col-md-40 col-lg-40 col-xl-40">
<div class="checkbox newsletter form-group form-check">
<label class="form-check-label required" for="izi_App_ordermodel_client_hasNewsletter">e-mail</label>
</div>
</div>
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<div class="checkbox form-group form-check">
<input type="checkbox" id="izi_App_ordermodel_client_checkboxPhone" name="izi_App_ordermodel[client][checkboxPhone]" required="required" class="form-check-input" value="1" />
<label class="form-check-label required" for="izi_App_ordermodel_client_checkboxPhone">téléphone</label>
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<div class="col-40 col-sm-40 col-md-40 col-lg-40 col-xl-40">
<div class="checkbox form-group form-check">
<input type="checkbox" id="izi_App_ordermodel_client_checkboxSms" name="izi_App_ordermodel[client][checkboxSms]" required="required" class="form-check-input" value="1" />
<label class="form-check-label required" for="izi_App_ordermodel_client_checkboxSms">courrier</label>
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</div>
</div>
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<div class="checkbox form-group form-check ">
<input type="checkbox" id="izi_App_ordermodel_client_checkbox1" name="izi_App_ordermodel[client][checkbox1]" required="required" class="form-check-input" value="1">
<div class="form-check-label required" for="izi_App_ordermodel_checkbox1">Je certifie sur l’honneur que je suis une personne physique. Mon règlement ne provient pas du compte d’une personne morale mais de mon compte bancaire personnel ou
de celui de mon conjoint, concubin, ascendant ou descendant. Je suis de nationalité française ou résident en France, conformément à l’article 11-4 de la loi n°88-227 du 11 mars 1988. *</div>
<div class="displayed"></div>
</div>
<div class="checkbox form-group form-check ">
<input type="checkbox" id="izi_App_ordermodel_client_checkbox2" name="izi_App_ordermodel[client][checkbox2]" required="required" class="form-check-input" value="1">
<div class="form-check-label required" for="izi_App_ordermodel_checkbox2">J'ai lu et j'accepte les mentions d'information relatives au
<a href="https://www.republicains.fr/mentions-legales" style="text-decoration: underline" target="_blank">plafond légal</a> et au recueil des
<a href="https://www.republicains.fr/mentions-legales" style="text-decoration: underline" target="_blank">données personnelles</a>. *</div>
<div class="displayed"></div>
</div>
<div class="d-none">
<input type="checkbox" id="izi_App_ordermodel_checkGRPD" name="izi_App_ordermodel[checkGRPD]" required="required" class="form-check-input" checked="checked" value="1"><label class="form-check-label required"
for="izi_App_ordermodel_checkGRPD">Je certifie sur l’honneur que je suis une personne physique. Le règlement de mon don ne provient pas du compte d’une personne morale mais de mon compte bancaire personnel ou de celui de mon conjoint,
concubin, ascendant ou descendant. Je suis de nationalité française ou résident en France, conformément à l’article 11-4 de la loi n°88-227 du 11 mars 1988. *</label>
</div>
<!--<span class="notice">* Champs obligatoires</span>-->
</div>
<h1 class="title">Mon <strong>règlement</strong></h1>
<div class="block">
<button type="submit" id="izi_App_ordermodel_16" name="izi_App_ordermodel[16]" class="btn btn-primary selected submitButton trackingResCB1" data-type="PR" data-texts="J'adhère par carte bancaire"
data-textm="J'adhère par carte bancaire">J'adhère par carte bancaire</button>
<button type="submit" id="izi_App_ordermodel_17" name="izi_App_ordermodel[17]" class="btn btn-primary submitButton trackingResPA1" data-type="PR" data-texts="J'adhère par chèque" data-textm="J'adhère par SEPA">J'adhère par chèque</button>
</div>
</div>
<div class="col-120 col-sm-120 col-md-120 col-lg-40 col-xl-40">
<h1>Votre réduction d'impôts</h1>
<div class="block ">
<div class="fr-view">
<p>
<replacement></replacement>
</p>
<div class="ong"><span class="tab ir selected" data-id="ir" style="display: inline;">Impôt sur le revenu</span>
<div class="red isf" style="display: none;">Votre soutien de <span class="no-wrap"></span><span class="amount-give">0</span> €, ne vous coûte que <span class="no-wrap"><span class="amount-red-isf">0</span> €</span> après réduction
d'impôts de 75% dans la limite de <span class="no-wrap">50 000 €</span> par an.</div>
<div class="red ir selected" style="display: block;">Votre soutien de <span class="no-wrap"><span class="amount-give">0</span> €</span>, ne vous coûte que <span class="no-wrap"><span class="amount-red-66">0</span> €</span> après
réduction d'impôts de 66%, dans la limite de 20% de votre revenu imposable.</div>
<div class="red is" style="display: none;">Votre soutien de <span class="no-wrap"><span class="amount-give">0</span> €</span>, ne vous coûte que <span class="no-wrap"><span class="amount-red-is">0</span> €</span> après réduction
d'impôts de 60% dans la limite de 0,5% du chiffre d'affaires.</div>
</div>
<p></p>
<h1>Pourquoi adhérer aux Républicains ?</h1>
<p style="text-align: center;"><img src="https://membres.republicains.fr/uploads/img/9/5e257d6ed822c.png" style="width: 78px; height: auto;" class="fr-fic img-fluid fr-dii"></p>
<p style="text-align: center;">C'est<strong> s’engager dans l’action</strong>
<strong>pour faire partager des convictions et des valeurs</strong>.
</p>
<p><strong><span style="color: rgb(238, 49, 36);">Construire</span></strong> avec nous un projet d’alternance pour la France</p>
<p><strong><span style="color: rgb(238, 49, 36);">Participer</span></strong> aux débats d’idées et être régulièrement consulté</p>
<p><strong><span style="color: rgb(238, 49, 36);">Agir</span></strong> au sein d’une équipe engagée, sur le terrain ou les réseaux sociaux</p>
<p><strong><span style="color: rgb(238, 49, 36);">Décider</span></strong> qui nous représentera demain, responsables du Mouvement et candidats</p>
<h1>Bénéficiez d'une réduction d'impôts</h1>
<h2 style="text-align: center;"><img src="https://membres.republicains.fr/uploads/img/9/5dde9ab5c1251.jpg" class="fr-fic img-fluid fr-dii" style="width: 93px; height: auto;"></h2>
<p>Votre don vous donne droit à une <strong>réduction d'impôts</strong> sur le revenu de <strong>66%</strong> de son montant, dans la double limite de 20% du revenu imposable et de 15 000 € de dons par foyer fiscal et par an.</p>
<p><strong>Le reçu fiscal </strong>de votre adhésion / don 2022 vous sera adressé en avril 2023.</p>
<p><a href="https://www.republicains.fr/mentions-legales" rel="noopener noreferrer" target="_blank"><u>Plafond légal des dons</u></a></p>
<h1>VOTRE CARTE</h1>
<p style="text-align: center;"><br></p>
<p>En adhérant ou en renouvelant votre adhésion, vous recevrez votre <strong>carte personnelle 2022</strong> qui témoigne de votre engagement et vous permet de participer à la vie du mouvement.<img
src="https://membres.republicains.fr/uploads/img/14/620a34a78faab.png" style="width: 300px; height: auto;" class="fr-fic img-fluid fr-dii"></p>
<p><span style="font-size: 10px;">Votre adhésion est valable pour une année civile.</span></p>
<h1>ADHÉREZ EN TOUTE CONFIANCE</h1>
<p><br></p>
<p><img src="https://membres.republicains.fr/uploads/img/9/5dde9cf9d0525.jpg" class="fr-fic fr-dii fr-fil"><span style="font-size: 12px;">Nos comptes sont <strong>certifiés</strong>, validés par le Bureau Politique et
<strong>contrôlés</strong> par la Commission Nationale des Comptes de Campagne et des Financements Politiques (CNCCFP).</span></p>
<p><br><img src="https://membres.republicains.fr/uploads/img/1/5de130bbc394d.png" data-name="5de130bbc394d.png" class="fr-fic fr-dii fr-fil"><span style="font-size: 12px;">Vous êtes sur une <strong>plateforme de don 100%
sécurisée</strong> par un certificat SSL qui permet un cryptage de vos données bancaires.</span></p>
<h1>CONTACTEZ-NOUS</h1>
<p><br></p>
<p><img src="https://membres.republicains.fr/uploads/img/9/5de51a1b4723e.jpg" class="fr-fic fr-dii fr-fil"><strong><span style="font-size: 12px;">Service Relations Adhérents</span></strong><span
style="font-size: 12px;"><br><a href="mailto:don@republicains.fr"></a><u><a href="mailto:don@republicains.fr"></a></u>01 40 76 60 09 -</span>
<a href="mailto:adherents@republicains.fr"></a>
<a href="mailto:adherents@republicains.fr"></a><a href="mailto:adherents@republicains.fr"><span style="font-size: 12px;">adherents@republicains.fr</span></a><span style="font-size: 12px;"><br>Les Républicains - Service Adhérents - 238
rue de Vaugirard - 75015 Paris</span>
</p>
<p><br><img src="https://membres.republicains.fr/uploads/img/9/5def5b69c2185.png" class="fr-fic img-fluid fr-dii fr-fil" style="width: 55px; height: auto;"><span style="font-size: 12px;">Vous souhaitez <strong>adhérer
aux</strong><strong> Républicains par courrier ? </strong>Nous vous invitons<strong> à télécharger </strong>et <strong>à imprimer le bulletin papier.</strong><br>>>
<u><em><a href="https://republicains.fr/wp-content/uploads/2022/02/2022-02-15-lR-adhesion-bulletin.pdf" rel="noopener noreferrer" target="_blank">Téléchargez le formulaire d'adhésion</a></em></u></span></p>
</div>
<div class="clearfix"></div>
</div>
</div>
</div>
</div>
<!--************************************************************************************************************************************************ -->
<div class="modal-like" style="">
<div class="container">
<div class="col-120 col-sm-120 col-md-120 col-lg-80 col-xl-80 offset-lg-20">
<div class="col-120 col-sm-120 col-md-120 col-lg-120 col-xl-120">
<h1> Mandat de <strong>prélèvement SEPA</strong>
<a class="close" href="https://membres.republicains.fr/inscription"> <span aria-hidden="true">×</span></a>
</h1>
</div>
<div class="block">
<p>Veuillez saisir les coordonnées bancaires du compte à prélever. Vous devez être le titulaire de ce compte, ou disposer des autorisations nécessaires pour agir en son nom.</p>
<div class="col-120 col-sm-120 col-md-100 col-lg-100 col-xl-100 offset-md-10">
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<input type="text" id="izi_App_ordermodel_vadsBic" name="izi_App_ordermodel[vadsBic]" required="required" class="form-control">
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<input type="text" id="izi_App_ordermodel_vadsIban" name="izi_App_ordermodel[vadsIban]" required="required" class="form-control">
<p>Pour recevoir le code SMS nécessaire à la signature électronique du mandat SEPA, merci de saisir votre numéro de téléphone mobile </p>
<div class="displayed"></div>
</div>
<div class="form-group ">
<label for="izi_App_ordermodel_client_cell" class="required">Téléphone mobile au format international. Par exemple +33601234567</label>
<input type="text" id="izi_App_ordermodel_client_cell" name="izi_App_ordermodel[client][cell]" required="required" class="form-control">
<div class="displayed"></div>
</div>
<button type="submit" class="btn btn-primary selected submit trackingDonSEPA2" data-means="SE" id="trackingDonSEPA2">Recevoir le SMS <strong>de validation</strong></button>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="modal-like" style="">
<div class="container">
<div class="col-120 col-sm-120 col-md-120 col-lg-80 col-xl-80 offset-lg-20">
<h1>Mandat de <strong>prélèvement SEPA</strong></h1>
<div class="block">
<p> Numéro ICS : ICS-DEMO <br> Montant : € <br> Type de paiement : Paiement régulier <br> IBAN : <br> BIC : </p>
<div class="col-120 col-sm-120 col-md-100 col-lg-100 col-xl-100 offset-md-10">
<div class="form-group ">
<label for="izi_App_ordermodel_code" class="required">Code de validation *</label>
<input type="text" id="izi_App_ordermodel_code" name="izi_App_ordermodel[code]" required="required" class="form-control">
<div class="displayed"></div>
</div>
<p>En saisissant votre code de validation, vous apposez votre signature sur le mandat SEPA. Vous autorisez les Républicains à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte
conformément à ces instructions. </p>
<button type="submit" class="btn btn-primary selected submit trackingDonSEPA3" data-means="SE" id="trackingDonSEPA3">Confirmer <strong>mon prélèvement</strong></button>
</div>
</div>
<i>Vous recevrez une notification préalable et un exemplaire de votre mandat, au minimum 8 jours avant votre premier prélèvement. Vous bénéficiez d'un droit à remboursement par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte.
</i>
</div>
</div>
</div>
<div class="modal-like" style="">
<div class="container">
<div class="col-120 col-sm-120 col-md-120 col-lg-80 col-xl-80 offset-lg-20">
<div class="col-120 col-sm-120 col-md-120 col-lg-120 col-xl-120">
<h1 class="title"> Carte à prélever <a class="close" href="https://membres.republicains.fr/inscription"> <span aria-hidden="true">×</span></a>
</h1>
</div>
<input type="text" id="izi_App_ordermodel_vadsSubscription" name="izi_App_ordermodel[vadsSubscription]" required="required" style="display:none">
<div class="block">
<p>Merci de bien vouloir remplir le formulaire ci-dessous.</p>
<div class="row">
<div class="col-120 col-sm-120 col-md-120 col-lg-100 offset-lg-10 col-xl-100 offset-xl-10">
<div class="row stripe-element">
<div class="col-120 col-sm-120 col-md-120 col-lg-120 col-xl-120">
<div class="form-group">
<label class="required">Numéro de votre carte</label>
<div id="cardNumber" class="form-control stripe-form-control"></div>
<div id="cardNumber-errors" class="help-block" role="alert"></div>
</div>
</div>
<div class="col-120 col-sm-120 col-md-120 col-lg-120 col-xl-70 offset-xl-50">
<div class="row no-padding">
<div class="col-110 col-sm-110 col-md-30 col-lg-30 col-xl-44">
<div class="form-group">
<label class="required">Mois / Année</label>
<div id="cardExpiry" class="form-control stripe-form-control"></div>
<div id="cardExpiry-errors" class="help-block" role="alert"></div>
</div>
</div>
<div class="col-10 col-sm-10 col-md-10 col-lg-10 col-xl-26">
<div class="text-center h-100">
<i class="far fa-question-circle" style="margin-top: 40px;" data-toggle="tooltip" data-placement="top" title="Ce sont les 3 ou 4 derniers chiffres dans le champ de signature au dos de votre carte. "></i>
</div>
</div>
<div class="col-110 col-sm-110 col-md-40 col-lg-40 col-xl-50">
<div class="form-group">
<label class="required">Code de sécurité</label>
<div id="cardCvc" class="form-control stripe-form-control"></div>
<div id="cardCvc-errors" class="help-block" role="alert"></div>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="col-120 col-sm-120 col-md-80 col-lg-80 col-xl-80 offset-md-20">
<button type="submit" class="btn btn-primary submit paiement-cb trackingDonCB2" data-means="CB" data-wallet="" id="trackingDonCB2">Je donne <strong>par carte bancaire</strong></button>
</div>
<div class="col-120 col-sm-120 col-md-80 col-lg-80 col-xl-120">
<div class="row">
<div class="col">
<hr>
</div>
<div class="col-auto"><i class="fas fa-lock" style="margin-top:8px;"></i></div>
<div class="col">
<hr>
</div>
</div> Toutes les informations échangées pour le don comportant une carte de crédit sont encodées par SSL. Ces données ne peuvent être ni établies, ni interceptées, ni utilisées par des tiers. Elles ne sont pas non plus enregistrées
dans notre système de données.
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="modal-like" style="">
<div class="container">
<div class="col-120 col-sm-120 col-md-120 col-lg-80 col-xl-80 offset-lg-20">
<div class="col-120 col-sm-120 col-md-120 col-lg-120 col-xl-120">
<h1 class="title"> Carte à prélever <a class="close" href="https://membres.republicains.fr/inscription"> <span aria-hidden="true">×</span></a>
</h1>
</div>
<div class="block">
<p>Merci de bien vouloir remplir le formulaire ci-dessous.</p>
<div class="row">
<div class="col-120 col-sm-120 col-md-100 offset-md-10 col-lg-100 offset-lg-10 col-xl-100 offset-xl-10">
<div class="row">
<div class="col-120 col-sm-120 col-md-120 col-lg-120 col-xl-120">
<div class="form-group ">
<label for="izi_App_ordermodel_vadsCardNumberSilent" class="required">Numéro de votre carte</label>
<input type="text" id="izi_App_ordermodel_vadsCardNumberSilent" name="izi_App_ordermodel[vadsCardNumberSilent]" required="required" class="form-control" autocomplete="cc-number" placeholder="XXXX XXXX XXXX XXXX" minlenght="16"
maxlength="19">
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</div>
</div>
<div class="col-120 col-sm-120 offset-sm-15 col-md-120 offset-md-25 col-lg-120 col-xl-70 offset-xl-50">
<div class="row no-padding">
<div class="col-27 col-sm-22 col-md-22 col-lg-22 col-xl-22">
<div class="form-group ">
<label for="izi_App_ordermodel_vadsExpiryMonth" class="required">Mois</label>
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<div class="col-27 col-sm-22 col-md-22 col-lg-22 col-xl-22">
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<label for="izi_App_ordermodel_vadsExpiryYear" class="required">Année</label>
<input type="text" id="izi_App_ordermodel_vadsExpiryYear" name="izi_App_ordermodel[vadsExpiryYear]" required="required" class="form-control" autocomplete="cc-exp-year" placeholder="AA" minlenght="2" maxlength="2">
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</div>
<div class="col-10 col-sm-10 col-md-10 col-lg-10 col-xl-26">
<div class="text-center h-100">
<i class="far fa-question-circle" style="margin-top: 40px;" data-toggle="tooltip" data-placement="top" title="Ce sont les 3 ou 4 derniers chiffres dans le champ de signature au dos de votre carte. "></i>
</div>
</div>
<div class="col-56 col-sm-50 col-md-40 col-lg-40 col-xl-50">
<div class="form-group ">
<label for="izi_App_ordermodel_vadsCvv" class="required">Code de sécurité</label>
<input type="text" id="izi_App_ordermodel_vadsCvv" name="izi_App_ordermodel[vadsCvv]" required="required" class="form-control" autocomplete="cc-csc" placeholder="CVV" minlenght="3" maxlength="4">
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<div class="col-55 offset-10 col-sm-50 col-md-40 col-lg-40 col-xl-50 offset-xl-5 col-xl-50">
<div class="form-group ">
<div class="displayed"></div>
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</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="col-120 col-sm-120 col-md-80 col-lg-80 col-xl-80 offset-md-20">
<button type="submit" class="btn btn-primary submit paiement-cb trackingDonCB2" data-means="CB" data-wallet="" id="trackingDonCB2">Je donne <strong>par carte bancaire</strong></button>
</div>
<div class="col-120 col-sm-120 col-md-120 col-lg-120 col-xl-120">
<div class="row">
<div class="col">
<hr>
</div>
<div class="col-auto"><i class="fas fa-lock" style="margin-top:8px;"></i></div>
<div class="col">
<hr>
</div>
</div> Toutes les informations échangées pour le don comportant une carte de crédit sont encodées par SSL. Ces données ne peuvent être ni établies, ni interceptées, ni utilisées par des tiers. Elles ne sont pas non plus enregistrées
dans notre système de données.
</div>
</div>
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</div>
<div class="overlayPaiement" style="display:none;"></div>
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</form>Text Content
MON ADHÉSION 2022 ADHÉSION OU RENOUVELLEMENT SIMPLE 30.00 € -------------------------------------------------------------------------------- ADHÉSION OU RENOUVELLEMENT COUPLE 40.00 € -------------------------------------------------------------------------------- ADHÉSION OU RENOUVELLEMENT TARIF RÉDUIT -35 ans, étudiants, demandeurs d'emploi 15.00 € -------------------------------------------------------------------------------- JE FAIS UN DON SUPPLÉMENTAIRE AUX RÉPUBLICAINS. € -------------------------------------------------------------------------------- Montant total : 0 € Soit après réduction d’impôt : 0 € MES COORDONNÉES * CHAMPS OBLIGATOIRES Cochez ici si vous représentez une organisation ou une société Raison sociale de l'organisation * AdhésionRenouvellement Civilité * MadameMonsieur Nationalité * AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie saouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBiélorussieBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBrunéi DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertCeuta et MelillaChiliChineChypreColombieComoresCongo-BrazzavilleCongo-KinshasaCorée du NordCorée du SudCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoDanemarkDiego GarciaDjiboutiDominiqueÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeEspagneEstonieEswatiniÉtat de la Cité du VaticanÉtats fédérés de MicronésieÉtats-UnisÉthiopieFidjiFinlandeFranceGabonGambieGéorgieGéorgie du Sud et îles Sandwich du SudGhanaGibraltarGrèceGrenadeGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyanaGuyane françaiseHaïtiHondurasHongrieÎle ChristmasÎle de l’AscensionÎle de ManÎle NorfolkÎles ÅlandÎles CaïmansÎles CanariesÎles CocosÎles CookÎles FéroéÎles MalouinesÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles mineures éloignées des États-UnisÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques-et-CaïquesÎles Vierges britanniquesÎles Vierges des États-UnisIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLa RéunionLaosLesothoLettonieLibanLibériaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauriceMauritanieMayotteMexiqueMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMozambiqueMyanmar (Birmanie)NamibieNauruNépalNicaraguaNigerNigériaNiueNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalaosPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPays-Bas caribéensPérouPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalpseudo-accentspseudo-bidiQatarR.A.S. chinoise de Hong KongR.A.S. chinoise de MacaoRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaSahara occidentalSaint-BarthélemySaint-Christophe-et-NiévèsSaint-MarinSaint-MartinSaint-Martin (partie néerlandaise)Saint-Pierre-et-MiquelonSaint-Vincent-et-les-GrenadinesSainte-HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé-et-PrincipeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuèdeSuisseSurinameSvalbard et Jan MayenSyrieTadjikistanTaïwanTanzanieTchadTchéquieTerres australes françaisesTerritoire britannique de l’océan IndienTerritoires palestiniensThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTristan da CunhaTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis-et-FutunaYémenZambieZimbabwe Prénom * Nom * E-mail * Adresse * Complément d'adresse (lieu-dit, bâtiment, etc.) Code postal (sans espace) * Ville * Pays * AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie saouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBiélorussieBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBrunéi DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertCeuta et MelillaChiliChineChypreColombieComoresCongo-BrazzavilleCongo-KinshasaCorée du NordCorée du SudCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoDanemarkDiego GarciaDjiboutiDominiqueÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeEspagneEstonieEswatiniÉtat de la Cité du VaticanÉtats fédérés de MicronésieÉtats-UnisÉthiopieFidjiFinlandeFranceGabonGambieGéorgieGéorgie du Sud et îles Sandwich du SudGhanaGibraltarGrèceGrenadeGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyanaGuyane françaiseHaïtiHondurasHongrieÎle ChristmasÎle de l’AscensionÎle de ManÎle NorfolkÎles ÅlandÎles CaïmansÎles CanariesÎles CocosÎles CookÎles FéroéÎles MalouinesÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles mineures éloignées des États-UnisÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques-et-CaïquesÎles Vierges britanniquesÎles Vierges des États-UnisIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLa RéunionLaosLesothoLettonieLibanLibériaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauriceMauritanieMayotteMexiqueMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMozambiqueMyanmar (Birmanie)NamibieNauruNépalNicaraguaNigerNigériaNiueNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalaosPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPays-Bas caribéensPérouPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalpseudo-accentspseudo-bidiQatarR.A.S. chinoise de Hong KongR.A.S. chinoise de MacaoRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaSahara occidentalSaint-BarthélemySaint-Christophe-et-NiévèsSaint-MarinSaint-MartinSaint-Martin (partie néerlandaise)Saint-Pierre-et-MiquelonSaint-Vincent-et-les-GrenadinesSainte-HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé-et-PrincipeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuèdeSuisseSurinameSvalbard et Jan MayenSyrieTadjikistanTaïwanTanzanieTchadTchéquieTerres australes françaisesTerritoire britannique de l’océan IndienTerritoires palestiniensThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTristan da CunhaTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis-et-FutunaYémenZambieZimbabwe Téléphone - mobile de préférence Date de naissance * 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 010203040506070809101112 2007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920191919181917191619151914191319121911191019091908190719061905190419031902 Catégorie socio-professionnelle AgriculteurArtisans Commerçants Restaurateurs plus de 10 salariésmoins de 10 salariésAuto-entrepreneurs Secteur publicBanque assuranceAutre secteur privé Secteur publicProfessions libéralesProfessions paramédicales Police nationale gendarmerie pompiers sécurité civileSécurité privée Défense nationaleIndustrie de défenseMétiers de la Justice et du DroitMétiers de l'Education NationaleMétiers de l'Enseignement supérieur et de la Recherche FerroviaireRoutierAérienMaritime Secteur de l'énergieEnvironnementMétiers de l'industrieMétiers de l'immobilier et de l'urbanismeMétiers du numériqueMétiers du sport Métiers du tourismeMétiers de la cultureMétiers de l'economie sociale et solidaireSecteur de l'aide humanitaire et du socialDemandeur d'emploi Je souhaite obtenir mon attestation fiscale Je souhaite obtenir mon attestation fiscale Coordonnées de facturation si différentes EN CAS D’ADHÉSION COUPLE, MERCI DE NOUS INDIQUER CI-DESSOUS LES INFORMATIONS CONCERNANT VOTRE CONJOINT(E) : Cochez ici si vous représentez une organisation ou une société Raison sociale de l'organisation * AdhésionRenouvellement Civilité * MadameMonsieur Nationalité * AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie saouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBiélorussieBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBrunéi DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertCeuta et MelillaChiliChineChypreColombieComoresCongo-BrazzavilleCongo-KinshasaCorée du NordCorée du SudCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoDanemarkDiego GarciaDjiboutiDominiqueÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeEspagneEstonieEswatiniÉtat de la Cité du VaticanÉtats fédérés de MicronésieÉtats-UnisÉthiopieFidjiFinlandeFranceGabonGambieGéorgieGéorgie du Sud et îles Sandwich du SudGhanaGibraltarGrèceGrenadeGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyanaGuyane françaiseHaïtiHondurasHongrieÎle ChristmasÎle de l’AscensionÎle de ManÎle NorfolkÎles ÅlandÎles CaïmansÎles CanariesÎles CocosÎles CookÎles FéroéÎles MalouinesÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles mineures éloignées des États-UnisÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques-et-CaïquesÎles Vierges britanniquesÎles Vierges des États-UnisIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLa RéunionLaosLesothoLettonieLibanLibériaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauriceMauritanieMayotteMexiqueMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMozambiqueMyanmar (Birmanie)NamibieNauruNépalNicaraguaNigerNigériaNiueNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalaosPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPays-Bas caribéensPérouPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalpseudo-accentspseudo-bidiQatarR.A.S. chinoise de Hong KongR.A.S. chinoise de MacaoRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaSahara occidentalSaint-BarthélemySaint-Christophe-et-NiévèsSaint-MarinSaint-MartinSaint-Martin (partie néerlandaise)Saint-Pierre-et-MiquelonSaint-Vincent-et-les-GrenadinesSainte-HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé-et-PrincipeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuèdeSuisseSurinameSvalbard et Jan MayenSyrieTadjikistanTaïwanTanzanieTchadTchéquieTerres australes françaisesTerritoire britannique de l’océan IndienTerritoires palestiniensThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTristan da CunhaTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis-et-FutunaYémenZambieZimbabwe Prénom * Nom * E-mail * Adresse * Complément d'adresse (lieu-dit, bâtiment, etc.) Code postal (sans espace) * Ville * Pays * AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie saouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBiélorussieBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBrunéi DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertCeuta et MelillaChiliChineChypreColombieComoresCongo-BrazzavilleCongo-KinshasaCorée du NordCorée du SudCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoDanemarkDiego GarciaDjiboutiDominiqueÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeEspagneEstonieEswatiniÉtat de la Cité du VaticanÉtats fédérés de MicronésieÉtats-UnisÉthiopieFidjiFinlandeFranceGabonGambieGéorgieGéorgie du Sud et îles Sandwich du SudGhanaGibraltarGrèceGrenadeGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyanaGuyane françaiseHaïtiHondurasHongrieÎle ChristmasÎle de l’AscensionÎle de ManÎle NorfolkÎles ÅlandÎles CaïmansÎles CanariesÎles CocosÎles CookÎles FéroéÎles MalouinesÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles mineures éloignées des États-UnisÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques-et-CaïquesÎles Vierges britanniquesÎles Vierges des États-UnisIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLa RéunionLaosLesothoLettonieLibanLibériaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauriceMauritanieMayotteMexiqueMoldavieMonacoMongolieMonténégroMontserratMozambiqueMyanmar (Birmanie)NamibieNauruNépalNicaraguaNigerNigériaNiueNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalaosPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPays-Bas caribéensPérouPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalpseudo-accentspseudo-bidiQatarR.A.S. chinoise de Hong KongR.A.S. chinoise de MacaoRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaSahara occidentalSaint-BarthélemySaint-Christophe-et-NiévèsSaint-MarinSaint-MartinSaint-Martin (partie néerlandaise)Saint-Pierre-et-MiquelonSaint-Vincent-et-les-GrenadinesSainte-HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé-et-PrincipeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuèdeSuisseSurinameSvalbard et Jan MayenSyrieTadjikistanTaïwanTanzanieTchadTchéquieTerres australes françaisesTerritoire britannique de l’océan IndienTerritoires palestiniensThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTristan da CunhaTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis-et-FutunaYémenZambieZimbabwe Téléphone - mobile de préférence cell * Date de naissance * 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 010203040506070809101112 2007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920191919181917191619151914191319121911191019091908190719061905190419031902 Catégorie socio-professionnelle AgriculteurArtisans Commerçants Restaurateurs plus de 10 salariésmoins de 10 salariésAuto-entrepreneurs Secteur publicBanque assuranceAutre secteur privé Secteur publicProfessions libéralesProfessions paramédicales Police nationale gendarmerie pompiers sécurité civileSécurité privée Défense nationaleIndustrie de défenseMétiers de la Justice et du DroitMétiers de l'Education NationaleMétiers de l'Enseignement supérieur et de la Recherche FerroviaireRoutierAérienMaritime Secteur de l'énergieEnvironnementMétiers de l'industrieMétiers de l'immobilier et de l'urbanismeMétiers du numériqueMétiers du sport Métiers du tourismeMétiers de la cultureMétiers de l'economie sociale et solidaireSecteur de l'aide humanitaire et du socialDemandeur d'emploi -------------------------------------------------------------------------------- J’accepte de recevoir les communications à caractère politique des Républicains (consultations thématiques, débats, réunions publiques, animations locales, élections internes, newsletter) Je certifie sur l’honneur que je suis une personne physique. Mon règlement ne provient pas du compte d’une personne morale mais de mon compte bancaire personnel ou de celui de mon conjoint, concubin, ascendant ou descendant. Je suis de nationalité française ou résident en France, conformément à l’article 11-4 de la loi n°88-227 du 11 mars 1988. * J'ai lu et j'accepte les mentions d'information relatives au plafond légal et au recueil des données personnelles. * Je certifie sur l’honneur que je suis une personne physique. Le règlement de mon don ne provient pas du compte d’une personne morale mais de mon compte bancaire personnel ou de celui de mon conjoint, concubin, ascendant ou descendant. Je suis de nationalité française ou résident en France, conformément à l’article 11-4 de la loi n°88-227 du 11 mars 1988. * MON RÈGLEMENT J'adhère par carte bancaire J'adhère par chèque VOTRE RÉDUCTION D'IMPÔTS Impôt sur le revenu Votre soutien de 0 €, ne vous coûte que 0 € après réduction d'impôts de 75% dans la limite de 50 000 € par an. Votre soutien de 0 €, ne vous coûte que 0 € après réduction d'impôts de 66%, dans la limite de 20% de votre revenu imposable. Votre soutien de 0 €, ne vous coûte que 0 € après réduction d'impôts de 60% dans la limite de 0,5% du chiffre d'affaires. POURQUOI ADHÉRER AUX RÉPUBLICAINS ? C'est s’engager dans l’action pour faire partager des convictions et des valeurs. Construire avec nous un projet d’alternance pour la France Participer aux débats d’idées et être régulièrement consulté Agir au sein d’une équipe engagée, sur le terrain ou les réseaux sociaux Décider qui nous représentera demain, responsables du Mouvement et candidats BÉNÉFICIEZ D'UNE RÉDUCTION D'IMPÔTS Votre don vous donne droit à une réduction d'impôts sur le revenu de 66% de son montant, dans la double limite de 20% du revenu imposable et de 15 000 € de dons par foyer fiscal et par an. Le reçu fiscal de votre adhésion / don 2022 vous sera adressé en avril 2023. Plafond légal des dons VOTRE CARTE En adhérant ou en renouvelant votre adhésion, vous recevrez votre carte personnelle 2022 qui témoigne de votre engagement et vous permet de participer à la vie du mouvement. Votre adhésion est valable pour une année civile. ADHÉREZ EN TOUTE CONFIANCE Nos comptes sont certifiés, validés par le Bureau Politique et contrôlés par la Commission Nationale des Comptes de Campagne et des Financements Politiques (CNCCFP). Vous êtes sur une plateforme de don 100% sécurisée par un certificat SSL qui permet un cryptage de vos données bancaires. CONTACTEZ-NOUS Service Relations Adhérents 01 40 76 60 09 - adherents@republicains.fr Les Républicains - Service Adhérents - 238 rue de Vaugirard - 75015 Paris Vous souhaitez adhérer aux Républicains par courrier ? Nous vous invitons à télécharger et à imprimer le bulletin papier. >> Téléchargez le formulaire d'adhésion MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA × Veuillez saisir les coordonnées bancaires du compte à prélever. 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