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Form analysis
1 forms found in the DOM

POST mail_db.php

<form method="post" action="mail_db.php" id="Form">
  <table class="table">
    <tbody>
      <tr>
        <th>
          <p>申し込み</p>
        </th>
        <td>
          <p>
            <input type="hidden" name="申し込み" value="新聞週間 公開シンポジウム「パンデミックが変える社会と報道」聴講申込み"> 特定非営利活動法人 日本医学ジャーナリスト協会 西日本支部<br> 新聞週間 公開シンポジウム「パンデミックが変える社会と報道」聴講申込み
          </p>
        </td>
      </tr>
      <!-- ========================================================== -->
      <tr>
        <th>参加方法</th>
        <td>
          <label><input type="radio" name="参加方法" value="会場参加" style="width: unset;"> 会場参加</label>　 <label><input type="radio" name="参加方法" value="オンライン参加" checked="" style="width: unset;"> オンライン参加</label>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <th>
          <p>会員の種類<span class="points smf"> ※必須</span></p>
        </th>
        <td>
          <p>
            <select name="会員の種類">
              <option value="">選択してください</option>
              <option value="一般" selected="">一般</option>
              <option value="協会 正会員">協会 正会員</option>
              <option value="西日本支部 正会員">西日本支部 正会員</option>
              <option value="協会 賛助会員">協会 賛助会員</option>
              <option value="西日本支部 賛助会員">西日本支部 賛助会員</option>
              <option value="特別会員">特別会員</option>
              <option value="学生会員">学生会員</option>
            </select>　※入会してない方は「一般」
          </p>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <th>
          <p>氏名<span class="points smf"> ※必須</span></p>
        </th>
        <td>
          <p><input size="30" type="text" name="氏名"></p>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <th>
          <p>Mail（半角）<span class="points smf"> ※必須</span></p>
        </th>
        <td>
          <p>
            <input size="40" type="text" name="Email">
          </p>
        </td>
      </tr>
      <!-- ========================================================== -->
      <tr>
        <th>
          <p>勤務先<span class="points smf"> ※必須</span></p>
        </th>
        <td>
          <p><input size="40" type="text" name="勤務先"></p>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <th>
          <p>役職</p>
        </th>
        <td>
          <p><input size="20" type="text" name="役職"></p>
        </td>
      </tr>
      <!-- ========================================================== -->
      <tr>
        <th>
          <p>申込者<span class="br">連絡</span>先</p>
        </th>
        <td>
          <p>
            <select name="連絡先">
              <option value="">選択してください</option>
              <option value="自宅">自宅</option>
              <option value="勤務先">勤務先</option>
              <option value="その他">その他</option>
            </select>
          </p>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <th>
          <p>郵便番号</p>
        </th>
        <td>
          <p>
            <span>〒</span>
            <input id="zip" name="郵便番号" size="10" maxlength="10">
          </p>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <th>
          <p>住所</p>
        </th>
        <td>
          <p>
            <span>都道府県</span>
            <select id="address1" name="都道府県">
              <option value="" selected="selected">選択してください </option>
              <option value="北海道">北海道</option>
              <option value="青森県">青森県</option>
              <option value="岩手県">岩手県</option>
              <option value="宮城県">宮城県</option>
              <option value="秋田県">秋田県</option>
              <option value="山形県">山形県</option>
              <option value="福島県">福島県</option>
              <option value="茨城県">茨城県</option>
              <option value="栃木県">栃木県</option>
              <option value="群馬県">群馬県</option>
              <option value="埼玉県">埼玉県</option>
              <option value="千葉県">千葉県</option>
              <option value="東京都">東京都</option>
              <option value="神奈川県">神奈川県</option>
              <option value="新潟県">新潟県</option>
              <option value="富山県">富山県</option>
              <option value="石川県">石川県</option>
              <option value="福井県">福井県</option>
              <option value="山梨県">山梨県</option>
              <option value="長野県">長野県</option>
              <option value="岐阜県">岐阜県</option>
              <option value="静岡県">静岡県</option>
              <option value="愛知県">愛知県</option>
              <option value="三重県">三重県</option>
              <option value="滋賀県">滋賀県</option>
              <option value="京都府">京都府</option>
              <option value="大阪府">大阪府</option>
              <option value="兵庫県">兵庫県</option>
              <option value="奈良県">奈良県</option>
              <option value="和歌山県">和歌山県</option>
              <option value="鳥取県">鳥取県</option>
              <option value="島根県">島根県</option>
              <option value="岡山県">岡山県</option>
              <option value="広島県">広島県</option>
              <option value="山口県">山口県</option>
              <option value="徳島県">徳島県</option>
              <option value="香川県">香川県</option>
              <option value="愛媛県">愛媛県</option>
              <option value="高知県">高知県</option>
              <option value="福岡県">福岡県</option>
              <option value="佐賀県">佐賀県</option>
              <option value="長崎県">長崎県</option>
              <option value="熊本県">熊本県</option>
              <option value="大分県">大分県</option>
              <option value="宮崎県">宮崎県</option>
              <option value="鹿児島県">鹿児島県</option>
              <option value="沖縄県">沖縄県 </option>
            </select><br>
            <br>
            <span>市区町村</span>
            <input id="address2" name="市区町村" size="30"><br>
            <br>
            <span>町域・番地</span>
            <input id="address3" name="町域・番地" size="30">
          </p>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <th>
          <p>携帯電話番号<span class="points smf"> ※必須</span></p>
        </th>
        <td>
          <p><input size="25" type="text" name="携帯番号"></p>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <th>
          <p>講師への質問など<span class="br"> （</span>全角1000字以下）</p>
        </th>
        <td>
          <p><textarea name="講師への質問など" cols="40" rows="6"></textarea></p>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <td></td>
        <td>
          <div class="points smf"> ※必ずチェックを入れて下さい</div>
          <!--  ＝＝＝＝＝＝＝＝　reCAPTCHA（2/3） ＝＝＝＝＝＝＝＝ -->
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            </div><iframe style="display: none;"></iframe>
          </div>
          <!--  ＝＝＝＝＝＝＝＝　reCAPTCHA（2/3） end ＝＝＝＝＝＝＝＝ -->
          <br>
          <div class="submit_query submit btn secondary">確認して送信</div>
          <div class="submit2_query reset btn secondary">リセット</div>
        </td>
      </tr>
    </tbody>
  </table>
</form>

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新聞週間 公開シンポジウム「パンデミックが変える社会と報道」聴講申込み
2021/10/16 13:00

※必須項目は必ずご記入ください

申し込み

特定非営利活動法人 日本医学ジャーナリスト協会 西日本支部
新聞週間 公開シンポジウム「パンデミックが変える社会と報道」聴講申込み

参加方法 会場参加　 オンライン参加

会員の種類 ※必須

選択してください 一般 協会 正会員 西日本支部 正会員 協会 賛助会員 西日本支部 賛助会員 特別会員 学生会員 　※入会してない方は「一般」

氏名 ※必須



Mail（半角） ※必須



勤務先 ※必須



役職



申込者連絡先

選択してください 自宅 勤務先 その他

郵便番号

〒

住所

都道府県 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県
石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県
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