aidants.fondation-grandouest.mutualia.fr
Open in
urlscan Pro
57.128.112.37
Public Scan
URL:
https://aidants.fondation-grandouest.mutualia.fr/
Submission: On September 04 via automatic, source certstream-suspicious — Scanned from FR
Submission: On September 04 via automatic, source certstream-suspicious — Scanned from FR
Form analysis
1 forms found in the DOM<form wire:id="4z8tdqXYWXjgLoYVYMV8" class="form" wire:submit.prevent="submit('call-me-66d8577cda8d0')" x-data="form('call-me-66d8577cda8d0')">
<div id="call-me-66d8577cda8d0-recaptcha" data-size="invisible"></div>
<div class="form-progress mb-4">
<div class="progress" style="height: 5px;">
<div class="progress-bar" role="progressbar" style="width: 0%" aria-valuenow="0" aria-valuemin="0" aria-valuemax="100"></div>
</div>
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<div class="
mb-2 mt-3
col-md-12">
<label class="form-control-label text-dark mb-2"> Objet de la demande </label>
<div class="form-item ">
<div class="form-group">
<div class="btn-group-toggle" data-toggle="buttons">
<label class="btn w-100 btn-form ml-0 mb-3 text-left">
<input type="radio" name="answers.subject" wire:model="answers.subject" value="a" autocomplete="off"> Je souhaite réaliser un bilan aidant gratuit avec un Care Manager </label>
<label class="btn w-100 btn-form ml-0 mb-3 text-left">
<input type="radio" name="answers.subject" wire:model="answers.subject" value="b" autocomplete="off"> Je souhaite réaliser une évaluation gratuite avec un Care Manager </label>
<label class="btn w-100 btn-form ml-0 mb-3 text-left">
<input type="radio" name="answers.subject" wire:model="answers.subject" value="c" autocomplete="off"> Autre demande </label>
</div>
</div> <!-- /.form-group -->
</div> <!-- /.form-item -->
</div> <!-- /.col -->
<div class="
mb-2 mt-3
col-md-12">
<div class="form-item ">
<div class="mt-2 mb-2">
<h5> Mes coordonnées</h5>
</div>
</div> <!-- /.form-item -->
</div> <!-- /.col -->
<div class="
mb-2 mt-3
col-md-6">
<label class="form-control-label text-dark mb-2"> Prénom </label>
<div class="form-item ">
<div>
<input type="text" name="answers.firstname" class="form-control
" value="" wire:model.debounce.250ms="answers.firstname">
</div>
</div> <!-- /.form-item -->
</div> <!-- /.col -->
<div class="
mb-2 mt-3
col-md-6">
<label class="form-control-label text-dark mb-2"> Nom </label>
<div class="form-item ">
<div>
<input type="text" name="answers.lastname" class="form-control
" value="" wire:model.debounce.250ms="answers.lastname">
</div>
</div> <!-- /.form-item -->
</div> <!-- /.col -->
<div class="
mb-2 mt-3
col-md-6">
<label class="form-control-label text-dark mb-2"> Email </label>
<div class="form-item ">
<div>
<input type="text" name="answers.email" class="form-control
" value="" wire:model.debounce.250ms="answers.email">
</div>
</div> <!-- /.form-item -->
</div> <!-- /.col -->
<div class="
mb-2 mt-3
col-md-6">
<label class="form-control-label text-dark mb-2"> Téléphone </label>
<div class="form-item ">
<div>
<input type="text" name="answers.phone" class="form-control
" value="" wire:model.debounce.250ms="answers.phone">
</div>
</div> <!-- /.form-item -->
</div> <!-- /.col -->
<div class="
mb-2 mt-3
col-md-12">
<div class="form-item ">
<div class="custom-control custom-checkbox d-flex
align-items-center text-muted">
<input class="custom-control-input" type="checkbox" name="answers.rgpd" wire:model="answers.rgpd" value="1" id="answers.rgpd-66d8577ce8420">
<label class="normal custom-control-label" for="answers.rgpd-66d8577ce8420"> Je reconnais avoir pris connaissance de la <a href="/charte-de-protection-des-donnees" target="_blank">charte de Protection des données personnelles</a> et je
les accepte. Ainsi, j'autorise la transmission de mes données afin d’être rappelé par un Care Manager Unaide, partenaire de confiance de la Fondation Mutualia. </label>
</div>
</div> <!-- /.form-item -->
</div> <!-- /.col -->
</div> <!-- /.row -->
<div class="my-5">
<div class="text-right">
<button class="btn btn-primary ml-auto" wire:loading.attr="disabled" wire:target="submit" x-ref="button" type="submit">
<div style="display:none;" class="spinner-border
spinner-border-sm me-1 " role="status" wire:target="submit" wire:loading.delay="wire:loading.delay">
<span class="sr-only">Loading...</span>
</div> Envoyer
</button>
</div>
</div>
</div>
</form>
Text Content
* Retour sur le site de la Fondation POUR BÉNÉFICIER DE CONSEILS PERSONNALISÉS, QUE SOUHAITEZ-VOUS RÉALISER ? BILAN AIDANT 360° Je réalise un bilan personnalisé sur mon rôle d'aidant C'est parti JE PRENDS SOIN D'UN PROCHE J'ai besoin de services pour les besoins d'un proche C'est parti JE PRENDS SOIN DE MOI J'ai besoin de services pour mes propres besoins C'est parti RAPPELEZ-MOI Je souhaite qu’on me rappelle pour être accompagné-e C'est parti Rappelez-moi × Objet de la demande Je souhaite réaliser un bilan aidant gratuit avec un Care Manager Je souhaite réaliser une évaluation gratuite avec un Care Manager Autre demande MES COORDONNÉES Prénom Nom Email Téléphone Je reconnais avoir pris connaissance de la charte de Protection des données personnelles et je les accepte. Ainsi, j'autorise la transmission de mes données afin d’être rappelé par un Care Manager Unaide, partenaire de confiance de la Fondation Mutualia. Loading... Envoyer Ce site nécessite l'autorisation de cookies pour fonctionner correctement. En savoir plus Accepter