Form analysis
1 forms found in the DOM
POST /api/customers
<form id="customer" action="/api/customers" method="POST" enctype="application/x-www-form-urlencoded">
<input hidden="" type="text" id="redirecturl" name="redirecturl" value="https://vaccination.by/form/message_ru.html">
<input type="text" hidden="" id="lang" name="lang" value="ru">
<div class="form-group">
<label for="cityarea">Город<span class="red">*</span></label>
<select class="form-control" id="cityarea" name="cityarea" required="">
<option value="1" selected="selected">Минск</option>
<option value="2">Витебск</option>
<option value="3">Брест</option>
<option value="5">Могилев</option>
<option value="6">Гомель</option>
<option value="4">Гродно</option>
<option value="7">Борисов</option>
<option value="9">Барановичи</option>
<option value="10">г. Береза</option>
<option value="11">г. Ганцевичи</option>
<option value="13">г.Жабинка</option>
<option value="14">г.Иваново</option>
<option value="15">г. Ивацевичи</option>
<option value="16">г. Каменец</option>
<option value="17">г. Кобрин</option>
<option value="18">г. Лунинец</option>
<option value="19">г. Ляховичи</option>
<option value="20">г. Малорита </option>
<option value="21">г. Пинск</option>
<option value="22">г.Пружаны</option>
<option value="23">г. Столин</option>
<option value="24">г. Глубокое</option>
<option value="25">г. Лепель</option>
<option value="26">г. Орша </option>
<option value="27">г.Верхнедвинск</option>
<option value="28">г. Новополоцк</option>
<option value="29">г. Браслав</option>
<option value="30">г. Полоцк</option>
<option value="31">г. Берестовица</option>
<option value="32">г. Волковыск</option>
<option value="33">г. Вороново</option>
<option value="34">г. Дятлово</option>
<option value="35">г. Лида</option>
<option value="36">г. Островец</option>
<option value="37">г. Новогрудок</option>
<option value="38">г. Щучин</option>
<option value="39">г. Свислочь</option>
<option value="40">г.Жлобин</option>
<option value="41">г. Мозырь</option>
<option value="42">г. Ельск</option>
<option value="43">г. Брагин</option>
<option value="44">г.Речица</option>
<option value="45">г.Рогачев</option>
<option value="46">г. Светлогорск</option>
<option value="47">г. Добруш</option>
<option value="48">г. Наровля</option>
<option value="60">г. Молодечно</option>
<option value="65">г.Солигорск</option>
<option value="71">аг. Лесной</option>
<option value="72">г. Бобруйск</option>
<option value="73">г. Горки</option>
</select>
</div>
<div class="form-group">
<label for="organization">Организация здравоохранения<span class="red">*</span></label>
<select class="form-control" id="organization" name="organization" required="">
<option value="5" selected="selected">ГУ «Республиканский центр медицинской реабилитации и бальнеолечения»</option>
<option value="2">Консультативная поликлиника УЗ «2-я городская клиническая больница»</option>
<option value="78">УЗ «1-я центральная районная поликлиника Центрального района г.Минска»</option>
<option value="77">УЗ «33-я городская студенческая поликлиника» (для вакцинации иностранных студентов)</option>
<option value="79">УЗ «6-я городская клиническая больница»</option>
<option value="84">УЗ «10-я городская клиническая больница»</option>
</select>
</div>
<div class="form-group">
<label for="applyon">Ориентировочная дата вакцинации (только рабочие дни)<span class="red">*</span></label>
<input type="date" class="form-control" id="applyon" min="applyon" name="applyon" placeholder="Дата" required="">
<script>
document.getElementById('applyon').value = new Date().toISOString().substring(0, 10);
</script>
</div>
<div class="form-group">
<legend for="stages">Этап вакцинации<span class="red">*</span></legend>
<div id="stages" class="form-check">
<div>
<label><input type="radio" class="form-check-input" name="stage" id="stage" value="1" checked="">
<span class="space">Первый</span></label>
</div>
<div>
<label><input type="radio" class="form-check-input" name="stage" id="stage" value="2">
<span class="space">Второй</span></label>
</div>
</div>
</div>
<div class="form-group">
<label for="vaccine">Выбор вакцины<span class="red">*</span></label>
<select class="form-control" id="vaccine" name="vaccine" required="">
<option value="1" selected="selected">Гам-КОВИД-Вак (Спутник V)</option>
<option value="2">COVID-19 Vaccine (Vero Cell) Inactivated</option>
</select>
</div>
<div class="line"></div><br>
<h4 class="blue">Паспортные данные латиницей:</h4>
<div class="form-group">
<label for="firstname">Имя<span class="red">*</span></label>
<input type="text" class="form-control" id="firstname" name="firstname" placeholder="Имя" title="Разрешено использовать только пробелы и латинские буквы" required="" pattern="^[a-zA-Z\s]+$">
</div>
<div class="form-group">
<label for="lastname">Фамилия<span class="red">*</span></label>
<input type="text" class="form-control" id="lastname" name="lastname" placeholder="Фамилия" title="Разрешено использовать только пробелы и латинские буквы" required="" pattern="^[a-zA-Z\s]+$">
</div>
<br>
<div class="line"></div>
<br>
<div class="form-group">
<label for="passport">Номер паспорта или иного документа для выезда за границу<span class="red">*</span></label>
<input type="text" class="form-control" id="passport" name="passport" placeholder="Номер документа" required="">
</div>
<div class="form-group">
<label for="birthdate">Дата рождения<span class="red">*</span></label>
<input type="date" class="form-control" id="birthdate" name="birthdate" placeholder="Дата" required="">
</div>
<fieldset class="form-group">
<legend>Пол<span class="red">*</span></legend>
<div class="form-check">
<label class="form-check-label">
<input type="radio" class="form-check-input" name="sex" id="sex" value="male" checked="">
<span class="space">Мужской</span>
</label>
</div>
<div class="form-check">
<label class="form-check-label">
<input type="radio" class="form-check-input" name="sex" id="sex" value="female">
<span class="space">Женский</span>
</label>
</div>
<br>
<div class="form-group">
<label for="citizenship">Гражданство<span class="red">*</span></label>
<select class="form-control" id="citizenship" name="citizenship" placeholder="Гражданство" required="">
<option value="FIN" selected="selected">Финляндская Республика</option>
<option value="FRA">Французская Республика</option>
<option value="HRV">Республика Хорватия</option>
<option value="CZE">Чешская Республика</option>
<option value="CHL">Республика Чили</option>
<option value="CHE">Швейцарская Конфедерация</option>
<option value="SWE">Королевство Швеция</option>
<option value="SLV">Республика Эль-Сальвадор</option>
<option value="EST">Эстонская Республика <***></option>
<option value="JPN">Япония</option>
<option value="ARG">Аргентинская Республика</option>
<option value="ARM">Республика Армения </option>
<option value="BRA">Федеративная Республика Бразилия</option>
<option value="VEN">Боливарийская Республика Венесуэла </option>
<option value="GEO">Грузия</option>
<option value="ISR">Государство Израиль </option>
<option value="KAZ">Республика Казахстан</option>
<option value="QAT">Государство Катар</option>
<option value="CHN">Китайская Народная Республика</option>
<option value="AUS">Австралия</option>
<option value="AUT">Австрийская Республика</option>
<option value="ALB">Республика Албания</option>
<option value="AND">Княжество Андорра</option>
<option value="ATG">Антигуа и Барбуда</option>
<option value="BRB">Барбадос</option>
<option value="BHR">Королевство Бахрейн</option>
<option value="BEL">Королевство Бельгия</option>
<option value="BGR">Республика Болгария</option>
<option value="BIH">Босния и Герцеговина</option>
<option value="VUT">Республика Вануату</option>
<option value="VAT">Государство-город Ватикан</option>
<option value="HUN">Венгрия</option>
<option value="VNM">Социалистическая Республика Вьетнам <*></option>
<option value="HTI">Республика Гаити <*></option>
<option value="GMB">Исламская Республика Гамбия <*></option>
<option value="DEU">Федеративная Республика Германия</option>
<option value="GRC">Греческая Республика</option>
<option value="DNK">Королевство Дания</option>
<option value="DMA">Содружество Доминики</option>
<option value="IND">Республика Индия <*></option>
<option value="IDN">Республика Индонезия</option>
<option value="IRL">Ирландия</option>
<option value="ISL">Республика Исландия</option>
<option value="ESP">Королевство Испания</option>
<option value="ITA">Итальянская Республика</option>
<option value="CAN">Канада</option>
<option value="CYP">Республика Кипр</option>
<option value="KOR">Республика Корея</option>
<option value="KWT">Государство Кувейт</option>
<option value="LVA">Латвийская Республика <**></option>
<option value="LBN">Ливанская Республика <*></option>
<option value="LTU">Литовская Республика</option>
<option value="LIE">Княжество Лихтенштейн</option>
<option value="LUX">Великое Герцогство Люксембург</option>
<option value="MKD">Республика Македония</option>
<option value="MYS">Малайзия</option>
<option value="MLT">Республика Мальта</option>
<option value="MEX">Мексиканские Соединенные Штаты</option>
<option value="FSM">Федеративные Штаты Микронезии</option>
<option value="MCO">Княжество Монако</option>
<option value="NAM">Республика Намибия <*></option>
<option value="NLD">Королевство Нидерландов</option>
<option value="NIC">Республика Никарагуа</option>
<option value="NZL">Новая Зеландия</option>
<option value="NOR">Королевство Норвегия</option>
<option value="OMN">Султанат Оман</option>
<option value="PAN">Республика Панама</option>
<option value="PER">Республика Перу</option>
<option value="POL">Республика Польша</option>
<option value="PRT">Португальская Республика</option>
<option value="ROU">Румыния</option>
<option value="WSM">Независимое Государство Самоа <*></option>
<option value="SMR">Республика Сан-Марино</option>
<option value="SAU">Королевство Саудовская Аравия</option>
<option value="XXX">лица, имеющие статус негражданина Латвийской Республики</option>
<option value="SYC">Республика Сейшелы</option>
<option value="VCT">Сент-Винсент и Гренадины</option>
<option value="SGP">Республика Сингапур</option>
<option value="SVK">Словацкая Республика</option>
<option value="SVN">Республика Словения</option>
<option value="USA">Соединенные Штаты Америки</option>
<option value="URY">Восточная Республика Уругвай</option>
<option value="ME">Республика Черногория</option>
<option value="EC">Республика Эквадор</option>
<option value="HKG">Специальный административный регион Китая Гонконг </option>
<option value="AZE">Азербайджанская Республика</option>
<option value="GBR">Соединенное Королевство Великобритании и Северной Ирландии</option>
<option value="MAC">Специальный административный регион Китая Макао</option>
<option value="CUB">Республика Куба</option>
<option value="KGZ">Киргизская Республика</option>
<option value="MDG">Республика Молдова</option>
<option value="MNG">Монголия</option>
<option value="ARE">Объединенные Арабские Эмираты</option>
<option value="RUS">Российская Федерация</option>
<option value="SRB">Республика Сербия</option>
<option value="TJK">Республика Таджикистан </option>
<option value="TUR">Турецкая Республика</option>
<option value="UZB">Республика Узбекистан</option>
<option value="UKR">Украина</option>
<option value="XXA">лица без гражданства, постоянно проживающие в Эстонской Республике</option>
</select>
</div>
<div class="form-group">
<label for="phone">Номер телефона<span class="red">*</span></label>
<input type="text" class="form-control" id="phone" name="phone" placeholder="Номер телефона с кодом страны" required="">
</div>
<div class="form-group">
<label for="email">Email (Ожидайте подтверждение записи)<span class="red">*</span>:</label>
<input type="text" class="form-control" id="email" name="email" placeholder="Адрес электронной почты" title="Некорректный Email" pattern="\S+@[a-z]+.[a-z]+" required="">
<div class="form-check">
<label class="form-check-label">
<input type="checkbox" class="form-check-input" id="enotify" name="enotify" style="margin-top:10px;">
<span class="space">Подтвердить запись<span class="red">*</span></span>
</label>
</div>
</div>
<div class="line"></div>
<h4 class="blue"><b>Примечание. Заявка может быть принята только при условии согласия со всеми пунктами:</b></h4>
<div class="form-check">
<label class="form-check-label">
<input type="checkbox" class="form-check-input" id="b_personal" name="b_personal" required="">
<span class="red2">*</span>Я подтверждаю свое согласие на обработку и передачу моих персональных данных </label>
</div>
<div class="form-check">
<label class="form-check-label">
<input type="checkbox" class="form-check-input" id="b_validity" name="b_validity" required="">
<span class="red2">*</span>Я подтверждаю достоверность предоставленных мною данных для внесения в сертификат о вакцинации против коронавирусной инфекции COVID-19 и лично несу ответственность за их корректность </label>
</div>
<div class="form-check">
<label class="form-check-label">
<input type="checkbox" class="form-check-input" id="b_vapre" name="b_vapre" required="">
<span class="red2">*</span>Вакцинация (вакцинация 1 и вакцинация 2) может быть проведена при отсутствии противопоказаний, при отсутствии острого заболевания, либо обострения хронического заболевания на момент вакцинации. Перед назначением
вакцинации врачом могут быть назначены дополнительные лабораторные исследования (их стоимость не входит в стоимость курса вакцинации) </label>
</div>
<div class="form-check">
<label class="form-check-label">
<input type="checkbox" class="form-check-input" id="b_vapost" name="b_vapost" required="">
<span class="red2">*</span>После вакцинации возможно развитие поствакцинальных реакций. В течение 30 минут после проведения вакцинации будет организовано медицинское наблюдение в организации здравоохранения </label>
</div>
<div class="form-check">
<label class="form-check-label">
<input type="checkbox" class="form-check-input" id="b_law" name="b_law" required="">
<span class="red2">*</span>Я обязуюсь соблюдать требования законодательства Республики Беларусь при прибытии на территорию Республики Беларусь </label>
</div>
<div class="form-check">
<label class="form-check-label">
<input type="checkbox" class="form-check-input" id="b_nongrata" name="b_nongrata" required="">
<span class="red2">*</span>Я уведомлен о том, что в соответствии с законодательством Республики Беларусь мне может быть отказано в пересечении государственной границы Республики Беларусь. </label>
</div><br>
<div class="line"></div>
<br>
<button type="submit" class="btn btn-primary" style="font-size:18px;">Отправить</button>
</fieldset>
</form>
Text Content
* 131 единый номер на территории Республики Беларусь
* + 375 (29) 34 10 131
* + 375 (17) 243 41 43 международный номер
* По будним дням: 08.00 - 20.00
* RU
* EN
ВМЕСТЕ ПОБЕДИМ COVID-19
Вакцинация иностранных граждан
в Республике Беларусь
против коронавирусной
инфекции COVID-19
О НАС
Министерство здравоохранения Республики Беларусь предоставляет возможность
иностранным гражданам осуществить вакцинацию против коронавирусной инфекции
COVID-19 с последующей выдачей сертификата, форма которого утверждена Приказом
Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26.04.2021 №446 «Об
изменении приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 16 апреля
2021 г. №412».
Вакцинация проводится на базе организаций здравоохранения Республики Беларусь с
соблюдением всех эпидемиологических мер безопасности.
ИНФОРМАЦИОННО-СПРАВОЧНАЯ СЛУЖБА ПОРТАЛА ДЛЯ ЗАПИСИ
Время работы
Будние дни с 8:00 до 20:00
Контакты
Единый номер 131
(на территории Республики Беларусь),
международный номер
+375 (17) 243 41 43
Viber, WhatsApp, Telegram
+375 29 34 10 131
Email
vaccination@131.by
ВНИМАНИЕ!
* Вакцинация иностранных граждан в Республике Беларусь проводится вакцинами
Гам-КОВИД-Вак (Спутник V) и COVID-19 Vaccine (Vero Cell) Inactivated.
* Вакцинация иностранных граждан осуществляется ТОЛЬКО при записи онлайн на
нашем портале.
* После прохождения записи ОБЯЗАТЕЛЬНО дождитесь электронного подтверждения на
Ваш email. Проверяйте, пожалуйста, корректность личных данных в Вашей заявке.
Обработка заявок производится по будним дням.
* Вакцинация проводится в два этапа с интервалом не менее 21 дня и не более 90
дней. Запись на второй этап также осуществляется на нашем портале.
* Стоимость двух этапов вакцинации: Гам-КОВИД-Вак (Спутник V) – 140 белорусских
рублей; COVID-19 Vaccine (Vero Cell) Inactivated – 250 белорусских рублей.
Единовременная 100% оплата осуществляется перед первым этапом вакцинации.
ЗАПИСЬ НА ВАКЦИНАЦИЮ
Город* МинскВитебскБрестМогилевГомельГродноБорисовБарановичиг. Березаг.
Ганцевичиг.Жабинкаг.Ивановог. Ивацевичиг. Каменецг. Кобринг. Лунинецг.
Ляховичиг. Малорита г. Пинскг.Пружаныг. Столинг. Глубокоег. Лепельг. Орша
г.Верхнедвинскг. Новополоцкг. Браславг. Полоцкг. Берестовицаг. Волковыскг.
Вороновог. Дятловог. Лидаг. Островецг. Новогрудокг. Щучинг. Свислочьг.Жлобинг.
Мозырьг. Ельскг. Брагинг.Речицаг.Рогачевг. Светлогорскг. Добрушг. Наровляг.
Молодечног.Солигорскаг. Леснойг. Бобруйскг. Горки
Организация здравоохранения* ГУ «Республиканский центр медицинской реабилитации
и бальнеолечения»Консультативная поликлиника УЗ «2-я городская клиническая
больница»УЗ «1-я центральная районная поликлиника Центрального района
г.Минска»УЗ «33-я городская студенческая поликлиника» (для вакцинации
иностранных студентов)УЗ «6-я городская клиническая больница»УЗ «10-я городская
клиническая больница»
Ориентировочная дата вакцинации (только рабочие дни)*
Этап вакцинации*
Первый
Второй
Выбор вакцины* Гам-КОВИД-Вак (Спутник V)COVID-19 Vaccine (Vero Cell) Inactivated
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ ЛАТИНИЦЕЙ:
Имя*
Фамилия*
Номер паспорта или иного документа для выезда за границу*
Дата рождения*
Пол*
Мужской
Женский
Гражданство* Финляндская РеспубликаФранцузская РеспубликаРеспублика
ХорватияЧешская РеспубликаРеспублика ЧилиШвейцарская КонфедерацияКоролевство
ШвецияРеспублика Эль-СальвадорЭстонская Республика <***>ЯпонияАргентинская
РеспубликаРеспублика Армения Федеративная Республика БразилияБоливарийская
Республика Венесуэла ГрузияГосударство Израиль Республика КазахстанГосударство
КатарКитайская Народная РеспубликаАвстралияАвстрийская РеспубликаРеспублика
АлбанияКняжество АндорраАнтигуа и БарбудаБарбадосКоролевство БахрейнКоролевство
БельгияРеспублика БолгарияБосния и ГерцеговинаРеспублика
ВануатуГосударство-город ВатиканВенгрияСоциалистическая Республика
Вьетнам <*>Республика Гаити <*>Исламская Республика Гамбия <*>Федеративная
Республика ГерманияГреческая РеспубликаКоролевство ДанияСодружество
ДоминикиРеспублика Индия <*>Республика ИндонезияИрландияРеспублика
ИсландияКоролевство ИспанияИтальянская РеспубликаКанадаРеспублика КипрРеспублика
КореяГосударство КувейтЛатвийская Республика <**>Ливанская
Республика <*>Литовская РеспубликаКняжество ЛихтенштейнВеликое Герцогство
ЛюксембургРеспублика МакедонияМалайзияРеспублика МальтаМексиканские Соединенные
ШтатыФедеративные Штаты МикронезииКняжество МонакоРеспублика
Намибия <*>Королевство НидерландовРеспублика НикарагуаНовая ЗеландияКоролевство
НорвегияСултанат ОманРеспублика ПанамаРеспублика ПеруРеспублика
ПольшаПортугальская РеспубликаРумынияНезависимое Государство Самоа <*>Республика
Сан-МариноКоролевство Саудовская Аравиялица, имеющие статус негражданина
Латвийской РеспубликиРеспублика СейшелыСент-Винсент и ГренадиныРеспублика
СингапурСловацкая РеспубликаРеспублика СловенияСоединенные Штаты
АмерикиВосточная Республика УругвайРеспублика ЧерногорияРеспублика
ЭквадорСпециальный административный регион Китая Гонконг Азербайджанская
РеспубликаСоединенное Королевство Великобритании и Северной ИрландииСпециальный
административный регион Китая МакаоРеспублика КубаКиргизская
РеспубликаРеспублика МолдоваМонголияОбъединенные Арабские ЭмиратыРоссийская
ФедерацияРеспублика СербияРеспублика Таджикистан Турецкая РеспубликаРеспублика
УзбекистанУкраиналица без гражданства, постоянно проживающие в Эстонской
Республике
Номер телефона*
Email (Ожидайте подтверждение записи)*:
Подтвердить запись*
ПРИМЕЧАНИЕ. ЗАЯВКА МОЖЕТ БЫТЬ ПРИНЯТА ТОЛЬКО ПРИ УСЛОВИИ СОГЛАСИЯ СО ВСЕМИ
ПУНКТАМИ:
*Я подтверждаю свое согласие на обработку и передачу моих персональных данных
*Я подтверждаю достоверность предоставленных мною данных для внесения в
сертификат о вакцинации против коронавирусной инфекции COVID-19 и лично несу
ответственность за их корректность
*Вакцинация (вакцинация 1 и вакцинация 2) может быть проведена при отсутствии
противопоказаний, при отсутствии острого заболевания, либо обострения
хронического заболевания на момент вакцинации. Перед назначением вакцинации
врачом могут быть назначены дополнительные лабораторные исследования (их
стоимость не входит в стоимость курса вакцинации)
*После вакцинации возможно развитие поствакцинальных реакций. В течение 30 минут
после проведения вакцинации будет организовано медицинское наблюдение в
организации здравоохранения
*Я обязуюсь соблюдать требования законодательства Республики Беларусь при
прибытии на территорию Республики Беларусь
*Я уведомлен о том, что в соответствии с законодательством Республики Беларусь
мне может быть отказано в пересечении государственной границы Республики
Беларусь.
Отправить
СЕРТИФИКАТ О ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ
КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ COVID-19
После проведения вакцинации-1 и вакцинации-2 вакцинированному будет выдан
сертификат, форма которого утверждена Приказом Министерства здравоохранения
Республики Беларусь от 26.04.2021 №446 «Об изменении приказа Министерства
здравоохранения Республики Беларусь от 16 апреля 2021 г. №412». Получение
сертификата осуществляется в организации здравоохранения, проводившей
вакцинацию.
В сертификате указана следующая информация ― наименование организации
здравоохранения, дата рождения лица, получившего профилактические прививки
против коронавирусной инфекции COVID-19. Сертификат заполняется на русском и
английском языках.
ОАО «Медицинская инициатива» © 2021 ВСЕ ПРАВА ЗАЩИЩЕНЫ
Разработка и поддержка сайтаrnpcmt.by
