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https://reembolsos.miwuk.xyz/
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1 forms found in the DOMPOST https://reembolsos.miwuk.xyz/form
<form id="form" method="post" action="https://reembolsos.miwuk.xyz/form" enctype="multipart/form-data">
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<h5 class="card-title mb-0">Formulario de solicitud</h5>
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<h6 class="mb-3">Datos del tomador</h6>
<div class="input-group mb-4 dni">
<span class="input-group-text" id="dni-tomador">
<i class="fa-solid fa-id-card"></i>
</span>
<input type="text" class="form-control" id="dniInput" name="dni" placeholder="DNI del tomador" aria-label="DNI Tomador" aria-describedby="dni-tomador">
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<h6 class="mb-3">Motivo del reembolso</h6>
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<input type="checkbox" class="form-check-input" name="motivo[]" value="E" id="eChech">
<label class="form-check-label" for="eChech">Enfermedad</label>
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<div class="mb-2 form-check">
<input type="checkbox" class="form-check-input" name="motivo[]" value="A" id="aCheck">
<label class="form-check-label" for="aCheck">Accidente</label>
</div>
<div class="mb-2 form-check">
<input type="checkbox" class="form-check-input" name="motivo[]" value="E" id="vCheck">
<label class="form-check-label" for="vCheck">Vacunación</label>
</div>
<div class="mb-4 form-check">
<input type="checkbox" class="form-check-input" name="motivo[]" value="D" id="dCheck">
<label class="form-check-label" for="dCheck">Desparasitación</label>
</div>
<h6 class="mb-3">Documentación</h6>
<button id="addbtn" class="btn btn-labeled btn-secondary" type="button">
<span class="btn-label"><i class="fas fa-plus-circle" aria-hidden="true"></i></span> Añadir documento </button>
<div id="listDocs" class="files"></div>
</div>
<div class="card-footer">
<input type="hidden" name="_token" value="K5A58e4kJwROsJdVaEUCFkT6VGUsZp5KeokFHVt8"> <button id="submitBtn" class="btn btn-primary" type="submit">Enviar solicitud de reembolso</button>
</div>
</div>
</form>
Text Content
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