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<div data-v-8706ef43="" class="group show" data-target="mycivility"><label data-v-726c83ed="" class="label">Civilité</label>
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<div data-v-c5a69968="" class="label">Un homme</div>
<div data-v-c5a69968="" class="radio-tick">
<div data-v-06ad22a0="" data-v-c5a69968="" class="gg-check"></div>
</div>
</div>
</div>
</div><!---->
</div>
<div data-v-8706ef43="" class="group" data-target="birthday"><label data-v-726c83ed="" class="label">Quelle est votre date de naissance ?</label>
<div data-v-6208d272="">
<div data-v-6208d272="" class="field date-container"><input data-v-6208d272="" class="birthday-field focusable" type="text" inputmode="numeric" pattern="[0-9]+" placeholder="JJ" maxlength="2" size="2" tabindex="2" name="birthday_day"
id="birthday_day" data-datetype="day" oninput="this.value = this.value.replace(/[^0-9.]/g, '')" autocomplete="off"><span data-v-6208d272="">/</span><input data-v-6208d272="" class="birthday-field" type="text" inputmode="numeric"
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data-datetype="year" oninput="value = value.replace(/[^0-9.]/g, '');" autocomplete="off"></div>
</div><!---->
</div>
<div data-v-8706ef43="" class="group" data-target="social-regime"><label data-v-726c83ed="" class="label">Quel est votre régime social ?</label>
<div data-v-d9979fb1="" class="field"><select data-v-d9979fb1="" name="social-regime" class="">
<option data-v-d9979fb1="" value="0">Sélectionnez</option>
<option data-v-d9979fb1="" value="1">Salarié</option>
<option data-v-d9979fb1="" value="2">Sans emploi</option>
<option data-v-d9979fb1="" value="3">Retraité ancien salarié</option>
<option data-v-d9979fb1="" value="4">Fonctionnaire d'état</option>
<option data-v-d9979fb1="" value="5">Travailleurs Non Salariés, Autoentrepreneur</option>
<option data-v-d9979fb1="" value="6">Fonctionnaire territorial</option>
<option data-v-d9979fb1="" value="7">Fonctionnaire hospitalier</option>
<option data-v-d9979fb1="" value="8">Étudiant</option>
<option data-v-d9979fb1="" value="9">Alsace-Moselle</option>
<option data-v-d9979fb1="" value="10">Travailleurs Non Salariés, Profession libérale</option>
<option data-v-d9979fb1="" value="11">Retraité ancien travailleur non salarié</option>
<option data-v-d9979fb1="" value="12">Travailleurs Non Salariés, Chef d'entreprise</option>
<option data-v-d9979fb1="" value="13">Travailleurs Non Salariés, Artisan</option>
<option data-v-d9979fb1="" value="14">Travailleurs Non Salariés, Commerçant</option>
<option data-v-d9979fb1="" value="15">Salarié Agricole</option>
<option data-v-d9979fb1="" value="16">Exploitant Agricole</option>
</select>
<div data-v-d9979fb1="" class="box focusable">
<div data-v-d9979fb1="" class="visible"><span data-v-d9979fb1="">Sélectionnez</span><span data-v-d9979fb1="" class="icon"></span></div>
<div data-v-d9979fb1="" class="options">
<div data-v-d9979fb1="" class="option">Salarié</div>
<div data-v-d9979fb1="" class="option">Sans emploi</div>
<div data-v-d9979fb1="" class="option">Retraité ancien salarié</div>
<div data-v-d9979fb1="" class="option">Fonctionnaire d'état</div>
<div data-v-d9979fb1="" class="option">Travailleurs Non Salariés, Autoentrepreneur</div>
<div data-v-d9979fb1="" class="option">Fonctionnaire territorial</div>
<div data-v-d9979fb1="" class="option">Fonctionnaire hospitalier</div>
<div data-v-d9979fb1="" class="option">Étudiant</div>
<div data-v-d9979fb1="" class="option">Alsace-Moselle</div>
<div data-v-d9979fb1="" class="option">Travailleurs Non Salariés, Profession libérale</div>
<div data-v-d9979fb1="" class="option">Retraité ancien travailleur non salarié</div>
<div data-v-d9979fb1="" class="option">Travailleurs Non Salariés, Chef d'entreprise</div>
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<div data-v-d9979fb1="" class="option">Exploitant Agricole</div>
</div>
</div>
</div><!---->
</div>
<div data-v-8706ef43="" class="group" data-target="start-from"><label data-v-726c83ed="" class="label">Quand souhaitez-vous que votre contrat débute ?</label>
<div data-v-6208d272="">
<div data-v-6208d272="" class="field date-container"><input data-v-6208d272="" class="start-from-field focusable" type="text" inputmode="numeric" pattern="[0-9]+" placeholder="JJ" maxlength="2" size="2" tabindex="2" name="start-from_day"
id="start-from_day" data-datetype="day" oninput="this.value = this.value.replace(/[^0-9.]/g, '')" autocomplete="off"><span data-v-6208d272="">/</span><input data-v-6208d272="" class="start-from-field" type="text" inputmode="numeric"
pattern="[0-9]+" placeholder="MM" maxlength="2" size="2" tabindex="2" name="start-from_month" id="start-from_month" data-datetype="month" oninput="this.value = this.value.replace(/[^0-9.]/g, '')" autocomplete="off"><span
data-v-6208d272="">/</span><input data-v-6208d272="" class="start-from-field" type="text" inputmode="numeric" pattern="[0-9]*" placeholder="AAAA" maxlength="4" size="4" tabindex="2" name="start-from_year" id="start-from_year"
data-datetype="year" oninput="value = value.replace(/[^0-9.]/g, '');" autocomplete="off"></div>
</div><!---->
</div>
<div data-v-8706ef43="" class="group" data-target="people-to-insure"><label data-v-726c83ed="" class="label">Qui souhaitez-vous assurer ?</label>
<div data-v-d9979fb1="" class="field"><select data-v-d9979fb1="" name="people-to-insure" class="">
<option data-v-d9979fb1="" value="0">Sélectionnez</option>
<option data-v-d9979fb1="" value="self">Vous</option>
<option data-v-d9979fb1="" value="self-partner">Vous et votre conjoint</option>
<option data-v-d9979fb1="" value="self-children">Vous et vos enfants</option>
<option data-v-d9979fb1="" value="self-partner-children">Vous, votre conjoint et vos enfants</option>
</select>
<div data-v-d9979fb1="" class="box focusable">
<div data-v-d9979fb1="" class="visible"><span data-v-d9979fb1="">Sélectionnez</span><span data-v-d9979fb1="" class="icon"></span></div>
<div data-v-d9979fb1="" class="options">
<div data-v-d9979fb1="" class="option">Vous</div>
<div data-v-d9979fb1="" class="option">Vous et votre conjoint</div>
<div data-v-d9979fb1="" class="option">Vous et vos enfants</div>
<div data-v-d9979fb1="" class="option">Vous, votre conjoint et vos enfants</div>
</div>
</div>
</div><!---->
</div><!----><!----><!----><!---->
</div>
<div class="step step-2">
<div class="headlines">
<div class="headlines__title">Quel niveau de remboursement souhaitez-vous ?</div>
<div class="headlines__subtitle">Pas d'inquiétude, vous pourrez modifier votre couverture sur la page de résultats. Attention, sélectionner le niveau maximum réduira le nombre de résultats proposés.</div>
</div>
<div data-v-8ef62689="" class="group show" data-target="routine-care" pict="[object Object]"><label data-v-726c83ed="" data-v-8ef62689="" class="label"><span data-v-8ef62689="" class="icon icon-care"></span>Soins courants</label>
<div data-v-8ef62689="" class="subtitle">(médecine générale, pharmacie, radios, etc.)</div>
<div data-v-12aaa835="" data-v-8ef62689="" class="field">
<div data-v-12aaa835="" class="input"><input data-v-12aaa835="" type="radio" name="routine-care" value="min"><label data-v-12aaa835="" for="min">Minimum</label></div>
<div data-v-12aaa835="" class="input"><input data-v-12aaa835="" type="radio" name="routine-care" value="middle"><label data-v-12aaa835="" for="middle">Moyen</label></div>
<div data-v-12aaa835="" class="input"><input data-v-12aaa835="" type="radio" name="routine-care" value="strong"><label data-v-12aaa835="" for="strong">Fort</label></div>
<div data-v-12aaa835="" class="input"><input data-v-12aaa835="" type="radio" name="routine-care" value="max"><label data-v-12aaa835="" for="max">Maximum</label></div>
<div data-v-12aaa835="" class="option-container">
<div data-v-12aaa835="" class="option selected">Minimum</div>
<div data-v-12aaa835="" class="option">Moyen</div>
<div data-v-12aaa835="" class="option">Fort</div>
<div data-v-12aaa835="" class="option">Maximum</div>
</div>
</div><!---->
</div>
<div data-v-8ef62689="" class="group show" data-target="hospitalization" pict="[object Object]"><label data-v-726c83ed="" data-v-8ef62689="" class="label"><span data-v-8ef62689="" class="icon icon-care"></span>Hospitalisation</label>
<div data-v-8ef62689="" class="subtitle">(frais de séjour, frais de transport, chirurgie, etc.)</div>
<div data-v-12aaa835="" data-v-8ef62689="" class="field">
<div data-v-12aaa835="" class="input"><input data-v-12aaa835="" type="radio" name="hospitalization" value="min"><label data-v-12aaa835="" for="min">Minimum</label></div>
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<div data-v-12aaa835="" class="option-container">
<div data-v-12aaa835="" class="option selected">Minimum</div>
<div data-v-12aaa835="" class="option">Moyen</div>
<div data-v-12aaa835="" class="option">Fort</div>
<div data-v-12aaa835="" class="option">Maximum</div>
</div>
</div><!---->
</div>
<div data-v-8ef62689="" class="group show" data-target="dental" pict="[object Object]"><label data-v-726c83ed="" data-v-8ef62689="" class="label"><span data-v-8ef62689="" class="icon icon-care"></span>Dentaire</label>
<div data-v-8ef62689="" class="subtitle">(dentiste, prothèses, soins, etc.)</div>
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<div data-v-12aaa835="" class="input"><input data-v-12aaa835="" type="radio" name="dental" value="min"><label data-v-12aaa835="" for="min">Minimum</label></div>
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<div data-v-12aaa835="" class="input"><input data-v-12aaa835="" type="radio" name="dental" value="max"><label data-v-12aaa835="" for="max">Maximum</label></div>
<div data-v-12aaa835="" class="option-container">
<div data-v-12aaa835="" class="option selected">Minimum</div>
<div data-v-12aaa835="" class="option">Moyen</div>
<div data-v-12aaa835="" class="option">Fort</div>
<div data-v-12aaa835="" class="option">Maximum</div>
</div>
</div><!---->
</div>
<div data-v-8ef62689="" class="group show" data-target="optical" pict="[object Object]"><label data-v-726c83ed="" data-v-8ef62689="" class="label"><span data-v-8ef62689="" class="icon icon-care"></span>Optique</label>
<div data-v-8ef62689="" class="subtitle">(lentilles, lunettes, chirurgie réfractive, etc.)</div>
<div data-v-12aaa835="" data-v-8ef62689="" class="field">
<div data-v-12aaa835="" class="input"><input data-v-12aaa835="" type="radio" name="optical" value="min"><label data-v-12aaa835="" for="min">Minimum</label></div>
<div data-v-12aaa835="" class="input"><input data-v-12aaa835="" type="radio" name="optical" value="middle"><label data-v-12aaa835="" for="middle">Moyen</label></div>
<div data-v-12aaa835="" class="input"><input data-v-12aaa835="" type="radio" name="optical" value="strong"><label data-v-12aaa835="" for="strong">Fort</label></div>
<div data-v-12aaa835="" class="input"><input data-v-12aaa835="" type="radio" name="optical" value="max"><label data-v-12aaa835="" for="max">Maximum</label></div>
<div data-v-12aaa835="" class="option-container">
<div data-v-12aaa835="" class="option selected">Minimum</div>
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<div data-v-12aaa835="" class="option">Maximum</div>
</div>
</div><!---->
</div>
<div class="group" data-target="allow-contact" id="allow-contact"><label data-v-726c83ed="" class="label">Accepteriez-vous d’être contacté par l’un de nos partenaires proposant le meilleur rapport qualité-prix en lien avec vos besoins ?</label>
<div data-v-dcbad7ce="" class="field">
<div data-v-dcbad7ce="" class="input"><input data-v-dcbad7ce="" type="radio" name="allow-contact" value="1"><label data-v-dcbad7ce="" for="1">Oui</label></div>
<div data-v-dcbad7ce="" class="input"><input data-v-dcbad7ce="" type="radio" name="allow-contact" value="0"><label data-v-dcbad7ce="" for="0">Non</label></div>
<div data-v-dcbad7ce="" class="options">
<div data-v-dcbad7ce="" class="option">
<div data-v-dcbad7ce="" class="radio-tick">
<div data-v-06ad22a0="" data-v-dcbad7ce="" class="gg-check"></div>
</div> Oui
</div>
<div data-v-dcbad7ce="" class="option">
<div data-v-dcbad7ce="" class="radio-tick">
<div data-v-06ad22a0="" data-v-dcbad7ce="" class="gg-check"></div>
</div> Non
</div>
</div>
</div><!---->
</div>
</div>
<div class="step step-3">
<div class="group show" data-target="firstname"><label data-v-726c83ed="" class="label">Quel est votre prénom ?</label><input data-v-84f40f3f="" type="text" name="firstname" class="focusable" autocomplete="off"><!----></div>
<div class="group" data-target="lastname"><label data-v-726c83ed="" class="label">Quel est votre nom ?</label><input data-v-84f40f3f="" type="text" name="lastname" class="focusable" autocomplete="off"><!----></div>
<div class="group" data-target="city"><label data-v-726c83ed="" class="label">Dans quelle ville résidez-vous ?</label><input data-v-84f40f3f="" type="text" name="city" class="focusable" autocomplete="off"><!----></div>
<div class="group" data-target="email"><label data-v-726c83ed="" class="label">Quelle est votre adresse email ?</label><input data-v-84f40f3f="" type="email" name="email" class="focusable" autocomplete="off"><!----></div>
<div class="group" data-target="tel"><label data-v-726c83ed="" class="label">Quel est votre numéro de téléphone ?</label><input data-v-84f40f3f="" type="tel" name="tel" class="focusable" autocomplete="off"><!----></div>
<div data-v-e032e978="" class="group" data-target="optins">
<div data-v-e032e978="" class="optin">
<div data-v-fc39c014="" data-v-e032e978="" class="field checkbox"><input data-v-fc39c014="" type="checkbox" name="allow-adds"></div><label data-v-e032e978="" for="optins">J'accepte de recevoir les offres de Cabinet Monot et de leurs
partenaires.</label>
</div>
<div data-v-e032e978="" class="optin">
<div data-v-fc39c014="" data-v-e032e978="" class="field checkbox"><input data-v-fc39c014="" type="checkbox" name="allow-cgv"></div><label data-v-e032e978="" for="optins">J'accepte les Conditions Générales d'Utilisation et d'être contacté par
nos partenaires assurance santé (uniquement si je souhaite être mis en relation).</label>
</div><!---->
<div data-v-e032e978="" class="info"> Cabinet Monot traite les données personnelles recueillies dans ce questionnaire pour proposer des offres correspondant au profil du navigateur, réaliser des opérations d’analyse et de statistiques, pour
assurer la relation commerciale avec les clients et réaliser de la prospection commerciale par courrier électronique. Vous disposez de différents droits (notamment le droit d’opposition, d’accès, de rectification, d’effacement). Pour en
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</div>
</div>
<div data-v-75f48c73="" class="step step-4 finalStep">
<div data-v-75f48c73="" class="group show">
<div data-v-75f48c73="" class="title">Votre demande a bien été envoyée ! </div>
<div data-v-75f48c73="" class="description"> Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Ut pretium pellentesque turpis vitae mattis. Cras rutrum turpis non urna mattis maximus. Quisque condimentum sit amet purus vitae vehicula.
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