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POST

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    <tbody>
      <tr>
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          <input type="radio" name="civilite" value="M" checked="checked"> Mr. &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <input type="radio" name="civilite" value="MME"> Mme. &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <input type="radio" name="civilite" value="MLLE"> Mlle.
          &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <td><input type="text" value="" name="email" placeholder="EMAIL (Obligatoire)" required="required"></td>
      </tr>
      <tr>
        <td><input type="text" value="" name="nom" placeholder="NOM"></td>
      </tr>
      <tr>
        <td><input type="text" value="" name="prenom" placeholder="PRENOM"></td>
      </tr>
      <tr>
        <td><input type="text" value="" name="date" placeholder="0000-00-00" id="datepicker" class="hasDatepicker"></td>
      </tr>
      <tr>
        <td>&nbsp; </td>
      </tr>
      <!--
	<tr><td>
	<center>
	<div class="g-recaptcha" data-sitekey="6LcpLhkTAAAAAHYY6RzP6PVnTwwdXbE3UjhJXjPD"></div>
	</center>
	</td></tr>
	<tr><td>&nbsp;</td></tr>
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  <table>
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        <td colspan="5"><input type="checkbox" value="accepte" name="accepte"> J'accepte de recevoir les newsletters provenant de culhu ainsi que ses partenaires.</td>
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      <tr>
        <td>&nbsp;</td>
      </tr>
      <tr>
        <td colspan="5">
          <center>
            <input type="submit" value="Je m'inscris">
          </center>
        </td>
      </tr>
    </tbody>
  </table>
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