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Name: form1 — POST http://www.axa.mon-assurance.fr/axa_entreprise/validation_demande.php

<form id="form1" name="form1" method="post" action="http://www.axa.mon-assurance.fr/axa_entreprise/validation_demande.php">
  <div class="form">
    <table width="90%" border="0" cellspacing="5" cellpadding="0">
      <tbody>
        <tr>
          <td width="51%" align="right">
            <p>Nom de votre entreprise :<br>
            </p>
          </td>
          <td width="49%"><label>
              <input type="text" name="nom_entreprise" id="nom_entreprise">
            </label></td>
        </tr>
        <tr>
          <td align="right">N° de siret :</td>
          <td><input type="text" name="siret" id="siret"></td>
        </tr>
        <tr>
          <td align="right">&nbsp;</td>
          <td>&nbsp;</td>
        </tr>
        <tr>
          <td align="right">Nombre de salariés Cadres:</td>
          <td><input name="salarie_cadre" type="text" id="salarie_cadre" size="5"></td>
        </tr>
        <tr>
          <td align="right">Nombre de salariés Non cadres:</td>
          <td><input name="salarie_non_cadre" type="text" id="salarie_non_cadre" size="5"></td>
        </tr>
        <tr>
          <td align="right">&nbsp;</td>
          <td>&nbsp;</td>
        </tr>
        <tr>
          <td align="right">Votre Nom:</td>
          <td><input type="text" name="nom" id="nom"></td>
        </tr>
        <tr>
          <td align="right">Votre téléphone :</td>
          <td><input type="text" name="tel" id="tel"></td>
        </tr>
        <tr>
          <td align="right">Votre e-mail: </td>
          <td><input type="text" name="mail" id="mail"></td>
        </tr>
        <tr>
          <td align="right">Adresse entreprise :</td>
          <td><input type="text" name="adresse" id="adresse"></td>
        </tr>
        <tr>
          <td align="right">Code postal :</td>
          <td><input type="text" name="cp" id="cp"></td>
        </tr>
        <tr>
          <td align="right">Ville :</td>
          <td><input type="text" name="Ville" id="Ville"></td>
        </tr>
        <tr>
          <td align="right" valign="top">Votre demande</td>
          <td><textarea name="commentaire" id="commentaire" cols="25" rows="5"></textarea></td>
        </tr>
      </tbody>
    </table>
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      <input type="submit" name="Envoyer ma demande" id="Envoyer ma demande" value="Envoyer ma demande"
        onclick="MM_validateForm('nom_entreprise','','R','siret','','R','salarie_cadre','','R','salarie_non_cadre','','R','nom','','R','tel','','R','mail','','RisEmail','adresse','','R','cp','','R','Ville','','R');return document.MM_returnValue">
      <input name="demande" type="hidden" id="demande" value="mutuelle">
      <input name="demande2" type="hidden" id="demande2" value="les solutions Mutuelle santé AXA entreprise">
    </p>
    <p>&nbsp;</p>
    <p></p>
  </div>
</form>

Text Content

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Prévoyance et Patrimoine
04 93 08 26 50 - agencea2p.bouziane@axa.fr



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