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Form analysis
1 forms found in the DOM<form id="formProfil"><!--v-if-->
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<fieldset class="pc-fieldset">
<h2 class="pc-h2" path="contratTitle">Mon contrat</h2>
<div class="pc-form-group"><span class="pc-form-group__legend required"><strong>Qui</strong> souhaitez-vous assurer ?</span>
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<div class="pc-radio-button"><input id="who_me" type="radio" name="who" value="me"><label for="who_me">Moi</label></div>
<div class="pc-radio-button"><input id="who_me_partner" type="radio" name="who" value="me,partner"><label for="who_me_partner">Moi et mon conjoint</label></div>
<div class="pc-radio-button"><input id="who_me_children" type="radio" name="who" value="me,children"><label for="who_me_children">Moi et mes enfants</label></div>
<div class="pc-radio-button"><input id="who_me_partner_children" type="radio" name="who" value="me,partner,children"><label for="who_me_partner_children">Moi, mon conjoint et mes enfants</label></div>
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<div class="pc-form-group"><label class="pc-form-group__legend required" for="startDate"><strong>Quand</strong> souhaitez-vous que votre contrat débute ?</label><!-- v-model.lazy to prevent update errors due to fast typing --><input type="text"
id="startDate" placeholder="jj/mm/aaaa" pattern="\d{2}/\d{2}/\d{4}" maxlength="10"><!--v-if--></div><!--v-if-->
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<h2 class="pc-h2" path="niveauxTitle">Mon <strong>niveau</strong> de remboursement</h2>
<div class="pc-range-group"><span class="pc-range-group__label"><i class="pc-icon pc-icon--category-medical"></i> Soins courants</span>
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<div class="pc-range__ticks"><i></i><i></i><i></i><i></i><i></i></div>
</div>
<p class="pc-range-group__help"><!--v-if--> Ex : pour une consultation spécialiste conventionné secteur 2, vous serez remboursé jusqu’à 32€</p>
</div>
<div class="pc-range-group"><span class="pc-range-group__label"><i class="pc-icon pc-icon--category-pharmacy"></i> Pharmacie</span>
<div class="pc-range"><span class="pc-range__background" style="width: 20%;"></span><span class="pc-range__handle" style="left: 20%;"></span>
<div class="pc-range__ticks"><i></i><i></i><i></i><i></i><i></i></div>
</div>
<p class="pc-range-group__help"><!--v-if--> Prise en charge des médicaments à service rendu majeur ou important</p>
</div>
<div class="pc-range-group"><span class="pc-range-group__label"><i class="pc-icon pc-icon--category-dental"></i> Dentaire</span>
<div class="pc-range"><span class="pc-range__background" style="width: 20%;"></span><span class="pc-range__handle" style="left: 20%;"></span>
<div class="pc-range__ticks"><i></i><i></i><i></i><i></i><i></i></div>
</div>
<p class="pc-range-group__help"><!--v-if--> Ex : pour une couronne céramo-métallique sur molaire, vous serez remboursé jusqu’à 118€</p>
</div>
<div class="pc-range-group"><span class="pc-range-group__label"><i class="pc-icon pc-icon--category-optical"></i> Optique</span>
<div class="pc-range"><span class="pc-range__background" style="width: 20%;"></span><span class="pc-range__handle" style="left: 20%;"></span>
<div class="pc-range__ticks"><i></i><i></i><i></i><i></i><i></i></div>
</div>
<p class="pc-range-group__help"><!--v-if--> Ex : pour une paire de lunettes à verres complexes, vous serez remboursé jusqu’à 100€</p>
</div>
<div class="pc-range-group"><span class="pc-range-group__label"><i class="pc-icon pc-icon--category-hospitalization"></i> Hospitalisation</span>
<div class="pc-range"><span class="pc-range__background" style="width: 20%;"></span><span class="pc-range__handle" style="left: 20%;"></span>
<div class="pc-range__ticks"><i></i><i></i><i></i><i></i><i></i></div>
</div>
<p class="pc-range-group__help"><!--v-if--> Ex : pour une opération de la cataracte, vous serez remboursé jusqu’à 339€</p>
</div>
</fieldset>
</div>
<div class="pc-container pc-container--narrow">
<fieldset class="pc-fieldset">
<h2 class="pc-h2" path="profilTitle">Mon <strong>profil</strong></h2>
<div class="pc-form-group"><label class="pc-form-group__legend required" for="birthdate">Ma <strong>date de naissance</strong></label><!-- v-model.lazy to prevent update errors due to fast typing --><input type="text" id="birthdate"
placeholder="jj/mm/aaaa" pattern="\d{2}/\d{2}/\d{4}" maxlength="10"><!--v-if--></div>
<div class="pc-form-group"><span class="pc-form-group__legend required">Ma <strong>profession</strong></span>
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<div class="pc-radio-button"><input id="insured_category_radio_EMPLOYE" type="radio" name="insured_category" value="EMPLOYE"><label for="insured_category_radio_EMPLOYE">Employé</label></div>
<div class="pc-radio-button"><input id="insured_category_radio_SANS_PROF" type="radio" name="insured_category" value="SANS_PROF"><label for="insured_category_radio_SANS_PROF">Sans profession</label></div>
<div class="pc-radio-button"><input id="insured_category_radio_RETRAITE" type="radio" name="insured_category" value="RETRAITE"><label for="insured_category_radio_RETRAITE">Retraité</label></div>
</div><label class="pc-form-group__legend screen-reader" for="insured_category_select">Choisir une profession</label>
<div class="pc-select pc-select--form"><select id="insured_category_select">
<option>Autre...</option>
<option value="FONCTIONNAIRE">Fonctionnaire</option>
<option value="ETUDIANT">Etudiant</option>
<option value="FONCTIONNAIRE_TERRITORIAL">Fonctionnaire territorial</option>
<option value="CADRE">Cadre</option>
<option value="OUVRIER">Ouvrier</option>
<option value="AUTO_ENTREPRENEUR">Auto-Entrepreneur</option>
<option value="ENSEIGNANT">Enseignant</option>
<option value="CHEF_ENTREPRISE">Chef d'entreprise</option>
<option value="ARTISAN">Artisan</option>
<option value="PROF_LIBERALE">Profession libérale</option>
<option value="INDUSTRIEL_COMMERCANT">Commerçant</option>
<option value="NON_CADRE">Non cadre</option>
<option value="EXPLOITANT_AGRICOLE">Exploitant agricole</option>
<option value="RETRAITE_TERRITORIAL">Retraité de la fonction territoriale</option>
<option value="SALARIE_AGRICOLE">Salarié agricole</option>
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</div>
<div class="pc-form-group"><label class="pc-form-group__legend required" for="insured_regime">Mon <strong>régime</strong></label>
<div class="pc-select"><select id="insured_regime">
<option></option>
<option value="SS">Régime général</option>
<option value="TNS">Travailleurs non salariés</option>
<option value="A-M">Alsace Moselle</option>
<option value="AMEXA">Régime Agricole - MSA</option>
</select></div><!--v-if-->
</div>
</fieldset>
</div>
<div class="pc-container pc-container--narrow">
<fieldset class="pc-fieldset" style="display: none;">
<h2 class="pc-h2" path="partnerTitle" style="display: none;">Mon <strong>conjoint</strong></h2>
<div class="pc-form-group"><label class="pc-form-group__legend required" for="partner-birthdate">Sa <strong>date de naissance</strong></label><!-- v-model.lazy to prevent update errors due to fast typing --><input type="text"
id="partner-birthdate required" placeholder="jj/mm/aaaa" pattern="\d{2}/\d{2}/\d{4}" maxlength="10"><!--v-if--></div>
<div class="pc-form-group"><span class="pc-form-group__legend required">Sa <strong>profession</strong></span>
<div class="pc-radio-button-group pc-radio-button-group--vertical">
<div class="pc-radio-button"><input id="partner_category_radio_EMPLOYE" type="radio" name="partner_category" value="EMPLOYE"><label for="partner_category_radio_EMPLOYE">Employé</label></div>
<div class="pc-radio-button"><input id="partner_category_radio_SANS_PROF" type="radio" name="partner_category" value="SANS_PROF"><label for="partner_category_radio_SANS_PROF">Sans profession</label></div>
<div class="pc-radio-button"><input id="partner_category_radio_RETRAITE" type="radio" name="partner_category" value="RETRAITE"><label for="partner_category_radio_RETRAITE">Retraité</label></div>
</div><label class="pc-form-group__legend screen-reader" for="partner_category_select">Choisir une profession</label>
<div class="pc-select pc-select--form"><select id="partner_category_select">
<option>Autre...</option>
<option value="FONCTIONNAIRE">Fonctionnaire</option>
<option value="ETUDIANT">Etudiant</option>
<option value="FONCTIONNAIRE_TERRITORIAL">Fonctionnaire territorial</option>
<option value="CADRE">Cadre</option>
<option value="OUVRIER">Ouvrier</option>
<option value="AUTO_ENTREPRENEUR">Auto-Entrepreneur</option>
<option value="ENSEIGNANT">Enseignant</option>
<option value="CHEF_ENTREPRISE">Chef d'entreprise</option>
<option value="ARTISAN">Artisan</option>
<option value="PROF_LIBERALE">Profession libérale</option>
<option value="INDUSTRIEL_COMMERCANT">Commerçant</option>
<option value="NON_CADRE">Non cadre</option>
<option value="EXPLOITANT_AGRICOLE">Exploitant agricole</option>
<option value="RETRAITE_TERRITORIAL">Retraité de la fonction territoriale</option>
<option value="SALARIE_AGRICOLE">Salarié agricole</option>
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<div class="pc-form-group"><label class="pc-form-group__legend required" for="partner_regime">Son <strong>régime</strong></label>
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<option></option>
<option value="SS">Régime général</option>
<option value="TNS">Travailleurs non salariés</option>
<option value="A-M">Alsace Moselle</option>
<option value="AMEXA">Régime Agricole - MSA</option>
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</div>
</fieldset>
</div>
<div class="pc-container pc-container--narrow">
<fieldset class="pc-fieldset" style="display: none;">
<h2 class="pc-h2" path="childrenTitle" style="display: none;">Mes <strong>enfants</strong></h2>
<div class="pc-form-group"><span class="pc-form-group__legend required"><strong>Nombre</strong> d'enfants à assurer ?</span>
<div class="pc-select-number" id="children_count" modelmodifiers="[object Object]"><button class="pc-select-number__button" type="button"><i class="pc-icon pc-icon--minus" aria-hidden="true"></i></button><span
class="pc-select-number__digit">0</span><button class="pc-select-number__button" type="button"><i class="pc-icon pc-icon--plus" aria-hidden="true"></i></button></div><!--v-if-->
</div>
</fieldset>
</div>
<div class="pc-container pc-container--narrow">
<fieldset class="pc-fieldset">
<h2 class="pc-h2" path="coordonneesTitle">Mes <strong>coordonnées</strong></h2>
<div class="pc-form-group"><label class="pc-form-group__legend required" for="insured_title">Ma <strong>civilité</strong></label>
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<div class="pc-radio-button"><input id="insured_title_madame" type="radio" name="insured_title" value="madame"><label for="insured_title_madame">Madame</label></div>
<div class="pc-radio-button"><input id="insured_title_monsieur" type="radio" name="insured_title" value="monsieur"><label for="insured_title_monsieur">Monsieur</label></div>
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<div class="pc-form-group"><label class="pc-form-group__legend required" for="insured_firstname">Mon <strong>prénom</strong></label><input id="insured_firstname" type="text"><!--v-if--></div>
<div class="pc-form-group"><label class="pc-form-group__legend required" for="inusred_lastname">Mon <strong>nom</strong></label><input id="inusred_lastname" type="text"><!--v-if--></div>
<div class="pc-form-group"><label class="pc-form-group__legend required" for="postalCode">Mon <strong>code postal</strong></label><!-- v-model.lazy to prevent update errors due to fast typing --><input id="postalCode" type="text"><!--v-if-->
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<div class="pc-form-group"><label class="pc-form-group__legend required" for="phone">Mon <strong>numéro de téléphone</strong></label><!-- v-model.lazy to prevent update errors due to fast typing --><input id="phone" type="tel"><!--v-if--></div>
<div class="pc-form-group"><label class="pc-form-group__legend required" for="email">Mon <strong>adresse email</strong></label><input id="email" type="email"><!--v-if--></div>
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<div class="pc-form-group">
<div class="pc-checkbox pc-checkbox--important"><input type="checkbox" id="optim_OPTIN_RAPPEL" class="pc-checkbox__input"><label for="optim_OPTIN_RAPPEL" class="pc-checkbox__label"><span>J'accepte d’être rappelé par les distributeurs
d'assurance que je sélectionnerai à l’étape suivante en cliquant sur recevoir un devis gratuit ou rappel gratuit</span><i class="asterisk">*</i></label></div><!--v-if-->
</div>
<div class="pc-form-group">
<div class="pc-checkbox pc-checkbox--important"><input type="checkbox" id="optim_OPTIN_PARTENAIRES" class="pc-checkbox__input"><label for="optim_OPTIN_PARTENAIRES" class="pc-checkbox__label"><span>J'autorise d'autres
<a href="/infos/partenaires-commerciaux-de-mutuelle-fr" class="optin-form-link" target="_blank" rel="nofollow">marques partenaires</a> de Mutuelle.fr à me rappeler pour me proposer des devis d'assurance santé</span><!--v-if--></label>
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<p class="pc-legal-legend">Champs obligatoires</p><!--v-if--><button type="submit" class="pc-button pc-button--large">Découvrir mes offres</button>
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Text Content
TOP MUTUELLES 2024 : TROUVEZ LA BONNE MUTUELLE ET ÉCONOMISEZ MON CONTRAT Qui souhaitez-vous assurer ? Moi Moi et mon conjoint Moi et mes enfants Moi, mon conjoint et mes enfants Quand souhaitez-vous que votre contrat débute ? MON NIVEAU DE REMBOURSEMENT Soins courants Ex : pour une consultation spécialiste conventionné secteur 2, vous serez remboursé jusqu’à 32€ Pharmacie Prise en charge des médicaments à service rendu majeur ou important Dentaire Ex : pour une couronne céramo-métallique sur molaire, vous serez remboursé jusqu’à 118€ Optique Ex : pour une paire de lunettes à verres complexes, vous serez remboursé jusqu’à 100€ Hospitalisation Ex : pour une opération de la cataracte, vous serez remboursé jusqu’à 339€ MON PROFIL Ma date de naissance Ma profession Employé Sans profession Retraité Choisir une profession Autre...FonctionnaireEtudiantFonctionnaire territorialCadreOuvrierAuto-EntrepreneurEnseignantChef d'entrepriseArtisanProfession libéraleCommerçantNon cadreExploitant agricoleRetraité de la fonction territorialeSalarié agricole Mon régime Régime généralTravailleurs non salariésAlsace MoselleRégime Agricole - MSA MON CONJOINT Sa date de naissance Sa profession Employé Sans profession Retraité Choisir une profession Autre...FonctionnaireEtudiantFonctionnaire territorialCadreOuvrierAuto-EntrepreneurEnseignantChef d'entrepriseArtisanProfession libéraleCommerçantNon cadreExploitant agricoleRetraité de la fonction territorialeSalarié agricole Son régime Régime généralTravailleurs non salariésAlsace MoselleRégime Agricole - MSA MES ENFANTS Nombre d'enfants à assurer ? 0 MES COORDONNÉES Ma civilité Madame Monsieur Mon prénom Mon nom Mon code postal Mon numéro de téléphone Mon adresse email J'accepte d’être rappelé par les distributeurs d'assurance que je sélectionnerai à l’étape suivante en cliquant sur recevoir un devis gratuit ou rappel gratuit* J'autorise d'autres marques partenaires de Mutuelle.fr à me rappeler pour me proposer des devis d'assurance santé Champs obligatoires Découvrir mes offres Qui sommes-nous ? | Contactez-nous | Mentions légales | Plan du site | CGU | Protection des données personnelles | Fonctionnement du service | Réclamations Espace partenaire | Gérer les cookies Mutuelle.fr respecte votre vie privée Notre site utilise des cookies et autres traceurs nous permettant d'améliorer nos contenus et de vous proposer des services adaptés. Votre consentement à l'installation de ces cookies est libre et peut être modifié à tout moment depuis le lien "Gérer les cookies" situé en bas de chaque page du site. Pour choisir vos préférences, vous pouvez cliquer ici. Accepter et fermerContinuer sans accepter →