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Submitted URL: http://portateahora.cl/
Effective URL: https://www.portateahora.cl/formularios/contactform/index.php
Submission Tags: falconsandbox
Submission: On November 11 via api from US — Scanned from DE

Form analysis 1 forms found in the DOM

POST ./procesar.php

<form class="form" action="./procesar.php" method="POST">
  <div class="panel panel-default col-sm-6" style="left: 30px">
    <div class="panel-header">
      <img src="../img/claro-red.png" class="img-card" style="padding-left: 20px; padding-top: 15px">
      <!--<img src="../img/img_a.png" class="img-card" style="width:100%;padding-left: 20px; padding-top: 15px">
<img src="../img/img_b.png" class="img-card" style="width:100%;padding-left: 20px; padding-top: 15px">-->
      <h2 style="margin-bottom: 20px; padding-left: 30px;">Ingresa los siguientes datos para iniciar la solicitud de Producto:</h2>
    </div>
    <div class="panel-body" style="padding-bottom: 20px;">
      <div class="col-sm-11">
        <input type="hidden" name="origen" value="formcontact">
        <div class="form-group">
          <b><label for="inputName" class="control-label">*Servicio a Contratar</label></b><br>
          <label>
            <input type="radio" name="service_contract" value="Contratar Portabilidad" class="service_" required=""> Contratar Portabilidad </label><br>
          <label>
            <input type="radio" name="service_contract" value="Contratar Linea Nueva" class="service_"> Contratar Linea Nueva </label><br>
          <label>
            <input type="radio" name="service_contract" value="Prepago a Plan" class="service_"> Prepago a Plan </label><br>
          <!--<label>
                <input type="radio" name="service_contract" value="Renovación de Equipo" class="service_"> Renovación de Equipo
            </label><br>
            <label>
                <input type="radio" name="service_contract" value="Cambio Plan" class="service_"> Cambio Plan
           </label>-->
        </div>
        <div class="form-group">
          <label for="inputName" class="control-label"><b>*Nombre(s) y Apellido(s)</b></label>
          <input type="text" name="client_name" class="form-control" id="inputName" placeholder="Nombre(s) y Apellido(s)" required="required">
        </div>
        <div class="form-group">
          <label for="inputRut" class="control-label"><b>*RUT<b></b></b></label><b><b>
                      <div class="rut-container"><input type="text" name="client_rut" class="form-control input_rut" id="inputRut" placeholder="12.345.678-5" pattern="[0-9]{1,2}.[0-9]{3}.[0-9]{3}-[0-9Kk]{1}" maxlength="12" required="required"></div>
                    </b></b>
        </div><b><b>
                    <!--<div class="form-group">
                      <label for="inputName" class="control-label"><b>*N&uacute;mero de Serie (C&eacute;dula de Identidad)</b></label>
        <input type="text" name="client_serie" class="form-control" id="inputName" placeholder="" required="required">
      </div>
      <div class="form-group">
        <label for="inputName" class="control-label"><b>*Fecha de Nacimiento</b></label>
        <input type="text" name="birthday" class="form-control" id="birthday" placeholder="Formato: DD-MM-AAAA" required="required" readonly>
      </div>
      <div class="form-group">
        <label for="inputRut" class="control-label"><b>*Tipo Linea</b></label>
        <select class="form-control" name="client_linea" id="client_linea">
          <option value="">SELECCIONE</option>
          <option value="PLAN">PLAN</option>
          <option value="PREPAGO">PREPAGO</option>
        </select>
      </div>
      <div class="form-group" id="pcs_portar">
        <label for="inputName" class="control-label"><b>*Tel&eacute;fono a Portar</b></label>
        <input type="text" name="client_pcs" class="form-control pcsformat" id="pcs" placeholder="Formato: 569XXXXXXXX" maxlength="40" required="required">
        <label id="pcs_label"></label>
      </div>--> <div class="form-group" id="pcs_contact">
        <label for="inputName" class="control-label"><b>*Teléfono Contacto</b></label>
        <input type="text" name="client_pcs_c" class="form-control pcscformat" id="pcs_c" placeholder="Formato: 569XXXXXXXX" maxlength="40" required="required">
        <label id="pcsc_label"></label>
      </div>
      <!--
                    <div class="form-group">
                      <label for="inputRut" class="control-label">Quiero Cambiarme a Claro desde otra compañía:</label>
                      Si: <input type="radio" name="optportar" id="optionsRadios2" value="S&iacute;"> &nbsp;&nbsp;
                      No: <input type="radio" name="optportar" id="optionsRadios2" value="NO">
                    </div>
                    <div class="form-group">
                      <label for="inputName" class="control-label">*Monto Plan de Compa&ntilde;ia Actual</label>
                      <input type="text" name="client_plan" class="form-control" id="client_plan" placeholder="" onkeypress='return event.charCode >= 48 && event.charCode <= 57' required="required">
                    </div>-->
      <!--
<div class="form-group">
                      <label for="inputName" class="control-label">*Servicio a Contratar</label><br>
                      <label>
                <input type="radio" name="service_contract" value="Contratar Portabilidad" required> Contratar Portabilidad
            </label><br>
            <label>
                <input type="radio" name="service_contract" value="Contratar Linea Nueva"> Contratar Linea Nueva
            </label><br>
            <label>
                <input type="radio" name="service_contract" value="Prepago a Plan"> Prepago a Plan
            </label><br>
            <label>
                <input type="radio" name="service_contract" value="Renovación de Equipo"> Renovación de Equipo
            </label><br>
            <label>
                <input type="radio" name="service_contract" value="Cambio Plan"> Cambio Plan
           </label>
                    </div>
-->
      <div class="form-group" style="margin-bottom: 7px"><label for="inputRut" class="control-label">&nbsp;</label></div>
      <div class="form-group">
        <!--<div class="col-sm-6">
                        <!--<a href="../" class="btn btn-default btn-lg btn-block"  style="background-color: #eeeeee; color:#a0a0a0;  display: block;">
                          Regresar
                        </a>
                      </div>-->
        <div class="col-sm-12">
          <input type="hidden" name="iddata" value="">
          <button class="btn btn-default btn-lg btn-block" type="submit" style="background-color: #da291c; color:white;  display: block;"> Enviar </button>
          <input type="hidden" name="product" id="product" value="">
          <input type="hidden" name="canal" id="canal" value="">
        </div>
      </div>
      <div class="form-group style=" margin-bottom:="" 5px;"=""><label for="inputRut" class="control-label">&nbsp;</label></div>
      <!--<label for="">&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;CONTACTO WHATSAPP</label>-->
      <div class="col-sm-12" id="wsp_div">
        <label for="">&nbsp;&nbsp;&nbsp;También nos puedes escribir directamente al Whatsapp: </label>
        <a id="wsp_link" href="https://api.whatsapp.com/send?phone=56999910716&amp;text=Hola%20quiero%20contratar%20un%20plan%20con%20Netflix%20incluido" target="_blank"> <img src="../img/icon/whatsapp_icon.png" class="img-card"></a>
        <!--<a href="https://www.facebook.com/clarochile/" target="_blank"><img src="../img/icon/messenger_icon.png" class="img-card"></a>-->
        <!--<a href=""><img src="img/icon/twitter_icon.png" class="img-card"></a> -->
        <!--<a ><img src="../img/icon/claro_chat_icon.png" class="img-card"></a>-->
      </div>
      </b></b>
    </div><b><b>
                    <div class="form-group"><label for="inputRut" class="control-label">&nbsp;</label></div>
                  
                </b></b>
  </div><b><b>
          </b></b></div><b><b>
          
        </b></b>
</form>

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