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1 forms found in the DOM

POST /

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            <input type="text" name="input_2.6" id="input_1_2_6" value="" aria-label="Nom" tabindex="53" aria-required="true" aria-invalid="false" placeholder="Prénom">
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        <p style="color: #000;margin-bottom:-2%;"><b>Date de naissance :</b></p>
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            <option value="" selected="selected" class="gf_placeholder">Jour</option>
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            <option value="" selected="selected" class="gf_placeholder">Mois</option>
            <option value="01">Janvier</option>
            <option value="02">Février</option>
            <option value="03">Mars</option>
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      </li>
      <li id="field_1_4" class="gfield gf_right_third gfield_contains_required field_sublabel_below field_description_below hidden_label gfield_visibility_visible"><label class="gfield_label" for="input_1_4">Année de naissance<span
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            <option value="" selected="selected" class="gf_placeholder">Année</option>
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            <option value="1939">1939</option>
            <option value="1940">1940</option>
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            <option value="1943">1943</option>
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            <option value="1945">1945</option>
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            <option value="1948">1948</option>
            <option value="1949">1949</option>
            <option value="1950">1950</option>
            <option value="1951">1951</option>
            <option value="1952">1952</option>
            <option value="1953">1953</option>
            <option value="1954">1954</option>
            <option value="1955">1955</option>
            <option value="1956">1956</option>
            <option value="1957">1957</option>
            <option value="1958">1958</option>
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            <option value="1960">1960</option>
            <option value="1961">1961</option>
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            <option value="1966">1966</option>
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            <option value="1968">1968</option>
            <option value="1969">1969</option>
            <option value="1970">1970</option>
            <option value="1971">1971</option>
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            <option value="1976">1976</option>
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            <option value="1979">1979</option>
            <option value="1980">1980</option>
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      <li id="field_1_24" class="gfield gfield_contains_required field_sublabel_below field_description_below gfield_visibility_visible"><label class="gfield_label gfield_label_before_complex">Adresse<span class="gfield_required">*</span></label>
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            <input type="text" name="input_24.1" id="input_1_24_1" value="" tabindex="58" aria-required="true" class="pac-target-input" placeholder="Enter a location" autocomplete="off">
            <label for="input_1_24_1" id="input_1_24_1_label">Adresse postale</label>
          </span><span class="ginput_left address_zip" id="input_1_24_5_container">
            <input type="text" name="input_24.5" id="input_1_24_5" value="" tabindex="59" aria-required="true">
            <label for="input_1_24_5" id="input_1_24_5_label">Code postal</label>
          </span><span class="ginput_right address_city" id="input_1_24_3_container">
            <input type="text" name="input_24.3" id="input_1_24_3" value="" tabindex="60" aria-required="true">
            <label for="input_1_24_3" id="input_1_24_3_label">Ville</label>
          </span><input type="hidden" class="gform_hidden" name="input_24.4" id="input_1_24_4" value=""><input type="hidden" class="gform_hidden" name="input_24.6" id="input_1_24_6" value="France">
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        </div>
      </li>
      <li id="field_1_6" class="gfield gf_left_half gfield_contains_required field_sublabel_below field_description_below hidden_label gfield_visibility_visible"><label class="gfield_label" for="input_1_6">E-mail<span
            class="gfield_required">*</span></label>
        <div class="ginput_container ginput_container_email">
          <input name="input_6" id="input_1_6" type="text" value="" class="medium" tabindex="61" placeholder="Email" aria-required="true" aria-invalid="false">
        </div>
      </li>
      <li id="field_1_7" class="gfield gf_right_half gfield_contains_required field_sublabel_below field_description_below hidden_label gfield_visibility_visible"><label class="gfield_label" for="input_1_7">Téléphone<span
            class="gfield_required">*</span></label>
        <div class="ginput_container ginput_container_phone"><input name="input_7" id="input_1_7" type="text" value="" class="medium" tabindex="62" placeholder="Téléphone" aria-required="true" aria-invalid="false"></div>
      </li>
      <li id="field_1_23" class="gfield gfield_html gfield_html_formatted gfield_no_follows_desc field_sublabel_below field_description_below gfield_visibility_visible">
        <!-- <p style="font-size: 10px; text-align: center;">Je suis informé(e) que dans le cadre de ma demande, un conseiller <b>Aviva</b> prendra contact avec moi. </p> --></li>
      <li id="field_1_16" class="gfield gfield_contains_required field_sublabel_below field_description_below hidden_label gfield_visibility_visible"><label class="gfield_label">Opt-in<span class="gfield_required">*</span></label>
        <div class="ginput_container ginput_container_checkbox">
          <ul class="gfield_checkbox" id="input_1_16">
            <li class="gchoice_1_16_1">
              <input name="input_16.1" type="checkbox"
                value="J'accepte les <a style=&quot;color:#000&quot; href=&quot;https://www.retraite.com/utiles/conditions-generales-d-utilisation.html&quot; target=&quot;blank&quot;>CGU</a> et je suis informé(e) que dans le cadre de ma demande un conseiller de Prévoir prendra contact avec moi. Obtenez une réponse concrète rapidement au terme d'un entretien personnel et confidentiel."
                id="choice_1_16_1" tabindex="63">
              <label for="choice_1_16_1" id="label_1_16_1">J'accepte les <a style="color:#000;" href="https://www.retraite.com/utiles/conditions-generales-d-utilisation.html" target="blank">CGU</a> et je suis informé(e) que dans le cadre de ma
                demande un conseiller de Prévoir prendra contact avec moi. Obtenez une réponse concrète rapidement au terme d'un entretien personnel et confidentiel.</label>
            </li>
          </ul>
        </div>
      </li>
      <li id="field_1_8" class="gfield field_sublabel_below field_description_below gfield_visibility_hidden"><label class="gfield_label" for="input_1_8">antiresubmitcode</label>
        <div class="ginput_container ginput_container_text"><input name="input_8" id="input_1_8" type="text" value="666" class="medium" tabindex="64" aria-invalid="false"></div>
      </li>
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      </li>
      <li id="field_1_10" class="gfield field_sublabel_below field_description_below gfield_visibility_hidden"><label class="gfield_label" for="input_1_10">Vide</label>
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      </li>
      <li id="field_1_11" class="gfield field_sublabel_below field_description_below gfield_visibility_hidden"><label class="gfield_label" for="input_1_11">form</label>
        <div class="ginput_container ginput_container_text"><input name="input_11" id="input_1_11" type="text" value="42" class="medium" tabindex="67" aria-invalid="false"></div>
      </li>
      <li id="field_1_12" class="gfield field_sublabel_below field_description_below gfield_visibility_hidden"><label class="gfield_label" for="input_1_12">form_action</label>
        <div class="ginput_container ginput_container_text"><input name="input_12" id="input_1_12" type="text" value="%2Ffr%2Fformulaire-obseques" class="medium" tabindex="68" aria-invalid="false"></div>
      </li>
      <li id="field_1_18" class="gfield field_sublabel_below field_description_below gfield_visibility_hidden"><label class="gfield_label" for="input_1_18">onlyassureur</label>
        <div class="ginput_container ginput_container_text"><input name="input_18" id="input_1_18" type="text" value="107" class="medium" tabindex="69" aria-invalid="false"></div>
      </li>
      <li id="field_1_22" class="gfield field_sublabel_below field_description_below hidden_label gfield_visibility_hidden"><label class="gfield_label" for="input_1_22">track</label>
        <div class="ginput_container ginput_container_text"><input name="input_22" id="input_1_22" type="text" value="" class="medium" tabindex="70" aria-invalid="false"></div>
      </li>
      <li id="field_1_17" class="gfield gfield_html gfield_html_formatted gfield_no_follows_desc field_sublabel_below field_description_below gfield_visibility_visible">
        <!-- <p style="font-size: 10px; text-align: center;">En accord avec la nouvelle loi sur la protection des données, nous ne pouvons traiter vos informations que si i vous nous en donnez votre accord.</p> --></li>
    </ul>
  </div>
  <div class="gform_footer top_label"> <input type="submit" id="gform_submit_button_1" class="gform_button button" value="Demande d'information gratuite" tabindex="71"
      onclick="if(window[&quot;gf_submitting_1&quot;]){return false;}  window[&quot;gf_submitting_1&quot;]=true;  "
      onkeypress="if( event.keyCode == 13 ){ if(window[&quot;gf_submitting_1&quot;]){return false;} window[&quot;gf_submitting_1&quot;]=true;  jQuery(&quot;#gform_1&quot;).trigger(&quot;submit&quot;,[true]); }">
    <input type="hidden" class="gform_hidden" name="is_submit_1" value="1">
    <input type="hidden" class="gform_hidden" name="gform_submit" value="1">
    <input type="hidden" class="gform_hidden" name="gform_unique_id" value="">
    <input type="hidden" class="gform_hidden" name="state_1" value="WyJbXSIsIjdjZTE5ZWEzYzY0MmZkMmFiMDBmOWY4Y2Q5NDNkZGM1Il0=">
    <input type="hidden" class="gform_hidden" name="gform_target_page_number_1" id="gform_target_page_number_1" value="0">
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    <input type="hidden" name="gform_field_values" value="">
  </div>
</form>

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EN PARTENARIAT AVEC :





INFORMATION GRATUITE
ET SANS ENGAGEMENT



 * Civilité*
   CivilitéMonsieurMadame
 * Nom*
   Prénom Nom

 * Date de naissance :

 * Jour*
   Jour01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031
 * Mois*
   MoisJanvierFévrierMarsAvrilMaiJuinJuilletAoûtSeptembreOctobreNovembreDécembre
 * Année de naissance*
   Année193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980
 * Adresse*
   Adresse postale Code postal Ville
   
 * E-mail*
   
 * Téléphone*
   
 * 
 * Opt-in*
    * J'accepte les CGU et je suis informé(e) que dans le cadre de ma demande un
      conseiller de Prévoir prendra contact avec moi. Obtenez une réponse
      concrète rapidement au terme d'un entretien personnel et confidentiel.

 * antiresubmitcode
   
 * oper
   
 * Vide
   
 * form
   
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 * onlyassureur
   
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   de carence ni formalités médicales. Une simple déclaration de bonne santé
   suffit.
 * Vous choisissez le capital à la souscription parmi plusieurs options pouvant
   aller jusqu’à 8 000 euros. Il sera versé exclusivement pour payer vos
   obsèques, si vous êtes à jour des paiements des cotisations, à vos
   bénéficiaires au moment du décès.
 * Le montant de vos cotisations n’augmente pas tant que vous ne le décidez pas,
   quelle que soit la hausse du coût de la vie ou l’évolution de votre état de
   santé.

Le détail des garanties, y compris les exclusions et délais de carence, se
trouve dans la proposition d’assurance et la note d’information des contrats
Convention Obsèques.

*Voir conditions sur Aviva.fr




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