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data-plw="title-2">Frau</label></div>
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data-plw="title-1">Herr</label></div>
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class="absolute -top-2 left-2 -mt-px inline-block bg-white px-1 text-xs font-medium text-gray-900 rounded-md">Vorname</label><input name="firstname" id="firstname__ef5vk0rta4" type="text" data-plw="firstname"
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class="absolute -top-2 left-2 -mt-px inline-block bg-white px-1 text-xs font-medium text-gray-900 rounded-md">Nachname</label><input name="lastname" id="lastname__653wx8yq58" type="text" data-plw="lastname"
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class="absolute -top-2 left-2 -mt-px inline-block bg-white px-1 text-xs font-medium text-gray-900 rounded-md">Strasse</label><input name="street" id="street__ixpou7jjy" type="text" data-plw="street"
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class="absolute -top-2 left-2 -mt-px inline-block bg-white px-1 text-xs font-medium text-gray-900 rounded-md">PLZ</label><input name="zipcode" id="zipcode__h8wxdkmush" type="text" pattern="[0-9]*" maxlength="4" minlength="4"
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class="absolute -top-2 left-2 -mt-px inline-block bg-white px-1 text-xs font-medium text-gray-900 rounded-md">Ort</label><input name="city" id="city__x14de22rir" type="text" data-plw="city"
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class="absolute -top-2 left-2 -mt-px inline-block bg-white px-1 text-xs font-medium text-gray-900 rounded-md">Telefon</label><input name="phone" id="phone__usgpbxt7u3" type="tel" pattern="[0-9]*" data-plw="phone"
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class="absolute -top-2 left-2 -mt-px inline-block bg-white px-1 text-xs font-medium text-gray-900 rounded-md">Email</label><input name="email" id="email__eerejzzpbh" type="email" data-plw="email"
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class="absolute -top-2 left-2 -mt-px inline-block bg-white px-1 text-xs font-medium text-gray-900 rounded-md">Geburtsdatum</label><input name="birthdate" id="birthdate__gm81sr6vyy" type="text" pattern="[0-9\.]*" data-maska="##.##.####"
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class="absolute -top-2 left-2 -mt-px inline-block bg-white px-1 text-xs font-medium text-gray-900 rounded-md">Anzahl Kinder</label><select name="children_count" id="children_count"
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<option value="">Bitte wählen</option><!---->
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<div class="relative rounded-md focus-within:border-primary-500 focus-within:ring-1 focus-within:ring-primary-500"><label for="aktueller_versicherer"
class="absolute -top-2 left-2 -mt-px inline-block bg-white px-1 text-xs font-medium text-gray-900 rounded-md">Aktuelle Krankenkasse</label><select name="aktueller_versicherer" id="aktueller_versicherer"
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<option value="">Bitte wählen</option>
<option value="9999">Andere</option>
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<option value="24"><!---->AMB</option>
<option value="25"><!---->Aquilana</option>
<option value="26"><!---->Arcosana</option>
<option value="2"><!---->Assura</option>
<option value="7"><!---->Atupri</option>
<option value="30"><!---->Avenir</option>
<option value="8"><!---->Concordia</option>
<option value="9"><!---->CSS</option>
<option value="38"><!---->Easy Sana</option>
<option value="10"><!---->EGK</option>
<option value="39"><!---->Galenos</option>
<option value="264"><!---->Glarner Krankenversicherung</option>
<option value="12"><!---->Helsana</option>
<option value="44"><!---->KK Birchmeier</option>
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<div class="flex h-6 items-center"><input type="checkbox" id="Zusatzversicherungen-Halb Privat oder Privat" name="Zusatzversicherungen" class="h-5 w-5 rounded border-gray-300 text-primary-600 focus:ring-primary-500"
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<p class="mb-4 text-sm">Mit dem Absenden des Formulars stimme ich den Nutzungsbedingungen und der Kontaktaufnahme durch die 2media GmbH oder einen Partner zu.</p>
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