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                    <input type="radio" name="bcastmedialst[]" value="5" required> Oui
                    <input type="radio" name="bcastmedialst[]" value="0"> Non
                </div>
            </div>-->
  <h2 class="form-title">Votre biographie</h2>
  <div class="radio">
    <label for="Civilit">CIVILITÉ *</label>
    <div>
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    <label for="">DATE DE NAISSANCE</label>
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    <label for="">TÉLÉPHONE PERSONNEL<small> (non communiqué à des tiers) </small></label>
    <input type="tel" name="Mobile_perso" placeholder="" value="">
  </div>
  <div>
    <label for="">E-MAIL PERSONNEL<small> Nous servira à vous identifier en cas de changement de poste </small></label>
    <input type="email" name="Email" placeholder="" value="">
  </div>
  <!-- <div>
                        <label for="">Parcours *<span>Pour chaque étape de votre parcours, veuillez préciser la période, la société, le groupe et la fonction exercée.</span></label>
                        <textarea required name="parcours" placeholder="Exemple : 2004-2007 : Fnac (Groupe PPR) Directeur marketing"></textarea>
                    </div> -->
  <!-- <div>
				        <label for="">Formation *<span>Pour chaque diplôme, merci de préciser l’établissement et l’année de promotion.</span></label>
				        <textarea required name="formation" placeholder="Exemple : IEP Paris (1997)"></textarea>
				    </div> -->
  <div>
    <label for="">Joindre une photo<span>Format JPEG, 4MO max.</span></label>
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      <a href="#" class="label-file cta-outline">Choisir un fichier</a>
      <input class="input-file" type="file" name="Record_Image" id="fileToUpload" accept="image/png, image/jpeg">
    </div>
  </div>
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    <label>Ajouter une formation</label>
  </div>
  <div id="formations">
    <div class="formation">
      <label>
        <span>Année de promotion</span>
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          <option>Année de promotion</option>
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      </label>
      <label>
        <span>Ecole</span>
        <input type="text" name="Ecole_1" value="" placeholder="Nom de l'école">
      </label>
      <label>
        <span>Diplôme</span>
        <input type="text" name="Dipl_me_1" value="" placeholder="Diplôme">
      </label>
    </div>
    <div class="formation">
      <label>
        <span>Année de promotion</span>
        <select name="Ann_e_de_promotion_2">
          <option>Année de promotion</option>
          <option value="2023">2023</option>
          <option value="2022">2022</option>
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          <option value="2020">2020</option>
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      <label>
        <span>Ecole</span>
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      </label>
      <label>
        <span>Diplôme</span>
        <input type="text" name="Dipl_me_2" value="" placeholder="Diplôme">
      </label>
    </div>
  </div>
  <h2 class="form-title">VOTRE ENTREPRISE</h2>
  <div>
    <label for="">Nom de l'entreprise *</label>
    <input required="" type="text" id="societe" name="Nom_de_l_entreprise" value="">
  </div>
  <div>
    <label for="">Adresse *</label>
    <input required="" type="text" id="adresse1" name="Adresse_de_l_entreprise" value="">
  </div>
  <div>
    <label for="">Adresse (suite)</label>
    <input type="text" id="adresse2" name="Adresse_suite" value="">
  </div>
  <div>
    <label for="">Code postal *</label>
    <input required="" type="text" id="cp" name="Code_postal" value="">
  </div>
  <div>
    <label for="">Ville *</label>
    <input required="" type="text" id="ville" name="Ville" value="">
  </div>
  <div class="select">
    <label for="">Pays *</label>
    <select class="form-control" id="pays" name="Pays" required="">
      <option value="">Aucun</option>
      <option value="Afghanistan">Afghanistan</option>
      <option value="Afrique du Sud">Afrique du Sud</option>
      <option value="Albanie">Albanie</option>
      <option value="Algérie">Algérie</option>
      <option value="Allemagne">Allemagne</option>
      <option value="Andorre">Andorre</option>
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      <option value="Anguilla">Anguilla</option>
      <option value="Arabie Saoudite">Arabie Saoudite</option>
      <option value="Argentine">Argentine</option>
      <option value="Arménie">Arménie</option>
      <option value="Aruba">Aruba</option>
      <option value="Australie">Australie</option>
      <option value="Autriche">Autriche</option>
      <option value="Azerbaidjan">Azerbaidjan</option>
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      <option value="Bangladesh">Bangladesh</option>
      <option value="Barbade">Barbade</option>
      <option value="Belgique">Belgique</option>
      <option value="Belize">Belize</option>
      <option value="Benin">Benin</option>
      <option value="Bermudes">Bermudes</option>
      <option value="Bhoutan">Bhoutan</option>
      <option value="Bielorussie">Bielorussie</option>
      <option value="Birmanie">Birmanie</option>
      <option value="Bolivie">Bolivie</option>
      <option value="Bosnie Herzégovine">Bosnie Herzégovine</option>
      <option value="Botswana">Botswana</option>
      <option value="Brésil">Brésil</option>
      <option value="Brunei">Brunei</option>
      <option value="Bulgarie">Bulgarie</option>
      <option value="Burkina Faso">Burkina Faso</option>
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      <option value="Cameroun">Cameroun</option>
      <option value="Canada">Canada</option>
      <option value="Cap Vert">Cap Vert</option>
      <option value="Centrafricaine, République">Centrafricaine, République</option>
      <option value="Chili">Chili</option>
      <option value="Chine">Chine</option>
      <option value="Chypre">Chypre</option>
      <option value="Colombie">Colombie</option>
      <option value="Comores">Comores</option>
      <option value="Congo">Congo</option>
      <option value="Congo, République Democratique">Congo, République Democratique</option>
      <option value="Cooks (Iles)">Cooks (Iles)</option>
      <option value="Corée du Nord">Corée du Nord</option>
      <option value="Corée du Sud">Corée du Sud</option>
      <option value="Costa Rica">Costa Rica</option>
      <option value="Côte d’Ivoire">Côte d’Ivoire</option>
      <option value="Croatie">Croatie</option>
      <option value="Cuba">Cuba</option>
      <option value="Danemark">Danemark</option>
      <option value="Djibouti">Djibouti</option>
      <option value="Dominicaine, République">Dominicaine, République</option>
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      <option value="Egypte">Egypte</option>
      <option value="El Salvador">El Salvador</option>
      <option value="Émirats Arabes Unis">Émirats Arabes Unis</option>
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    <label for="">Téléphone standard * </label>
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  <h2 class="form-title">VOTRE FONCTION</h2>
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    <input required="" type="text" id="ville" name="Titre" value="">
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  <div>
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    <label for="">Ligne directe</label>
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  </div>
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        <label for="">Directoire</label>
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      </div>
    </div>
  </div>
  <h2 class="form-title">Votre prédécesseur</h2>
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    <label for="">Civilité</label>
    <div>
      <input type="radio" name="Civilit_pr_d_cesseur" value="Mme"> Mme <input type="radio" name="Civilit_pr_d_cesseur" value="Mr"> M.
    </div>
  </div>
  <div>
    <label for="">Nom</label>
    <input type="text" name="Nom_pr_d_cesseur" value="">
  </div>
  <div>
    <label for="">Prénom</label>
    <input type="text" name="Pr_nom_pr_d_cesseur" value="">
  </div>
  <h2 class="form-title">Votre N+1</h2>
  <div class="radio">
    <label for="">Civilité</label>
    <div>
      <input type="radio" name="Civilit_N_1" value="Mme"> Mme <input type="radio" name="Civilit_N_1" value="Mr"> M.
    </div>
  </div>
  <div>
    <label for="">Nom</label>
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  </div>
  <div>
    <label for="">Prénom</label>
    <input type="text" name="Pr_nom_N_1" value="">
  </div>
  <div class="select">
    <label for="">Fonction</label>
    <input type="text" name="Fonction_N_1" value="">
  </div>
  <h2 class="form-title">Coordonnnées assistant(e)</h2>
  <div class="radio">
    <label for="">Avez-vous un(e) assistante ? | string(0) "" <br></label>
    <input type="radio" name="Avez_vous_une_assistante" value="1"> Oui <input type="radio" name="Avez_vous_une_assistante" value="0"> Non
  </div>
  <div class="radio">
    <label for="">Civilité</label>
    <div>
      <input type="radio" name="Civilit_assistante" value="Mme"> Mme <input type="radio" name="Civilit_assistante" value="Mr"> M.
    </div>
  </div>
  <div>
    <label for="">Nom</label>
    <input type="text" name="Nom_assistante" value="">
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  <div>
    <label for="">Prénom</label>
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  </div>
  <div>
    <label for="">sa ligne directe</label>
    <input type="text" id="" name="Ligne_directe_assistante" value="">
  </div>
  <div>
    <label for="">son email</label>
    <input type="email" id="" name="E_mail_assistante" value="">
  </div>
  <!--<h2 class="form-title">Informations complémentaires</h2>

            <div>
                <label for="">précisez vos autres mandats</label>
                <textarea name="mandat"></textarea>
            </div>-->
  <h2 class="form-title">Activités extra-professionnelles</h2>
  <div class="select">
    <label for="">activité 1</label>
    <select class="form-control" name="Activit_1">
      <option value="">Choisissez une activité</option>
    </select>
  </div>
  <div class="select">
    <label for="">activité 2</label>
    <select class="form-control" name="Activit_2">
      <option value="">Choisissez une activité</option>
    </select>
  </div>
  <div class="select">
    <label for="">activité 3</label>
    <select class="form-control" name="Activit_3">
      <option value="">Choisissez une activité</option>
    </select>
  </div>
  <h2 class="form-title">Pour lutter contre le spam, merci de résoudre l'opération suivante :</h2>
  <div>
    <label>5 + 3 = </label><input required="" type="text" size="10" id="human_answer" name="human_answer" value="">
  </div>
  <p class="personal-data">En validant ce formulaire, j’accepte que mes données personnelles soient traitées par Nomination et partagées avec ses partenaires.</p>
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    <p class="requirred-fields">* champs obligatoires</p>
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  <p class="legal">La société Nomination, SAS inscrite au RCS Paris sous le numéro 443 218 003 et située au 111 rue du Château des Rentiers – 75013 Paris, édite une base de données de décideurs qui comptent au sein des principales entreprises de
    France. Ces données, y compris votre photographie, sont collectées par les équipes de Nomination à partir de bases de données publiques et grâce à l’intervention de divers prestataires ou partenaires. Elles font l’objet d’un traitement
    informatique dans le but de constituer une base de données des décideurs des 50.000 plus grandes entreprises en France. Le traitement de ces données vise à la valorisation des carrières, la mise en avant d’évolutions professionnelles, la mise en
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COORDONNNÉES ASSISTANT(E)

Avez-vous un(e) assistante ? | string(0) ""
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Civilité
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