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POST
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<table>
<tbody>
<tr>
<th><label for="inquiry_type">お問い合わせの種類</label><span class="required">必須</span></th>
<td><select name="inquiry_type" class="inquiry_type validate[required]" id="inquiry_type">
<option value="" selected="selected"></option>
<option value="ご注文について">ご注文について</option>
<option value="商品の発送、および、お届け希望日のご変更">商品の発送、および、お届け希望日のご変更</option>
<option value="決済方法に関するお問合せ">決済方法に関するお問合せ</option>
<option value="ご注文内容の変更・キャンセル">ご注文内容の変更・キャンセル</option>
<option value="医師への相談（オンラインカウンセラー）について">医師への相談（オンラインカウンセラー）について</option>
<option value="その他">その他</option>
</select><input type="hidden" name="__children[inquiry_type][]"
value="{"":"","\u3054\u6ce8\u6587\u306b\u3064\u3044\u3066":"\u3054\u6ce8\u6587\u306b\u3064\u3044\u3066","\u5546\u54c1\u306e\u767a\u9001\u3001\u304a\u3088\u3073\u3001\u304a\u5c4a\u3051\u5e0c\u671b\u65e5\u306e\u3054\u5909\u66f4":"\u5546\u54c1\u306e\u767a\u9001\u3001\u304a\u3088\u3073\u3001\u304a\u5c4a\u3051\u5e0c\u671b\u65e5\u306e\u3054\u5909\u66f4","\u6c7a\u6e08\u65b9\u6cd5\u306b\u95a2\u3059\u308b\u304a\u554f\u5408\u305b":"\u6c7a\u6e08\u65b9\u6cd5\u306b\u95a2\u3059\u308b\u304a\u554f\u5408\u305b","\u3054\u6ce8\u6587\u5185\u5bb9\u306e\u5909\u66f4\u30fb\u30ad\u30e3\u30f3\u30bb\u30eb":"\u3054\u6ce8\u6587\u5185\u5bb9\u306e\u5909\u66f4\u30fb\u30ad\u30e3\u30f3\u30bb\u30eb","\u533b\u5e2b\u3078\u306e\u76f8\u8ac7\uff08\u30aa\u30f3\u30e9\u30a4\u30f3\u30ab\u30a6\u30f3\u30bb\u30e9\u30fc\uff09\u306b\u3064\u3044\u3066":"\u533b\u5e2b\u3078\u306e\u76f8\u8ac7\uff08\u30aa\u30f3\u30e9\u30a4\u30f3\u30ab\u30a6\u30f3\u30bb\u30e9\u30fc\uff09\u306b\u3064\u3044\u3066","\u305d\u306e\u4ed6":"\u305d\u306e\u4ed6"}">
</td>
</tr>
<tr>
<th><label for="order_no">ご注文受付番号</label></th>
<td><input type="text" name="order_no" id="order_no" class="order_no" size="60" value=""></td>
</tr>
<tr>
<th><label for="name">お名前</label><span class="required">必須</span></th>
<td><input type="text" name="name" id="name" class="name validate[required]" size="60" value=""></td>
</tr>
<tr>
<th><label for="email">メールアドレス</label><span class="required">必須</span></th>
<td><input type="email" name="email" id="email" class="email validate[required]" size="60" value="" data-conv-half-alphanumeric="true"></td>
</tr>
<tr>
<th><label for="tel">お電話番号</label><span class="required">必須</span></th>
<td><input type="text" name="tel" id="tel" class="tel validate[required]" size="60" value=""><span class="confirm_hide">※ハイフンは入れず、半角数字のみでご入力ください。</span></td>
</tr>
<tr>
<th><label for="address">郵便番号</label><span class="required">必須</span></th>
<td>〒<input type="text" name="address" id="address" class="address validate[required]" size="60" value=""> <span class="confirm_hide"><button id="address_btn">住所自動入力</button></span></td>
</tr>
<tr class="address_column">
<th rowspan="3"><label for="pref">ご住所</label><span class="required">必須</span></th>
<td><select name="pref" class="pref validate[required]" id="pref">
<option value="都道府県を選択">都道府県を選択</option>
<option value="北海道">北海道</option>
<option value="青森県">青森県</option>
<option value="岩手県">岩手県</option>
<option value="宮城県">宮城県</option>
<option value="秋田県">秋田県</option>
<option value="山形県">山形県</option>
<option value="福島県">福島県</option>
<option value="茨城県">茨城県</option>
<option value="栃木県">栃木県</option>
<option value="群馬県">群馬県</option>
<option value="埼玉県">埼玉県</option>
<option value="千葉県">千葉県</option>
<option value="東京都">東京都</option>
<option value="神奈川県">神奈川県</option>
<option value="新潟県">新潟県</option>
<option value="富山県">富山県</option>
<option value="石川県">石川県</option>
<option value="福井県">福井県</option>
<option value="山梨県">山梨県</option>
<option value="長野県">長野県</option>
<option value="岐阜県">岐阜県</option>
<option value="静岡県">静岡県</option>
<option value="愛知県">愛知県</option>
<option value="三重県">三重県</option>
<option value="滋賀県">滋賀県</option>
<option value="京都府">京都府</option>
<option value="大阪府">大阪府</option>
<option value="兵庫県">兵庫県</option>
<option value="奈良県">奈良県</option>
<option value="和歌山県">和歌山県</option>
<option value="鳥取県">鳥取県</option>
<option value="島根県">島根県</option>
<option value="岡山県">岡山県</option>
<option value="広島県">広島県</option>
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<option value="香川県">香川県</option>
<option value="愛媛県">愛媛県</option>
<option value="高知県">高知県</option>
<option value="福岡県">福岡県</option>
<option value="佐賀県">佐賀県</option>
<option value="長崎県">長崎県</option>
<option value="熊本県">熊本県</option>
<option value="大分県">大分県</option>
<option value="宮崎県">宮崎県</option>
<option value="鹿児島県">鹿児島県</option>
<option value="沖縄県">沖縄県</option>
</select><input type="hidden" name="__children[pref][]"
value="{"\u90fd\u9053\u5e9c\u770c\u3092\u9078\u629e":"\u90fd\u9053\u5e9c\u770c\u3092\u9078\u629e","\u5317\u6d77\u9053":"\u5317\u6d77\u9053","\u9752\u68ee\u770c":"\u9752\u68ee\u770c","\u5ca9\u624b\u770c":"\u5ca9\u624b\u770c","\u5bae\u57ce\u770c":"\u5bae\u57ce\u770c","\u79cb\u7530\u770c":"\u79cb\u7530\u770c","\u5c71\u5f62\u770c":"\u5c71\u5f62\u770c","\u798f\u5cf6\u770c":"\u798f\u5cf6\u770c","\u8328\u57ce\u770c":"\u8328\u57ce\u770c","\u6803\u6728\u770c":"\u6803\u6728\u770c","\u7fa4\u99ac\u770c":"\u7fa4\u99ac\u770c","\u57fc\u7389\u770c":"\u57fc\u7389\u770c","\u5343\u8449\u770c":"\u5343\u8449\u770c","\u6771\u4eac\u90fd":"\u6771\u4eac\u90fd","\u795e\u5948\u5ddd\u770c":"\u795e\u5948\u5ddd\u770c","\u65b0\u6f5f\u770c":"\u65b0\u6f5f\u770c","\u5bcc\u5c71\u770c":"\u5bcc\u5c71\u770c","\u77f3\u5ddd\u770c":"\u77f3\u5ddd\u770c","\u798f\u4e95\u770c":"\u798f\u4e95\u770c","\u5c71\u68a8\u770c":"\u5c71\u68a8\u770c","\u9577\u91ce\u770c":"\u9577\u91ce\u770c","\u5c90\u961c\u770c":"\u5c90\u961c\u770c","\u9759\u5ca1\u770c":"\u9759\u5ca1\u770c","\u611b\u77e5\u770c":"\u611b\u77e5\u770c","\u4e09\u91cd\u770c":"\u4e09\u91cd\u770c","\u6ecb\u8cc0\u770c":"\u6ecb\u8cc0\u770c","\u4eac\u90fd\u5e9c":"\u4eac\u90fd\u5e9c","\u5927\u962a\u5e9c":"\u5927\u962a\u5e9c","\u5175\u5eab\u770c":"\u5175\u5eab\u770c","\u5948\u826f\u770c":"\u5948\u826f\u770c","\u548c\u6b4c\u5c71\u770c":"\u548c\u6b4c\u5c71\u770c","\u9ce5\u53d6\u770c":"\u9ce5\u53d6\u770c","\u5cf6\u6839\u770c":"\u5cf6\u6839\u770c","\u5ca1\u5c71\u770c":"\u5ca1\u5c71\u770c","\u5e83\u5cf6\u770c":"\u5e83\u5cf6\u770c","\u5c71\u53e3\u770c":"\u5c71\u53e3\u770c","\u5fb3\u5cf6\u770c":"\u5fb3\u5cf6\u770c","\u9999\u5ddd\u770c":"\u9999\u5ddd\u770c","\u611b\u5a9b\u770c":"\u611b\u5a9b\u770c","\u9ad8\u77e5\u770c":"\u9ad8\u77e5\u770c","\u798f\u5ca1\u770c":"\u798f\u5ca1\u770c","\u4f50\u8cc0\u770c":"\u4f50\u8cc0\u770c","\u9577\u5d0e\u770c":"\u9577\u5d0e\u770c","\u718a\u672c\u770c":"\u718a\u672c\u770c","\u5927\u5206\u770c":"\u5927\u5206\u770c","\u5bae\u5d0e\u770c":"\u5bae\u5d0e\u770c","\u9e7f\u5150\u5cf6\u770c":"\u9e7f\u5150\u5cf6\u770c","\u6c96\u7e04\u770c":"\u6c96\u7e04\u770c"}">
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</tr>
<tr class="address_column">
<td><input type="text" name="attr01" id="attr01" class="attr01 validate[required]" size="60" value=""><br><span class="confirm_hide">（例）名古屋市東区葵1丁目17-14</span></td>
</tr>
<tr class="address_column">
<td><input type="text" name="attr02" id="attr02" class="attr02" size="60" value=""><br><span class="confirm_hide">※住所は2つに分けてご記入いただけます。マンション名は必ず記入してください。</span></td>
</tr>
<tr class="content_column">
<th><label for="inquiry_content">お問い合わせ内容</label><span class="required">必須</span></th>
<td><textarea name="inquiry_content" id="inquiry_content" class="inquiry_content validate[required]" cols="50" rows="5"></textarea></td>
</tr>
</tbody>
</table>
<div class="contact_privacy">
<div class="policy_list">
<dl>
<dt>1 個人情報の利用目的</dt>
<dd>株式会社リ・ダーマラボ（以下「当社:と言います）は、お客様のお名前・ご住所・電話番号・生年月日・E-mailアドレスなどの個人情報および当社との取引状況などの情報を以下の目的で利用いたします。<ul class="square">
<li>当社および当社のグループ会社の商品の発送、カタログやDMの送付、関連するアフターサービス、新商品・サービスに関する情報のお知らせ、その他の営業のご案内のため。</li>
<li>当社の通信販売や店頭販売に関する事業活動のため。</li>
<li>当社が適切と判断した会社・団体のカタログやDMなどの送付のため。</li>
</ul>
</dd>
</dl>
<dl>
<dt>2 個人情報の提供</dt>
<dd>当社がお客様から収集させていただいた個人情報は、下記のいずれかに該当する場合を除き、第三者に提供・開示することなどはありません。<ul class="square">
<li>当社の合併・分社化・営業譲渡などによる事業の承継に伴って、個人情報を提供する場合。</li>
<li>法令などに基づく場合。</li>
<li>お客様および第三者の生命・身体・財産などに重大な損害が発生することを防止するために必要と判断した場合。</li>
<li>お客様の事前の承認・同意を得た場合。</li>
</ul>
</dd>
</dl>
<dl>
<dt>3 個人情報の取扱いの委託</dt>
<dd>当社はがお客様から収集させていただいた個人情報は、お客様に明示した利用目的の達成に必要な範囲で、個人情報に関する機密保持契約を締結している業務委託会社に対して、取扱いを委託する場合があります。</dd>
</dl>
<dl>
<dt>4 個人情報の開示・訂正・利用停止・苦情・問い合わせ</dt>
<dd>お客様の個人情報の開示・訂正・利用停止などの手続き、および苦情・お問い合わせなどにつきましては、お手数ですが下記のお問い合わせ窓口までご連絡ください。</dd>
<dd>お問い合わせ窓口 株式会社リ・ダーマラボ<span class="ico"><img src="https://re-dermalab.jp/wp-content/themes/redermalab_pc/img/policy/ico_policy_01.png" alt=""></span>0120-288-361 受付時間／10:00～18:00(土・日・祝日は除く)</dd>
</dl>
</div>
</div>
<div class="privacy_check"><label for="privacy_check"><span class="mwform-checkbox-field horizontal-item"><label for="privacy_check-1"><input type="checkbox" name="privacy_check[data][]" value="上記、個人情報の取扱いについて同意する" id="privacy_check-1"
class="privacy_check validate[required]"><span class="mwform-checkbox-field-text">上記、個人情報の取扱いについて同意する</span></label></span><input type="hidden" name="privacy_check[separator]" value=","><input type="hidden"
name="__children[privacy_check][]"
value="{"\u4e0a\u8a18\u3001\u500b\u4eba\u60c5\u5831\u306e\u53d6\u6271\u3044\u306b\u3064\u3044\u3066\u540c\u610f\u3059\u308b":"\u4e0a\u8a18\u3001\u500b\u4eba\u60c5\u5831\u306e\u53d6\u6271\u3044\u306b\u3064\u3044\u3066\u540c\u610f\u3059\u308b"}"></label>
</div>
<p><input type="submit" name="submitConfirm" value="確認する ＞" class="blue_btn"> </p><input type="hidden" id="mw_wp_form_token" name="mw_wp_form_token" value="cc9740adf2"><input type="hidden" name="_wp_http_referer" value="/contact/">
</form>Text Content
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