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Vol. 21 - Num. 81

Originales

IMPACTO DE LA CONTAMINACIÓN AMBIENTAL EN LOS INGRESOS HOSPITALARIOS PEDIÁTRICOS:
ESTUDIO ECOLÓGICO

Marciano Sánchez Baylea, Raquel Martín Martínb, Enrique Villalobos Pintoc

aPediatra. Fundación para la Investigación, Estudio y Desarrollo de la Salud
Pública. Madrid. España.
bPediatra. CS Párroco Julio Morate. Madrid. España.
cSección de Pediatría Hospitalaria. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús.
Madrid. España.

Correspondencia: R Martín. Correo electrónico: raquelmartin333@hotmail.com

Cómo citar este artículo: Sánchez Bayle M, Martín Martín R, Villalobos Pinto E.
Impacto de la contaminación ambiental en los ingresos hospitalarios pediátricos:
estudio ecológico. Rev Pediatr Aten Primaria. 2019;21:21-9.

Publicado en Internet: 15-01-2019 - Número de visitas: 13860

Resumen

Objetivo: estudiar la relación existente entre los niveles de contaminantes
atmosféricos y los ingresos hospitalarios pediátricos totales y por patología
respiratoria en particular.

Pacientes y métodos: estudio ecológico en el cual la variable dependiente
analizada han sido los ingresos pediátricos generales y aquellos por patología
respiratoria, concretamente neumonías, crisis asmáticas y bronquiolitis, en un
hospital del centro de Madrid durante seis años (2012-2017). Como variables
independientes se estudiaron los valores promedio de contaminantes ambientales
registrados en la ciudad de Madrid. Se calcularon coeficientes de correlación y
regresión lineal múltiple. Se comparó el promedio de ingresos cuando los valores
de dióxido de nitrógeno (NO2) eran superiores e inferiores a 40 µg/m3.

Resultados: durante el periodo de tiempo estudiado se registraron 10 512
ingresos en Pediatría general, 5328 (50,68%) causados por procesos
respiratorios. Se encontró una correlación entre los niveles de NO2, CO, benceno
y los ingresos hospitalarios totales y respiratorios en todos los casos con un
valor de p <0,0001. En la regresión lineal múltiple los ingresos totales se
relacionaron con los niveles de NO2 positiva y negativamente con la temperatura,
en relación con los ingresos respiratorios se incrementan con los niveles de NO2
y benceno y disminuyen con la temperatura. Se calculó que si los niveles de NO2
no hubieran superado en ningún mes los niveles de 40 µg/m3 se podrían haber
evitado el 8,37% (IC 95: 7,77 a 8,98) de los ingresos totales y el 6,73% (IC 95:
6 a 7,52) de los ingresos respiratorios.

Conclusiones: se encontró una relación entre los ingresos totales y por
enfermedad respiratoria en la infancia y los niveles de contaminantes
atmosféricos, especialmente NO2. La mejora de la calidad del aire podría evitar
un porcentaje significativo de ingresos pediátricos y propiciarla debería ser
tarea prioritaria para los pediatras.

Palabras clave

● Contaminación medioambiental ● Enfermedades respiratorias ● Ingresos
hospitalarios

INTRODUCCIÓN

La salud es un derecho fundamental del ser humano y respirar un aire limpio
contribuye a ello en buena medida1. La calidad del aire se ve alterada
notablemente por la presencia en el mismo de una serie de sustancias de diversa
naturaleza que resultan tóxicas para la salud y que conocemos como
contaminantes2. La contaminación medioambiental supone, por lo tanto, una
concentración excesiva en la atmósfera de dióxido de nitrógeno (NO2), monóxido
de carbono (CO), dióxido de azufre (SO2), hidrocarburos como el benceno, y las
partículas en suspensión de tamaño inferior a 2,5 μ y 10 μ, entre otros. En las
grandes ciudades, como es el caso de Madrid3,4, la polución es noticia habitual
y la prensa publica imágenes donde la famosa boina refleja la suciedad del aire
que respiramos. Organismos internacionales como la Organización Mundial de la
Salud (OMS)5, la Agencia Europea de Medio Ambiente y organizaciones como
Ecologistas en Acción6, emiten periódicamente informes con datos obtenidos de
manera objetiva e informan y alertan sobre los efectos nocivos que tiene la
polución atmosférica para la población en general y para la infancia en
particular.

“¡No contamines mi futuro!”7 y “Herencia de un mundo sostenible: atlas sobre
salud infantil y medio ambiente”8 constituyen dos de los últimos informes de la
OMS sobre riesgos medioambientales que afectan a la población infantil y en
ellos se hace hincapié en la vulnerabilidad de este colectivo. Ciertas
características anatomofisiológicas marcadas por la inmadurez de sus sistemas y
aparatos, así como unos comportamientos propios de la infancia (los niños más
pequeños gatean, se llevan a la boca las manos y objetos variados) y también
aspectos sociales en sus hábitos de vida (pasan mucho tiempo al aire libre) son
la razón por la cual son menos capaces que los adultos de neutralizar y eliminar
de su organismo los contaminantes externos9.

Cada vez son más numerosos los estudios que pretenden contribuir a producir un
cuerpo creciente de evidencias científicas que en un momento determinado se
puedan traducir en políticas de salud pública10. Establecer un vínculo causal
entre factores ambientales y sus efectos perjudiciales para la salud plantea
muchas dificultades y, teniendo en cuenta el elevado coste que supone atender
las enfermedades derivadas de la mala calidad del aire que respiramos11, el
objetivo de nuestro trabajo ha sido analizar la influencia de la contaminación
medioambiental en los ingresos hospitalarios pediátricos en general y
concretamente los ingresos por procesos respiratorios como las neumonías, las
bronquiolitis y las crisis asmáticas. Asimismo, hemos analizado los ingresos que
se habrían conseguido evitar en el caso de no haber superado los niveles de NO2
de 40 μg/m3, que es el nivel máximo de este contaminante que recomienda la OMS.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se trata de un estudio ecológico, realizado con los datos obtenidos de los
informes de alta del Servicio de Pediatría General del Hospital Infantil del
Niño Jesús, situado en el centro de Madrid. Se han seleccionado y considerado
como la variable dependiente del estudio los ingresos hospitalarios pediátricos
en general y concretamente los ingresos producidos por patologías respiratorias
como neumonías, bronquiolitis y crisis asmáticas en pacientes de 0 a 18 años de
edad y durante el periodo comprendido entre el 1 de enero del 2012 y el 31 de
diciembre del 2017 (72 meses).

Los datos referentes a la contaminación medioambiental se han obtenido de la
página web del Ayuntamiento de Madrid12 (Área de Gobierno de Medio Ambiente y
Movilidad), Dirección General de Sostenibilidad y Planificación de la Movilidad,
Servicio de Protección de la atmósfera. Los datos empleados en este estudio de
los diferentes contaminantes (NO2, SO, CO, benceno y partículas en suspensión de
tamaño inferior a 2,5 μ y 10 μ) incluyendo además la temperatura y durante los
meses a estudio, han sido los valores promedio mensuales de las 24 estaciones
remotas automáticas que recogen la información básica para la vigilancia
atmosférica en la ciudad de Madrid. Hemos considerado que de esta forma se
valora mejor el contenido ambiental al que se ven sometidos los niños que
ingresan en el hospital puesto que proceden de todos los ámbitos de la ciudad.
Se calculó además el número de ingresos que podrían haberse evitado en el caso
de que en ninguno de los meses estudiados se hubieran alcanzado los niveles de
40 µg/m3 de NO2.

El análisis estadístico de los datos se realizó aplicando el programa SPSS 15.0.
Los datos básicos se expresaron en medias y desviaciones estándar en el caso de
las variables cuantitativas y en números y porcentajes en el caso de las
variables cualitativas. Se calcularon los intervalos de confianza del 95% (IC
95).

Las comparaciones entre las variables cuantitativas se realizaron mediante el
test de Mann-Whitney después de comprobar que no se ajustaban a una distribución
normal (test de Kolmogorov-Smirnov). En las que se realizaron entre las
variables cualitativas se utilizó la prueba de χ2. Se consideró significación
estadística para p valores inferiores a 0,05.

Se analizaron los coeficientes de correlación de Spearman entre todas las
variables cuantitativas estudiadas.

Posteriormente se realizó un análisis multivariante mediante regresión lineal
múltiple, partiendo del modelo máximo y retirando de una en una las variables
que no tenían significación estadística (p <0,05). Se calculó el número de
ingresos evitables si los niveles de NO2 no hubieran superado los 40 μg/m3

RESULTADOS

En el periodo de tiempo estudiado hubo un total de 10 512 ingresos en Pediatría
general, 5328 de ellos (50,68%) causados por procesos respiratorios. El rango de
edad de los pacientes era de 0-18 años, con una edad media de 2,84 años de los
pacientes ingresados en general y de 2,38 años en el caso de los pacientes
ingresados por patología respiratoria.

En la Tabla 1 se muestra el análisis descriptivo de las variables incluidas en
nuestro trabajo. La media de ingresos por mes fue de 142 en los ingresos totales
y de 72 en los ingresos respiratorios. Se observa una gran variabilidad entre
los valores mensuales del número de ingresos totales y respiratorios y del nivel
de los contaminantes (como se observa en la diferencia entre los valores máximo
y mínimo de todas estas variables). La Tabla 2 recoge los coeficientes de
correlación de Spearman encontrados entre los contaminantes, la temperatura y
los ingresos totales y respiratorios. El NO2, el CO, el benceno y la temperatura
presentaron coeficientes de correlación con una significación estadística
<0,0001 (en el último caso negativa) SO2 y partículas materiales con un diámetro
<10 µ (PM 10) también tuvieron correlaciones con significación estadística (en
el segundo caso, PM10 negativa) y solo las partículas materiales con un diámetro
<2,5 μ (PM 2,5) no tuvieron correlación con ninguno de los dos tipos de ingresos
analizados.

Tabla 1. Datos estadísticos descriptivos de las variables incluidas en nuestro
estudio Mínimo Máximo Media Desviación típica Ingresos totales mensuales (n)
32 277 142,1667 54,25775 Ingresos por patología respiratoria mensuales (n) 5 213
72,2833 51,37502 Benceno (μg/m3) 0,20 1,80 0,7617 0,42748 SO2 (μg/m3) 1 19
8,0833 4,20771 CO (μg/m3) 0,10 0,70 0,4033 0,14018 NO2 (μg/m3) 9 157 43,2667
30,63501 PM 10 (μg/m3) 9 44 23,3725 8,13378 PM 2,5 (μg/m3) 7 26 13,7241 4,34799
Temperatura (°C) 5,40 30 15,7968 7,28142 CO: monóxido de carbono; NO2: dióxido
de nitrógeno; PM 10: partículas materiales con un diámetro <10 µ; PM 2,5:
partículas materiales con un diámetro <2,5 µ; SO2: dióxido de azufre.

Tabla 2. Coeficientes de correlación entre contaminantes y temperatura con
ingresos totales y respiratorios Ingresos totales Ingresos respiratorios NO2
0,564
p <0,0001 0,597
p <0,0001 PM 10 - 0,391
p = 0,005 0,277
p = 0,049 PM 25 -0,146
p = 0,274 -0,014
p = 0,915 CO 0,669
p <0,0001 0,648
p <0,0001 SO2 0,378
p = 0,003 0,443
p <0,0001 Benceno 0,633
p <0,0001 0,672
p <0,0001 Temperatura (°C) -0,813
p <0,0001 -0,732
p <0,0001 CO: monóxido de carbono; NO2: dióxido de nitrógeno; PM 10: partículas
materiales con un diámetro <10 µ; PM 2,5: partículas materiales con un diámetro
<2,5 µ; SO2: dióxido de azufre.

Se constató que los meses en los que los niveles de NO2 eran igual o superiores
a 40 μ/m3 el porcentaje de ingresos fue mayor de manera significativa que el de
los meses en que no se alcanzaron estos niveles.

Se realizaron estudios de regresión lineal múltiple tanto para los ingresos
totales como para los respiratorios (Tablas 3 y 4) en las que se observa que
para los ingresos totales presentaron significación estadística los valores de
NO2 (asociación positiva) y la temperatura (negativa). En el caso de los
ingresos respiratorios se mantuvieron en el modelo los valores de NO2 y el
benceno (valores positivos) y la temperatura (negativos).

Tabla 3. Resultados de la regresión lineal múltiple para ingresos totales
Coeficiente β Intervalo de confianza del 95% p NO2 1,113 0,385 a 1,841 0,003
Temperatura -5,151 -6,354 a -3,949 0,0001

NO2: dióxido de nitrógeno.

R2= 0,709, p <0,0001.

Tabla 4. Resultados de la regresión lineal múltiple para ingresos respiratorios
Coeficiente β Intervalo de confianza del 95% p NO2 0,411 0,025 a 0,797 0,037
Benceno 31,041 2,187 a 59,896 0,035 Temperatura -3,178 -4,639 a -1,718 <0,0001

NO2: dióxido de nitrógeno.

R2= 0,651, p <0,0001.

Las Figs. 1 y 2 recogen las curvas característica operativa del receptor (COR)
de los valores obtenidos en la regresión lineal múltiple para los ingresos
totales ABC = 0,884 (IC 95: 0,795 a 0,973; p <0,0001) y los ingresos por
patología respiratoria por encima de la media, ABC = 0,929 (IC 95: 0,864 a
0,994; p <0,0001).

Figura 1. Curva COR de los valores obtenidos en la regresión lineal múltiple
para los
ingresos respiratorios por encima de la media ABC = 0,929 (IC 95: 0,864
a 0,994; p <0,0001)

Figura 2. Curva COR de los valores obtenidos en la regresión lineal múltiple
para los
ingresos totales por encima de la media ABC = 0,884 (IC 95: 0,795 a 0,973; p
<0,0001)

La cifra de ingresos totales evitables si el NO2 hubiera sido inferior a 40
μg/m3 fue de 880 y de ellos 360 (40,90%) por procesos respiratorios (Tabla 5).
Finalmente se calculó el porcentaje de ingresos evitables si los valores de NO2
hubieran sido inferiores a 40 μg/m durante todo el periodo de tiempo estudiado,
que fueron el 8,37% de los ingresos totales (IC 95: 7,77 a 8,98) y el 6,73% (IC
95: 6-7 a 52) de los ingresos respiratorios.

Tabla 5. Comparación entre los ingresos pediátricos totales y respiratorios
según valores de NO2 de ≥40 μg/m3 Nivel (μg/m3) n Media Desviación típica p
Ingresos totales ≥40
<40 52
20 147,7609
123,7857 57,41319
38,41910 0,011 Ingresos respiratorios ≥40
<40 52
20 78,8261
50,7857 55,64822
24,70185 0,010

DISCUSIÓN

En 2005 la OMS estableció unos valores límites recomendados para cada uno de los
contaminantes, con la advertencia de que la presencia de dichas sustancias por
encima de dichos valores supone un grave riesgo para el equilibrio
medioambiental13, entendiendo por medioambiente el espacio donde se desarrolla
la vida y que incluye el aire, el agua, el suelo, los seres vivos y las
relaciones que se crean entre ellos. La contaminación es responsable de casi dos
millones de muertes infantiles cada año en el mundo y más de 30 000 en Europa,
según la OMS14.

Dada la importancia del tema, desde hace años se vienen desarrollando por parte
de organismos internacionales, gobiernos, grupos de investigación, una serie de
estrategias y proyectos centrados en factores ambientales concretos y
relacionados con la infancia, que es la población más vulnerable15,16. De
especial interés en nuestro país es el proyecto Infancia y Medio Ambiente
(INMA)17 que se inicia en 1998. Consiste en una red con varias líneas de
investigación abiertas y está dirigido por Jordi Sunyer et al. Comenzó
estudiando a las madres gestantes de 4000 niños y hace un seguimiento del papel
de los contaminantes en las patologías que presentaban hasta los 18 años
relacionándolas con los niveles de polución atmosférica. Las conclusiones de
todos los proyectos y estudios realizados es que el desarrollo físico, social e
intelectual del niño requiere un ambiente protegido y protector, por lo cual la
contaminación constituye el mayor riesgo para la salud infantil.

La bibliografía consultada sobre el tema suele hacer referencia a la relación
existente entre las enfermedades del aparato respiratorio infantil18-20, por ser
las más frecuentes, especialmente las crisis asmáticas y la contaminación
atmosférica, de tal forma que los ingresos hospitalarios por esta causa aumentan
notablemente coincidiendo con los picos de contaminación21,22; nuestros
resultados coinciden en ese sentido. Nuestro estudio muestra también un
incremento de los ingresos totales, es decir, que incluimos los ingresos por
otras causas que se ven incrementados cuando los niveles de CO, benceno y NO2 se
elevan. Negrisoli et al.23 han encontrado un aumento de los ingresos por
neumonías en concreto. Otras investigaciones asocian la contaminación
atmosférica con otro tipo de patologías, Kaplan et al.24 relacionan algunos
casos de apendicitis con la exposición al ambiente contaminado. Son numerosos
los estudios que alertan sobre la influencia en la capacidad de atención en los
niños que se vería disminuida en los días en que están expuestos a mayores
índices de polución25-27. Mortamais et al.28 han encontrado relación con el
déficit de atención y la hiperactividad. El trabajo de Yang et al.29 relaciona
el aire contaminado con el autismo.

El informe emitido por la organización Ecologistas en Acción sobre la calidad
del aire en España durante 201630 pone de manifiesto que las administraciones no
actúan con la suficiente contundencia, por eso en 2015 la Comisión Europea
inició un procedimiento de infracción contra España por el incumplimiento de la
normativa sobre la calidad del aire respecto al NO2, contaminante que procede
sobre todo de las emisiones de los vehículos.

Los resultados de nuestro estudio confirman los niveles excesivos de NO2, CO y
benceno registrados en las estaciones de medición situadas en la ciudad. Estos
resultados son similares a los encontrados por Martín Rivada et al.31 en su
trabajo. La mayoría de la bibliografía seleccionada sobre efectos de la polución
en la infancia son estudios que se han realizado en hospitales y suponen, por lo
tanto, los casos de pacientes con mayor grado de afectación.

Se han señalado recientemente los resultados obtenidos en las consultas de
Atención Primaria32 por patología respiratoria y los valores de contaminantes,
la patología ambulatoria pone de manifiesto los casos menos graves y por tanto
los más habituales. Independientemente del ámbito donde se realice el estudio,
se ha encontrado una relación significativa entre ingresos totales e ingresos
respiratorios, además de las consultas ambulatorias, con los elevados niveles de
contaminantes, especialmente el NO2 por encima de los 40 g/m3. En los últimos
años, las estaciones de la capital ofrecen datos que rebasan los límites
recomendados por la Unión Europea (UE) que, por otro lado, son incluso más
permisivos que los valores máximos recomendados por la OMS y, por lo tanto, más
protectores. Las ciudades españolas por lo general sobrepasan los niveles de NO2
deseables y el estudio de Linares et al.33 muestra cómo está influyendo a corto
plazo en las cifras de mortalidad de la población. En España y en el espacio de
tiempo comprendido entre los años 2000 y 2009, una reciente investigación de
Díaz et al.34 relaciona la concentración de ozono atmosférico con el incremento
de la mortalidad por patología cardiorrespiratoria.

El efecto negativo que tiene la temperatura en la regresión lineal de nuestro
trabajo es posible que esté relacionado con el hecho de que las bajas
temperaturas favorecen la propagación de ciertos virus y por lo tanto con las
infecciones respiratorias, que son la causa más frecuente de ingreso en la
infancia35.

El informe emitido por el Ministerio36 respecto al NO2 en el Estado español en
2016 presenta una mejora respecto al año anterior, sin embargo, y concretamente
en las grandes ciudades como Madrid, se superan los valores protectores que
recomienda la OMS para diferentes sustancias contaminantes.

Se trata de unir esfuerzos, aumentando la colaboración entre gobiernos,
organizaciones no gubernamentales y organismos internacionales, así como la
aportación de los estudios llevados a cabo por profesionales de la salud.

El índice de desempeño ambiental, Environmental Performance Index37, con 20 años
de experiencia, sitúa en 2018 a España en el puesto 12 de 180 países. Este
informe es emitido cada dos años por la Universidad de Yale y evalúa las
políticas de conservación de ecosistemas y desempeño ambiental de un país.

Las Unidades de Salud Medioambiental Pediátrica en Europa38,39, creadas en EE.
UU. en 1998 son unidades clínicas donde profesionales, incluidos pediatras,
evalúan y reconocen la influencia de factores medioambientales en la patología
de los pacientes, con lo cual ratifican la posición privilegiada del pediatra en
el ámbito de la salud medioambiental con el fin de proteger a la infancia.

Nuestro estudio tiene las limitaciones propias de los estudios ecológicos; la
fundamental es que toman a la población como unidad de estudio, es decir, que
observamos la asociación entre una exposición y sus resultados en un grupo de
población, sin embargo, no es posible relacionar de manera individual la
exposición de un individuo con su estado de salud. Como novedad, introducimos
los datos obtenidos a lo largo de estos años sobre los ingresos evitables tanto
generales como por patología respiratoria.

En conclusión, los resultados de nuestro estudio ratifican que existe una
relación entre los ingresos pediátricos y los niveles de contaminación
atmosférica en la ciudad, de tal manera que los picos de contaminación aumentan
los ingresos hospitalarios generales y respiratorios y que dichos ingresos
disminuyen cuando los niveles de NO2 en concreto descienden. Además, nuestro
trabajo pone de manifiesto que controlar la polución evita en muchos casos
ingresos hospitalarios. La contaminación es perjudicial incluso a niveles bajos
y a corto plazo, sin que exista un umbral sin efectos adversos para la salud de
las personas40. Teniendo en cuenta que la fuente principal de NO2 es el tráfico
rodado, en las grandes ciudades se impone controlar y reducir este, aportando
medidas que favorezcan otras opciones de movilidad ciudadana. La relación entre
salud y medio ambiente debería de considerarse como parte esencial de las
decisiones estratégicas en materia de política económica y de desarrollo global.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la
preparación y publicación de este artículo.

ABREVIATURAS

CO: monóxido de carbono · COR: característica operativa del receptor · IC 95:
intervalo de confianza del 95% · NO2: dióxido de nitrógeno · OMS: Organización
Mundial de la Salud · PM 10: partículas materiales con un diámetro <10 μ · PM
2,5: partículas materiales con un diámetro <2,5 μ · SO2: dióxido de azufre.

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