urlscan.io logo urlscan.io
SecurityTrails logo

contact.mens-aletheia-clinic.com Open in urlscan Pro
219.99.163.74  Public Scan

Back to summary
URL: https://contact.mens-aletheia-clinic.com/
Submission: On August 28 via automatic, source certstream-suspicious — Scanned from JP

Form analysis 1 forms found in the DOM

Name: form1 — POST /fms/56efc007194975/submissions/confirm

<form action="/fms/56efc007194975/submissions/confirm" method="post" name="form1" enctype="multipart/form-data" class="formmailer-form" data-form-hash="56efc007194975" data-has-formdata="0" data-upload-progress-enabled="1" accept-charset="UTF-8"
  novalidate="">
  <h1 class="form-title">メンズアリシアクリニック お問い合わせ</h1>
  <p class="form-description">電話では聞きにくい疑問や不安、ご意見など受け付けております。<br>お気軽にお問い合わせください。<br><br data-v-0c3cf5b8="">【窓口営業時間】10：00 ～ 19：00（土日祝を除く）<br data-v-0c3cf5b8="">・ご返信には数日お時間をいただくこともございます。<br
      data-v-0c3cf5b8="">・よくあるご質問は<a href="https://aletheia-neo-clinic.com/faq/">FAQ</a>にてご確認いただけます。<br data-v-0c3cf5b8=""><span data-v-0c3cf5b8="" style="color: rgb(213, 0, 0);">・広告に関するお問い合わせはお断りしております。ご了承ください。</span></p>
  <hr>
  <!-- name -->
  <div role="group" data-fieldset-id="3266261" class="form-fieldset form-fieldset-name required" data-ng-words-flg="0" data-ng-words="[]" data-fieldset-label="お名前">
    <legend>お名前</legend>
    <div>
      <div class="form-group">
        <div class="d-flex">
          <div class="form-fieldgroup me-2">
            <label for="field_3266261_sei" class="visually-hidden">名前の姓</label>
            <input id="field_3266261_sei" class="form-control form-name-sei" name="field_3266261_sei" type="text" value="" maxlength="2500" autocapitalize="off" placeholder="姓" required="" data-pattern="1">
            <div class="invalid-feedback" style="display: none;"></div>
          </div>
          <div class="form-fieldgroup">
            <label for="field_3266261_mei" class="visually-hidden">名前の名</label>
            <input id="field_3266261_mei" class="form-control form-name-mei" name="field_3266261_mei" type="text" value="" maxlength="2500" autocapitalize="off" placeholder="名" required="" data-pattern="1">
            <div class="invalid-feedback" style="display: none;"></div>
          </div>
        </div>
      </div>
    </div>
  </div>
  <!-- name -->
  <div role="group" data-fieldset-id="3266352" class="form-fieldset form-fieldset-name required" data-ng-words-flg="0" data-ng-words="[]" data-fieldset-label="お名前（ふりがな）">
    <legend>お名前（ふりがな）</legend>
    <div>
      <div class="form-group">
        <div class="d-flex">
          <div class="form-fieldgroup me-2">
            <label for="field_3266352_sei" class="visually-hidden">名前の姓</label>
            <input id="field_3266352_sei" class="form-control form-name-sei" name="field_3266352_sei" type="text" value="" maxlength="2500" autocapitalize="off" placeholder="せい" required="" data-pattern="1">
            <div class="invalid-feedback" style="display: none;"></div>
          </div>
          <div class="form-fieldgroup">
            <label for="field_3266352_mei" class="visually-hidden">名前の名</label>
            <input id="field_3266352_mei" class="form-control form-name-mei" name="field_3266352_mei" type="text" value="" maxlength="2500" autocapitalize="off" placeholder="めい" required="" data-pattern="1">
            <div class="invalid-feedback" style="display: none;"></div>
          </div>
        </div>
      </div>
    </div>
  </div>
  <!-- text -->
  <div role="group" data-fieldset-id="3266369" class="form-fieldset form-fieldset-text optional" data-ng-words-flg="0" data-ng-words="[]" data-fieldset-label="年齢">
    <legend>年齢</legend>
    <div>
      <div class="form-group form-fieldgroup">
        <label for="field_3266369" class="visually-hidden">年齢</label>
        <input id="field_3266369" class="form-control" name="field_3266369" type="text" value="" style="width: 6rem" data-pattern="1" autocapitalize="off" placeholder="">
        <span class="form-label-suffix">歳</span>
        <div class="invalid-feedback" style="display: none;"></div>
      </div>
    </div>
  </div>
  <!-- radio -->
  <div role="group" data-fieldset-id="3266263" class="form-fieldset form-fieldset-radiobutton required" data-fieldset-label="性別">
    <legend>性別</legend>
    <div>
      <div class="form-group form-fieldgroup">
        <div class="row g-2">
          <input name="field_3266263" type="hidden" class="request-parameter-default-empty" value="">
          <div class="col-md-4 d-flex">
            <label for="field_3266263_0" class="form-label-radio-checkbox form-check-label d-flex align-items-center invalid">
              <input id="field_3266263_0" class="form-check-input" name="field_3266263" type="radio" value="0" required=""> 男性 </label>
          </div>
          <div class="col-md-4 d-flex">
            <label for="field_3266263_1" class="form-label-radio-checkbox form-check-label d-flex align-items-center invalid">
              <input id="field_3266263_1" class="form-check-input" name="field_3266263" type="radio" value="1" required=""> 女性 </label>
          </div>
        </div>
        <div class="invalid-feedback" style="display: none;"></div>
      </div>
    </div>
  </div>
  <!-- text -->
  <div role="group" data-fieldset-id="4169174" class="form-fieldset form-fieldset-text required" data-ng-words-flg="0" data-ng-words="[]" data-fieldset-label="お電話番号">
    <legend>お電話番号</legend>
    <div>
      <div class="form-group form-fieldgroup">
        <label for="field_4169174" class="visually-hidden">お電話番号</label>
        <input id="field_4169174" class="form-control" name="field_4169174" type="text" value="" style="width: 30rem" data-pattern="1" autocapitalize="off" placeholder="" required="">
        <div class="invalid-feedback" style="display: none;"></div>
      </div>
    </div>
  </div>
  <!-- email -->
  <div role="group" data-fieldset-id="3266262" class="form-fieldset form-fieldset-email required " data-ng-words-flg="0" data-ng-words="[]" data-fieldset-label="メールアドレス">
    <legend>メールアドレス</legend>
    <div>
      <div class="mb-3 description-top"><span style="background-color: rgb(255, 255, 255);">（※ドメイン指定されている方は、受信いただけるよう設定の変更をお願いいたします）</span></div>
      <div class="form-group">
        <div class="row">
          <div class="col-12 form-fieldgroup">
            <label for="field_3266262" class="visually-hidden">メールアドレス</label>
            <input id="field_3266262" class="form-control form-email" name="field_3266262" type="email" maxlength="2500" placeholder="info@example.com" autocapitalize="off" required="">
            <div class="invalid-feedback" style="display: none;"></div>
          </div>
        </div>
      </div>
    </div>
  </div>
  <!-- text -->
  <div role="group" data-fieldset-id="4157307" class="form-fieldset form-fieldset-text optional" data-ng-words-flg="0" data-ng-words="[]" data-fieldset-label="診察券番号">
    <legend>診察券番号</legend>
    <div>
      <div class="mb-3 description-top"><span style="font-size: 14px;">（※診察券番号をお持ちの方はご入力をお願いいたします。）</span></div>
      <div class="form-group form-fieldgroup">
        <label for="field_4157307" class="visually-hidden">診察券番号</label>
        <input id="field_4157307" class="form-control" name="field_4157307" type="text" value="" style="width: 30rem" data-pattern="1" autocapitalize="off" placeholder="">
        <div class="invalid-feedback" style="display: none;"></div>
      </div>
    </div>
  </div>
  <!-- textarea -->
  <div role="group" data-fieldset-id="3266524" class="form-fieldset form-fieldset-textarea optional" data-ng-words-flg="0" data-ng-words="[]" data-fieldset-label="ご相談内容">
    <legend>ご相談内容</legend>
    <div>
      <div class="form-group form-fieldgroup">
        <label for="field_3266524" class="visually-hidden">ご相談内容</label>
        <textarea id="field_3266524" class="form-control" name="field_3266524" style="width: 30rem" rows="10" data-pattern="1" autocapitalize="off" placeholder=""></textarea>
        <div class="invalid-feedback" style="display: none;"></div>
      </div>
    </div>
  </div>
  <!-- border -->
  <hr>
  <!-- radio -->
  <div role="group" data-fieldset-id="4157322" class="form-fieldset form-fieldset-radiobutton required" data-fieldset-label="注意事項">
    <legend>注意事項</legend>
    <div>
      <div class="mb-3 description-top"><span style="font-size: 12px;">当法人からのお返事のメールは、患者さま個人宛にお送りするものです。<br
            id="isPasted">一部または全部の転載（二次利用等を含む）はご遠慮くださいますようお願いいたします。<br><br><strong>送信後、1週間経ってもご連絡がない場合は、</strong><strong><br></strong><strong>お手数をおかけいたしますが「お電話」もしくは「別アドレス」にてご連絡をお願いいたします。</strong></span></div>
      <div class="form-group form-fieldgroup">
        <div class="row g-2">
          <input name="field_4157322" type="hidden" class="request-parameter-default-empty" value="">
          <div class="col-md-12">
            <label for="field_4157322_0" class="form-label-radio-checkbox form-check-label d-flex align-items-center invalid">
              <input id="field_4157322_0" class="form-check-input" name="field_4157322" type="radio" value="0" required=""> 確認しました </label>
          </div>
        </div>
        <div class="invalid-feedback" style="display: none;"></div>
      </div>
    </div>
  </div>
  <div class="d-grid gap-2 form-buttons">
    <input class="btn btn-default form-btn-submit" name="submit" type="submit" id="submit" value="確認画面へ">
  </div>
  <input type="hidden" name="validated" value="1">
  <div class="toast-container position-fixed top-0 start-50 translate-middle-x p-4">
    <div aria-atomic="true" aria-live="assertive" class="toast text-center bg-white border-0" role="alert">
      <div class="d-flex p-2">
        <div class="toast-body fw-bold w-100">
          <div class="text-dark mb-3"> お客様の端末に保存されている<br> 前回中断された入力内容を復元しました </div>
          <div class="d-grid gap-2">
            <button aria-label="Close" class="btn btn-sm btn-light" data-bs-dismiss="toast" type="button">メッセージを閉じる</button>
            <input class="btn btn-sm btn-danger toast-reset" type="button" value="入力内容のリセット">
          </div>
        </div>
      </div>
    </div>
  </div>
</form>

Text Content

メンズアリシアクリニック お問い合わせ

電話では聞きにくい疑問や不安、ご意見など受け付けております。
お気軽にお問い合わせください。

【窓口営業時間】10：00 ～ 19：00（土日祝を除く）
・ご返信には数日お時間をいただくこともございます。
・よくあるご質問はFAQにてご確認いただけます。
・広告に関するお問い合わせはお断りしております。ご了承ください。

--------------------------------------------------------------------------------

お名前
名前の姓

名前の名

お名前（ふりがな）
名前の姓

名前の名

年齢
年齢 歳

性別
男性
女性

お電話番号
お電話番号

メールアドレス
（※ドメイン指定されている方は、受信いただけるよう設定の変更をお願いいたします）
メールアドレス

診察券番号
（※診察券番号をお持ちの方はご入力をお願いいたします。）
診察券番号

ご相談内容
ご相談内容


--------------------------------------------------------------------------------

注意事項
当法人からのお返事のメールは、患者さま個人宛にお送りするものです。
一部または全部の転載（二次利用等を含む）はご遠慮くださいますようお願いいたします。

送信後、1週間経ってもご連絡がない場合は、
お手数をおかけいたしますが「お電話」もしくは「別アドレス」にてご連絡をお願いいたします。
確認しました


お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる