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POST index.php

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            <h4>Detalles de facturación y envío</h4>
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              <span class="input-group-text" id="label_nombre">Nombre (* Requerido)</span>
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              <span class="input-group-text" id="label_apellidos">Apellidos (* Requerido)</span>
              <input type="text" class="form-control" placeholder="Apellidos" aria-label="Apellidos" aria-describedby="label_apellidos" id="apellidos" required="">
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              <span class="input-group-text" id="label_direccion">Dirección (Opcional)</span>
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              <span class="input-group-text" id="label_departamento">Departamento (Opcional)</span>
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                <option value="0">&nbsp;</option>
                <option value="1">Concepción</option>
                <option value="2">San Pedro</option>
                <option value="3">Cordillera</option>
                <option value="4">Guairá</option>
                <option value="5">Caaguazú</option>
                <option value="6">Caazapá</option>
                <option value="7">Itapúa</option>
                <option value="8">Misiones</option>
                <option value="9">Paraguarí</option>
                <option value="10">Alto Paraná</option>
                <option value="11">Central</option>
                <option value="12">Ñeembucú</option>
                <option value="13">Amambay</option>
                <option value="14">Canindeyú</option>
                <option value="15">Villa Hayes</option>
                <option value="16">Boquerón</option>
                <option value="17">Alto Paraguay</option>
                <option value="18">Asunción - Capital</option>
              </select>
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          </div>
        </div>
        <br>
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              <span class="input-group-text" id="label_telefono">Teléfono (* Requerido)</span>
              <input type="text" class="form-control" placeholder="Teléfono" aria-label="Teléfono" aria-describedby="label_telefono" id="telefono" required="">
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        </div>
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              <span class="input-group-text" id="label_email">Correo electrónico (* Requerido)</span>
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              <span class="input-group-text" id="label_detalle_adicional">Detalle adicional (Opcional)</span>
              <textarea rows="3" class="form-control" placeholder="Detalle adicional" aria-label="Detalle adicional" aria-describedby="label_detalle_adicional" id="detalle_adicional"></textarea>
            </div>
          </div>
        </div>
      </div>
    </div>
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      <div id="info_detalle_pedido" class="container">
        <div class="col-sm-11">
          <h4>Detalle Pedido</h4>
        </div>
        <div class="col-sm-11">
          <table class="table">
            <tbody>
              <tr>
                <th> Producto </th>
                <th style="text-align: right;"> Subtotal </th>
              </tr>
              <tr>
                <td> Localización de Vehículos x 1 </td>
                <td style="text-align: right;"> Gs. </td>
              </tr>
              <tr>
                <th style="text-align: right;"> Total </th>
                <th style="text-align: right;"> Gs. </th>
              </tr>
            </tbody>
          </table>
        </div>
      </div>
      <div id="confirmar_debito">
        <input type="submit" id="procesar" name="procesar" value="Procesar Débito" class="btn btn-success">
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      <div id="monto_total">
        <input type="hidden" id="monto_total" value="">
      </div>
    </div>
  </div>
</form>

Text Content

DETALLES DE FACTURACIÓN Y ENVÍO

Nombre (* Requerido)

Apellidos (* Requerido)

Dirección (Opcional)

Departamento (Opcional)   Concepción San Pedro Cordillera Guairá Caaguazú
Caazapá Itapúa Misiones Paraguarí Alto Paraná Central Ñeembucú Amambay Canindeyú
Villa Hayes Boquerón Alto Paraguay Asunción - Capital

Teléfono (* Requerido)

Correo electrónico (* Requerido)

Detalle adicional (Opcional)

DETALLE PEDIDO

Producto Subtotal Localización de Vehículos x 1 Gs. Total Gs.