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POST

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  <input type="hidden" id="param" name="param" value="">
  <div class="form flex" style="padding-bottom: 0">
    <div class="form-group">
      <label for=""><b>*Nombre:</b></label>
      <input type="text" name="first_name" autocomplete="off" class="form-control" maxlength="99" required="" pattern=".{2,99}" title="Mín. 2 - Máx. 99 Caracteres">
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    <div class="form-group">
      <label for=""><b>*Email:</b></label>
      <input type="email" name="email" autocomplete="off" class="form-control" maxlength="99" required="" pattern="[a-z0-9._%+-]+@[a-z0-9.-]+\.[a-z]{2,4}$" title="ejemplo@ejemplo.com / Máx. 99 Caracteres">
    </div>
    <div class="form-group">
      <label for=""><b>*Edad:</b></label>
      <select name="edad" id="edad" required="" class="form-control">
        <option value="">Seleccione...</option>
        <option value="18-24">18-24</option>
        <option value="25-34">25-34</option>
        <option value="35-44">35-44</option>
        <option value="45-54">45-54</option>
        <option value="55-64">55-64</option>
        <option value="65+">65+</option>
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    <div class="form-group">
      <label for=""><b>*Pais:</b></label>
      <select name="pais" id="pais" required="" class="form-control">
        <option value="">Seleccione...</option>
        <option value="Costa Rica">Costa Rica</option>
        <option value="Ecuador">Ecuador</option>
        <option value="El Salvador">El Salvador</option>
        <option value="Guatemala">Guatemala</option>
        <option value="Honduras">Honduras</option>
        <option value="Nicaragua">Nicaragua</option>
        <option value="Panamá">Panamá</option>
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        <option value="Venezuela">Venezuela</option>
      </select>
    </div>
    <div class="form-group">
      <label for=""><b>*Teléfono:</b></label>
      <input type="tel" name="telefono" autocomplete="off" class="form-control" maxlength="15" required="" pattern="[0-9+]{7,15}$" title="+0000000000 / Máx. 10 Dígitos">
    </div>
    <div class="w-100 center noWrap">
      <label for=""><b>*TV Actual:</b></label>
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      <div class="w-100 center noWrap p05">
        <input type="checkbox" id="gint1" name="ginterest[1]" value="Samsung">
        <label class="checkbox" for="gint1"></label>
        <label for="gint1" class="pointer p-10 left">Samsung</label>
        <!--  -->
        <input type="checkbox" id="gint2" name="ginterest[2]" value="LG">
        <label class="checkbox" for="gint2"></label>
        <label for="gint2" class="pointer p-10 left">LG</label>
        <!--  -->
        <input type="checkbox" id="gint3" name="ginterest[3]" value="Sony">
        <label class="checkbox" for="gint3"></label>
        <label for="gint3" class="pointer p-10 left">Sony</label>
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        <input type="checkbox" id="gint4" name="ginterest[4]" value="Hisense">
        <label class="checkbox" for="gint4"></label>
        <label for="gint4" class="pointer p-10 left">Hisense</label>
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        <input type="checkbox" id="gint5" name="ginterest[5]" value="TCL">
        <label class="checkbox" for="gint5"></label>
        <label for="gint5" class="pointer p-10 left">TCL</label>
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        <input type="checkbox" id="gint6" name="ginterest[6]" value="Otros">
        <label class="checkbox" for="gint6"></label>
        <label for="gint6" class="pointer p-10 left">Otros</label>
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    </div>
    <div class="form-group">
      <label for=""><b>*Tamaño del TV más grande que tienes:</b></label>
      <select name="size" id="size" required="" class="form-control">
        <option value="">Seleccione...</option>
        <option value="43-Menos">43" o Menos</option>
        <option value="44-55">44" - 55"</option>
        <option value="56-65">56" - 65"</option>
        <option value="66-75">66" - 75"</option>
        <option value="76-85">76" - 85"</option>
        <option value="Mas-86" "="">Más de 86" </option>
      </select>
    </div>
    <div class="w-100 center noWrap">
      <label for=""><b>*Categoría(s) de producto(s) de interés:</b></label>
    </div>
    <div class="w-100 form-group2 center">
      <div class="w-100 center noWrap p05">
        <input type="checkbox" id="pint1" name="pinterest[1]" value="8K">
        <label class="checkbox" for="pint1"></label>
        <label for="pint1" class="pointer p-10 left">8K</label>
        <!--  -->
        <input type="checkbox" id="pint2" name="pinterest[2]" value="Para Gaming">
        <label class="checkbox" for="pint2"></label>
        <label for="pint2" class="pointer p-10 left">Para Gaming</label>
        <!--  -->
        <input type="checkbox" id="pint3" name="pinterest[3]" value="Decorativos">
        <label class="checkbox" for="pint3"></label>
        <label for="pint3" class="pointer p-10 left">Decorativos</label>
        <!--  -->
        <input type="checkbox" id="pint4" name="pinterest[4]" value="Pantallas Grandes">
        <label class="checkbox" for="pint4"></label>
        <label for="pint4" class="pointer p-10 left">Pantallas Grandes</label>
        <!--  -->
        <input type="checkbox" id="pint5" name="pinterest[5]" value="Barra(s) de Sonido">
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        <label for="pint5" class="pointer p-10 left">Barra(s) de Sonido</label>
        <!--  -->
        <input type="checkbox" id="pint5" name="pinterest[6]" value="Proyectores">
        <label class="checkbox" for="pint5"></label>
        <label for="pint6" class="pointer p-10 left">Proyectores</label>
      </div>
    </div>
    <div class="w-100 center noWrap" "="">
							<label for=""><b>*Oferta Preferida:</b></label>
						</div>
						<div class=" w-100 center form-group2">
      <div class="w-100 center noWrap p05">
        <input type="checkbox" id="why" name="why" value="Cupón de Descuento Online">
        <label class="checkbox" for="why"></label>
        <label for="why" class="pointer p-10 left">Cupón de Descuento Online</label>
        <!--  -->
        <input type="checkbox" id="why1" name="why1" value="Envío gratis">
        <label class="checkbox" for="why1"></label>
        <label for="why1" class="pointer p-10 left">Envío gratis</label>
        <!--  -->
        <input type="checkbox" id="why2" name="why2" value="Instalación Gratis">
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        <label for="why2" class="pointer p-10 left">Instalación Gratis</label>
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        <input type="checkbox" id="why3" name="why3" value="Accessorios">
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        <label for="why3" class="pointer p-10 left">Accessorios</label>
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        <label for="why4" class="pointer p-10 left">Descuentos</label>
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        <input type="checkbox" id="why5" name="why5" value="Promoción con otros productos">
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        <label for="why5" class="pointer p-10 left">Promoción con otros productos</label>
      </div>
    </div>
    <div class="w-100 form-group2" style="border-top: solid 0.1rem; border-color: #eee; margin-top: 2rem">
      <div class="w-100 center noWrap p05">
        <input type="checkbox" id="checkbox2" required="" value="1"> <label class="checkbox" for="checkbox2"></label>
        <small><label for="checkbox2" class="pointer">Acepto las </label><b><a href="https://www.samsung.com/latin/info/privacy/" class="c-black" target="_blank">Políticas* de privacidad de Samsung</a></b></small>
      </div>
      <div class="w-100 center noWrap p05">
        <input type="checkbox" id="checkbox" name="newsletter" checked="" value="1"> <label class="checkbox" for="checkbox"></label>
        <label for="checkbox" class="pointer"><small>Me gustaría recibir más comunicaciones de Samsung</small></label>
      </div>
    </div>
    <div class="form-group w-100 center">
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    </div>
  </div>
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*Tamaño del TV más grande que tienes: Seleccione... 43" o Menos 44" - 55" 56" -
65" 66" - 75" 76" - 85" Más de 86"
*Categoría(s) de producto(s) de interés:
8K Para Gaming Decorativos Pantallas Grandes Barra(s) de Sonido Proyectores
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Cupón de Descuento Online Envío gratis Instalación Gratis Accessorios Descuentos
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