www.praxis-tegtmeier.de Open in urlscan Pro
198.185.159.144  Public Scan

Form analysis
2 forms found in the DOM

POST https://clavichord-jellyfish-pl63.squarespace.com

<form data-form-id="64dd6e57a81bd9238c81f685" data-success-redirect="" data-dynamic-strings="" autocomplete="on" method="POST" action="https://clavichord-jellyfish-pl63.squarespace.com" novalidate="" onsubmit="return (function (form) {
  Y.use('squarespace-form-submit', 'node', function usingFormSubmit(Y) {
    (new Y.Squarespace.FormSubmit(form)).submit({
      formId: '64dd6e57a81bd9238c81f685',
      collectionId: '64dd6e57a81bd9238c81f687',
      objectName: 'c66f0ed3db1cdb1083e0'
    });
  });
  return false;
})(this);">
  <div class="field-list clear">
    <fieldset id="name-yui_3_17_2_1_1672212912004_3328" class="form-item fields name required">
      <legend class="title"> Name <span class="required" aria-hidden="true">*</span>
      </legend>
      <div class="field first-name">
        <label class="caption">
          <input class="field-element field-control" name="fname" x-autocompletetype="given-name" type="text" spellcheck="false" maxlength="30" data-title="First" aria-required="true" tabindex="-1">
          <span class="caption-text">Vorname</span>
        </label>
      </div>
      <div class="field last-name">
        <label class="caption">
          <input class="field-element field-control" name="lname" x-autocompletetype="surname" type="text" spellcheck="false" maxlength="30" data-title="Last" aria-required="true" tabindex="-1">
          <span class="caption-text">Nachname</span>
        </label>
      </div>
    </fieldset>
    <fieldset id="date-fed2507d-e883-4dc9-8a3c-0a1570b55222" class="form-item fields date required">
      <legend class="title"> Geburtsdatum <span class="required" aria-hidden="true">*</span>
      </legend>
      <div class="field month two-digits">
        <label class="caption">
          <input class="field-element" type="text" maxlength="2" data-title="Month" aria-required="true" tabindex="-1">
          <span class="caption-text">MM</span>
        </label>
      </div>
      <div class="field day two-digits">
        <label class="caption">
          <input class="field-element" type="text" maxlength="2" data-title="Day" aria-required="true" tabindex="-1">
          <span class="caption-text">TT</span>
        </label>
      </div>
      <div class="field year four-digits">
        <label class="caption">
          <input class="field-element" type="text" maxlength="4" data-title="Year" aria-required="true" tabindex="-1">
          <span class="caption-text">JJJJ</span>
        </label>
      </div>
    </fieldset>
    <div id="email-yui_3_17_2_1_1672212912004_3329" class="form-item field email required">
      <label class="title" for="email-yui_3_17_2_1_1672212912004_3329-field"> E-Mail-Adresse <span class="required" aria-hidden="true">*</span>
      </label>
      <input class="field-element" id="email-yui_3_17_2_1_1672212912004_3329-field" name="email" type="email" autocomplete="email" spellcheck="false" aria-required="true" tabindex="-1">
    </div>
    <div id="number-6c16db13-804f-4532-ad7d-cb1790349585" class="form-item field number required">
      <label class="title" for="number-6c16db13-804f-4532-ad7d-cb1790349585-field"> Telefon <span class="required" aria-hidden="true">*</span>
      </label>
      <input class="field-element" type="text" id="number-6c16db13-804f-4532-ad7d-cb1790349585-field" spellcheck="false" aria-required="true" tabindex="-1">
    </div>
    <div id="text-2edc6f84-a53d-4cd5-a6e1-82ddab625ba8" class="form-item field text">
      <label class="title" for="text-2edc6f84-a53d-4cd5-a6e1-82ddab625ba8-field"> Medikament(e) </label>
      <div class="description">Bitte beachten Sie die Hinweise zum E-Rezept.</div>
      <input class="field-element text" type="text" id="text-2edc6f84-a53d-4cd5-a6e1-82ddab625ba8-field" tabindex="-1">
    </div>
    <fieldset id="checkbox-081ab27d-2449-494e-8524-b7c0559d6902" class="form-item field checkbox">
      <legend class="title">
      </legend>
      <div class="option"><label><input type="checkbox" name="checkbox-081ab27d-2449-494e-8524-b7c0559d6902-field" value="ClickDoc eRezept Nutzung gewünscht" tabindex="-1"> ClickDoc eRezept Nutzung gewünscht</label></div>
      <div class="option"><label><input type="checkbox" name="checkbox-081ab27d-2449-494e-8524-b7c0559d6902-field" value="Papierausdruck E-Rezept erforderlich (Ausnahme)" tabindex="-1"> Papierausdruck E-Rezept erforderlich (Ausnahme)</label></div>
    </fieldset>
    <div id="textarea-yui_3_17_2_1_1672212912004_3331" class="form-item field textarea">
      <label class="title" for="textarea-yui_3_17_2_1_1672212912004_3331-field"> Heilmittelrezept (KG, Fußpflege) </label>
      <textarea class="field-element " id="textarea-yui_3_17_2_1_1672212912004_3331-field" tabindex="-1"></textarea>
    </div>
    <div id="text-00cdfb88-dd88-4b42-9034-7ef32475845a" class="form-item field text">
      <label class="title" for="text-00cdfb88-dd88-4b42-9034-7ef32475845a-field"> Überweisung </label>
      <input class="field-element text" type="text" id="text-00cdfb88-dd88-4b42-9034-7ef32475845a-field" tabindex="-1">
    </div>
  </div>
  <div class="captcha-container
        align-left
        
        
        " data-theme="light"></div>
  <div class="
          form-button-wrapper
          
            form-button-wrapper--align-center
          
        ">
    <input class="button sqs-system-button sqs-editable-button sqs-button-element--primary" type="submit" value="Senden" tabindex="-1">
  </div>
  <div class="hidden form-submission-text">
    <p class="" style="white-space:pre-wrap;">Vielen Dank für Ihre Bestellung! Bitte beachten Sie die Informationen zur Abholung!</p>
  </div>
  <div class="hidden form-submission-html" data-submission-html=""></div>
</form>

<form autocomplete="on" class="react-form-contents" novalidate="" data-success-redirect="">
  <div tabindex="-1"></div>
  <div class="field-list">
    <fieldset class="form-item fields gSzoNnH14ZQZnmRRl8vE name" id="name-yui_3_17_2_1_1672212912004_3328">
      <legend id="name-yui_3_17_2_1_1672212912004_3328-field-wrapper">
        <div class="title">
          <div class="p_cAb_GDWwkuh8_Ohohu"><span>Name</span><span class="description required">(erforderlich)</span></div>
        </div>
      </legend>
      <div class="field first-name" data-dynamic-strings=""><label class="emr40b854nlYeA1az_jA caption" for="name-yui_3_17_2_1_1672212912004_3328-fname-field">
          <div class="ZJ4s0QoQo14G6zUhRKmg">
            <div class="caption-text xco6UBjvCbSeqJsFpGf5">Vorname</div>
          </div>
        </label><input aria-invalid="false" aria-required="true" autocomplete="given-name" class="hdiMwtVxRuvC7dBgScTh pbmBLiGMtD09ZsGQxjH4" id="name-yui_3_17_2_1_1672212912004_3328-fname-field" name="fname" type="text" value="" tabindex="-1"><span
          class="wpLzMraNq4rN2cAsOLyQ form-input-effects" aria-hidden="true"><span class="form-input-effects-border"></span></span></div>
      <div class="field last-name" data-dynamic-strings=""><label class="emr40b854nlYeA1az_jA caption" for="name-yui_3_17_2_1_1672212912004_3328-lname-field">
          <div class="ZJ4s0QoQo14G6zUhRKmg">
            <div class="caption-text xco6UBjvCbSeqJsFpGf5">Nachname</div>
          </div>
        </label><input aria-invalid="false" aria-required="true" autocomplete="family-name" class="hdiMwtVxRuvC7dBgScTh pbmBLiGMtD09ZsGQxjH4" id="name-yui_3_17_2_1_1672212912004_3328-lname-field" name="lname" type="text" value="" tabindex="-1"><span
          class="wpLzMraNq4rN2cAsOLyQ form-input-effects" aria-hidden="true"><span class="form-input-effects-border"></span></span></div>
    </fieldset>
    <div class="form-item field date required" id="date-fed2507d-e883-4dc9-8a3c-0a1570b55222" data-dynamic-strings=""><label for="date-fed2507d-e883-4dc9-8a3c-0a1570b55222-field" class="title YIT5R1OYB39qtHybAVXQ">
        <div class="mEd53xaVzyllOCP9i6UA">
          <div class="HZaN3pKtOB3UmeTg6_qU"><span>Geburtsdatum</span><span class="description required">(erforderlich)</span></div>
        </div>
      </label>
      <div class="UQVt2sro1Ju5bWEOcLKp eUbQVq1uvCTCH5qTtJlr"><input aria-invalid="false" aria-required="true" autocomplete="false" class="hdiMwtVxRuvC7dBgScTh pbmBLiGMtD09ZsGQxjH4 DLGNomacNLVQN4IpgW8G"
          id="date-fed2507d-e883-4dc9-8a3c-0a1570b55222-field" type="date" value="" tabindex="-1"><span class="wpLzMraNq4rN2cAsOLyQ form-input-effects Qdx2km3ZcW6IUSV6DNKA" aria-hidden="true"><span class="form-input-effects-border"></span></span>
        <div class="UdAHPJH_S360UHjdfNrt"><svg color="gray.100" fill="currentColor" height="16" viewBox="0 0 16 16" width="16" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg" sx="[object Object]" class="css-y880pu">
            <path clip-rule="evenodd" d="M5.5 1v1.5h5.25V1h1.5v1.5H14V14H2V2.5h2V1h1.5zm-2 3h9v1.5h-9V4zm9 3v5.5h-9V7h9z" fill-rule="evenodd"></path>
          </svg></div>
      </div>
    </div>
    <div class="form-item field email required" id="email-yui_3_17_2_1_1672212912004_3329" data-dynamic-strings=""><label for="email-yui_3_17_2_1_1672212912004_3329-field" class="title YIT5R1OYB39qtHybAVXQ">
        <div class="mEd53xaVzyllOCP9i6UA">
          <div class="HZaN3pKtOB3UmeTg6_qU"><span>E-Mail-Adresse</span><span class="description required">(erforderlich)</span></div>
        </div>
      </label><input aria-invalid="false" aria-required="true" autocomplete="false" class="hdiMwtVxRuvC7dBgScTh pbmBLiGMtD09ZsGQxjH4" id="email-yui_3_17_2_1_1672212912004_3329-field" placeholder="" type="email" value="" tabindex="-1"><span
        class="wpLzMraNq4rN2cAsOLyQ form-input-effects" aria-hidden="true"><span class="form-input-effects-border"></span></span></div>
    <div class="form-item field number required" id="number-6c16db13-804f-4532-ad7d-cb1790349585" data-dynamic-strings=""><label for="number-6c16db13-804f-4532-ad7d-cb1790349585-field" class="title YIT5R1OYB39qtHybAVXQ">
        <div class="mEd53xaVzyllOCP9i6UA">
          <div class="HZaN3pKtOB3UmeTg6_qU"><span>Telefon</span><span class="description required">(erforderlich)</span></div>
        </div>
      </label><input id="number-6c16db13-804f-4532-ad7d-cb1790349585-field" placeholder="" class="U_W9EsU2q7NqMX3xqlmp TIIsd6H05DSaq6Gy93Zn" aria-invalid="false" type="text" value="" inputmode="numeric" tabindex="-1"><span
        class="wpLzMraNq4rN2cAsOLyQ form-input-effects" aria-hidden="true"><span class="form-input-effects-border"></span></span></div>
    <div class="form-item field text" id="text-2edc6f84-a53d-4cd5-a6e1-82ddab625ba8" data-dynamic-strings=""><label for="text-2edc6f84-a53d-4cd5-a6e1-82ddab625ba8-field" class="title YIT5R1OYB39qtHybAVXQ">
        <div class="mEd53xaVzyllOCP9i6UA">
          <div class="HZaN3pKtOB3UmeTg6_qU"><span>Medikament(e)</span></div>
        </div>
      </label>
      <p class="description">Bitte beachten Sie die Hinweise zum E-Rezept.</p><input aria-invalid="false" aria-required="false" autocomplete="false" class="hdiMwtVxRuvC7dBgScTh pbmBLiGMtD09ZsGQxjH4"
        id="text-2edc6f84-a53d-4cd5-a6e1-82ddab625ba8-field" placeholder="" type="text" value="" tabindex="-1"><span class="wpLzMraNq4rN2cAsOLyQ form-input-effects" aria-hidden="true"><span class="form-input-effects-border"></span></span>
    </div>
    <fieldset class="form-item field checkbox" id="checkbox-081ab27d-2449-494e-8524-b7c0559d6902">
      <legend id="checkbox-081ab27d-2449-494e-8524-b7c0559d6902-field-wrapper">
        <div class="title">
          <div class="p_cAb_GDWwkuh8_Ohohu"></div>
        </div>
      </legend>
      <div class="option"><label class="AxMlQPmJs69_7pr1bLwT"><input class="vnLLkKq87liyzPxn4wMB" name="checkbox-081ab27d-2449-494e-8524-b7c0559d6902-field" type="checkbox" value="ClickDoc eRezept Nutzung gewünscht" tabindex="-1"><span
            data-dynamic-strings="true">ClickDoc eRezept Nutzung gewünscht</span></label></div>
      <div class="option"><label class="AxMlQPmJs69_7pr1bLwT"><input class="vnLLkKq87liyzPxn4wMB" name="checkbox-081ab27d-2449-494e-8524-b7c0559d6902-field" type="checkbox" value="Papierausdruck E-Rezept erforderlich (Ausnahme)" tabindex="-1"><span
            data-dynamic-strings="true">Papierausdruck E-Rezept erforderlich (Ausnahme)</span></label></div>
    </fieldset>
    <div class="form-item field textarea" id="textarea-yui_3_17_2_1_1672212912004_3331" data-dynamic-strings=""><label for="textarea-yui_3_17_2_1_1672212912004_3331-field" class="title YIT5R1OYB39qtHybAVXQ">
        <div class="mEd53xaVzyllOCP9i6UA">
          <div class="HZaN3pKtOB3UmeTg6_qU"><span>Heilmittelrezept (KG, Fußpflege)</span></div>
        </div>
      </label><textarea id="textarea-yui_3_17_2_1_1672212912004_3331-field" aria-invalid="false" class="TC0a5swwrteZsfBY7ttl" placeholder="" tabindex="-1"></textarea><span class="wpLzMraNq4rN2cAsOLyQ form-input-effects" aria-hidden="true"><span
          class="form-input-effects-border"></span></span></div>
    <div class="form-item field text" id="text-00cdfb88-dd88-4b42-9034-7ef32475845a" data-dynamic-strings=""><label for="text-00cdfb88-dd88-4b42-9034-7ef32475845a-field" class="title YIT5R1OYB39qtHybAVXQ">
        <div class="mEd53xaVzyllOCP9i6UA">
          <div class="HZaN3pKtOB3UmeTg6_qU"><span>Überweisung</span></div>
        </div>
      </label><input aria-invalid="false" aria-required="false" autocomplete="false" class="hdiMwtVxRuvC7dBgScTh pbmBLiGMtD09ZsGQxjH4" id="text-00cdfb88-dd88-4b42-9034-7ef32475845a-field" placeholder="" type="text" value="" tabindex="-1"><span
        class="wpLzMraNq4rN2cAsOLyQ form-input-effects" aria-hidden="true"><span class="form-input-effects-border"></span></span></div>
  </div>
  <div class="form-button-wrapper form-button-wrapper--align-center"><button type="submit" class="button sqs-system-button sqs-editable-button form-submit-button sqs-button-element--primary none ACgz1Ajag8FwXHpitNSi" tabindex="-1"><span
        class="form-submit-button-label">Senden</span><span class="jW4cbWRZSXiS4yI7Zsby form-submit-button-state" aria-label="Senden"><span aria-hidden="true">Senden</span><span aria-hidden="true"><span></span></span><span
          aria-hidden="true"><span></span></span></span></button></div>
</form>

Text Content

0

Frühsommer. Zecken-Zeit. FSME Impfschutz überprüfen !! Patienten über 60 Jahre -
Nachdenken über Herpes Zoster Impfung (Shingrix).

Zum Inhalt springen


Hausärztliche Medizin
Leitziel
Vorsorge
Leistungen
Privatleistungen
E-Rezept
Diabetologie
Information
Patienten
Praxis A-Z
Corona Virus
Über uns
Team
Qualitätsmanagement
Lob & Kritik
Stellenangebote
Kontakt
Notfall
Menü öffnen Menü schließen

Hausärztliche Medizin
Leitziel
Vorsorge
Leistungen
Privatleistungen
E-Rezept
Diabetologie
Information
Patienten
Praxis A-Z
Corona Virus
Über uns
Team
Qualitätsmanagement
Lob & Kritik
Stellenangebote
Kontakt
Notfall
Menü öffnen Menü schließen

Ordner: Hausärztliche Medizin
E-Rezept
Diabetologie
Ordner: Information
Ordner: Über uns
Stellenangebote
Kontakt
Notfall
Zurück
Leitziel
Vorsorge
Leistungen
Privatleistungen
Zurück
Patienten
Praxis A-Z
Corona Virus
Zurück
Team
Qualitätsmanagement
Lob & Kritik


FREI DURCHATMEN IM FRÜHLING


HERZLICH WILLKOMMEN LIEBE PATIENTEN

Ihr Wohl, Ihre körperliche, soziale und seelische Gesundheit im Sinne einer
umfassenden, ganzheitlichen Medizin steht im Mittelpunkt unserer Arbeit. Wir
wollen Ihre Gesundheit mit Ihnen aktiv gestalten, anstatt nur Krankheiten zu
vermeiden. Deshalb sind Vorsorge und Früherkennung ein wichtiger Teil Ihrer
hausärztlichen Behandlung. Wir freuen uns auf Ihren Besuch in der
ruhigen und freundlichen Atmosphäre unserer Praxisräume.

Erfahren Sie mehr

SERVICES

Fon: 07821 24225
Fax: 07821 908648
Rezept: 07821 9931471
Email: info@praxis-tegtmeier.de
Sprechzeiten

Rezept/Überweisung bestellen
Rezept- und Überweisungsbestellung
Name *
Vorname
Nachname
Geburtsdatum *
MM
TT
JJJJ
E-Mail-Adresse *
Telefon *
Medikament(e)
Bitte beachten Sie die Hinweise zum E-Rezept.
ClickDoc eRezept Nutzung gewünscht
Papierausdruck E-Rezept erforderlich (Ausnahme)
Heilmittelrezept (KG, Fußpflege)
Überweisung



Vielen Dank für Ihre Bestellung! Bitte beachten Sie die Informationen zur
Abholung!



Praxis

Langenwegle 1
77933 Lahr/Schwarzwald
Deutschland

Service

Fon +49 (0)7821 24225
Fax +49 (0)7821 908648
Rezept +49 7821 9931471

Sprechzeiten
Formulare
Wissenwertes

Rechtliche Hinweise

Impressum
Datenschutz
Haftungsausschluss



Durch die Nutzung dieser Website erklären Sie sich mit unserer Verwendung von
Cookies einverstanden. Wir verwenden Cookies, um Ihnen ein tolles Erlebnis zu
bieten und unsere Website wirksam zu betreiben. Weitere Informationen finden Sie
in unserer Datenschutzerklärung.



Akzeptieren
Ablehnen
×
Rezept- und Überweisungsbestellung
Name(erforderlich)
Vorname
Nachname
Geburtsdatum(erforderlich)

E-Mail-Adresse(erforderlich)
Telefon(erforderlich)
Medikament(e)

Bitte beachten Sie die Hinweise zum E-Rezept.


ClickDoc eRezept Nutzung gewünscht
Papierausdruck E-Rezept erforderlich (Ausnahme)
Heilmittelrezept (KG, Fußpflege)
Überweisung
SendenSenden



AB 1.JANUAR STARTET DAS E-REZEPT

Bitte informieren Sie sich dazu. Wir empfehlen die SMS Versendung via ClickDoc
eRezept App

 * E-Rezept