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Form analysis 1 forms found in the DOM
Name: field — POST https://service-beta.reflex-winkelmann.com/
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</div>
<h3>Beauftragung Werkskundendienst (DE)</h3>
<div class="btn-group">
<button class="item0 btn btn-default btn-primary" data-fieldset="contact" type="button" tabindex="0"><span>1.</span>Kontaktdaten</button>
<button class="item1 btn btn-default" data-fieldset="orderData" type="button" tabindex="1"><span>2.</span>Rechnungsdaten</button>
<button class="item2 btn btn-default" data-fieldset="object" type="button" tabindex="2"><span>3.</span>Einsatzort</button>
<button class="item3 btn btn-default" data-fieldset="construction" type="button" tabindex="3"><span>4.</span>Anlagendaten</button>
<button class="item4 btn btn-default" data-fieldset="placeOrder" type="button" tabindex="4"><span>5.</span>Auftrag erteilen</button>
</div>
<fieldset class="fieldset fieldset_contact" style="display: block;">
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_html fieldwrap_introduction form-group col-md-12">
<h3>Bitte geben Sie Ihre Kontaktdaten ein:</h3>
<p> Bitte ergänzen Sie nachfolgende Angaben und senden Sie das ausgefüllte Formular an unseren Service. Wir werden Ihren Auftrag sofort bearbeiten und an den zuständigen Kundendienstmonteur weiterleiten. Wir werden uns kurzfristig bei Ihnen,
dem Ansprechpartner vor Ort, melden und einen Termin vereinbaren. Nicht korrekt ausgefüllte Aufträge können nicht ausgeführt werden. </p>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_select fieldwrap_contact_country form-group col-md-12">
<label for="field_contact_country" class="control-label col-sm-4" title=""> Land </label>
<div class="col-sm-8">
<select class="select form-control" id="field_contact_country" name="tx_reflexaftersales_kontakt[contact_country]">
<option value="">Bitte auswählen</option>
<option value="Albanien (AL)">Albanien (AL)</option>
<option value="Armenien (AM)">Armenien (AM)</option>
<option value="Österreich (AT)">Österreich (AT)</option>
<option value="Aserbaidschand (AZ)">Aserbaidschand (AZ)</option>
<option value="Weißrussland (BY)">Weißrussland (BY)</option>
<option value="Belgien (BE)">Belgien (BE)</option>
<option value="Bosnien und Herzegowina (BA)">Bosnien und Herzegowina (BA)</option>
<option value="Bulgarien (BG)">Bulgarien (BG)</option>
<option value="Kroatien (HR)">Kroatien (HR)</option>
<option value="Zypern (CY)">Zypern (CY)</option>
<option value="Tschechien (CZ)">Tschechien (CZ)</option>
<option value="Dänemark (DK)">Dänemark (DK)</option>
<option value="Estland (EE)">Estland (EE)</option>
<option value="Finnland (FI)">Finnland (FI)</option>
<option value="Frankreich (FR)">Frankreich (FR)</option>
<option value="Georgien (GE)">Georgien (GE)</option>
<option value="Deutschland (DE)" selected="selected">Deutschland (DE)</option>
<option value="Griechenland (GR)">Griechenland (GR)</option>
<option value="Ungarn (HU)">Ungarn (HU)</option>
<option value="Island (IS)">Island (IS)</option>
<option value="Irland (IE)">Irland (IE)</option>
<option value="Italien (IT)">Italien (IT)</option>
<option value="Kasachstan (KZ)">Kasachstan (KZ)</option>
<option value="Lettland (LV)">Lettland (LV)</option>
<option value="Liechtenstein (LI)">Liechtenstein (LI)</option>
<option value="Litauen (LT)">Litauen (LT)</option>
<option value="Luxemburg (LU)">Luxemburg (LU)</option>
<option value="Malta (MT)">Malta (MT)</option>
<option value="Moldawien (MD)">Moldawien (MD)</option>
<option value="Monaco (MC)">Monaco (MC)</option>
<option value="Montenegro (ME)">Montenegro (ME)</option>
<option value="Niederlande (NL)">Niederlande (NL)</option>
<option value="Nordmazedonien (MK)">Nordmazedonien (MK)</option>
<option value="Norwegen (NO)">Norwegen (NO)</option>
<option value="Polen (PL)">Polen (PL)</option>
<option value="Portugal (PT)">Portugal (PT)</option>
<option value="Rumänien (RO)">Rumänien (RO)</option>
<option value="Russland (RU)">Russland (RU)</option>
<option value="Serbien (RS)">Serbien (RS)</option>
<option value="Slowakei (SK)">Slowakei (SK)</option>
<option value="Slowenien (SI)">Slowenien (SI)</option>
<option value="Spanien (ES)">Spanien (ES)</option>
<option value="Schweden (SE)">Schweden (SE)</option>
<option value="Schweiz (CH)">Schweiz (CH)</option>
<option value="Türkei (TR)">Türkei (TR)</option>
<option value="Ukraine (UA)">Ukraine (UA)</option>
<option value="Vereinigtes Königreich (GB)">Vereinigtes Königreich (GB)</option>
</select>
</div>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_select fieldwrap_contact_orderreason form-group col-md-12">
<label for="field_contact_orderreason" class="control-label col-sm-4" title=""> Auftragsgrund<span class="mandatory">*</span>
</label>
<div class="col-sm-8">
<select required="required" data-parsley-required-message="Dieses Feld muss ausgefüllt werden!" data-parsley-trigger="change" class="select form-control" id="field_contact_orderreason" name="tx_reflexaftersales_kontakt[contact_orderreason]">
<option value="">Bitte auswählen</option>
<option value="Inbetriebnahme">Inbetriebnahme</option>
<option value="Wartung">Wartung</option>
<option value="Reparatur">Reparatur</option>
</select>
</div>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_input fieldwrap_customernumber form-group col-md-12">
<label for="field_customernumber" class="control-label col-sm-4" title=""> Kundennummer </label>
<div class="col-sm-8">
<input class="input form-control" id="field_customernumber" type="text" name="tx_reflexaftersales_kontakt[customernumber]">
</div>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_notecompanyname col-md-12">
<div class="col-md-offset-4 col-md-8"> Bitte geben Sie die vollständige Firmierung (inkl. Rechtsformzusatz) an </div>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_input fieldwrap_customer form-group col-md-12">
<label for="field_customer" class="control-label col-sm-4" title=""> Auftraggeber<span class="mandatory">*</span>
</label>
<div class="col-sm-8">
<input data-parsley-required-message="Dieses Feld muss ausgefüllt werden!" data-parsley-trigger="change" class="input form-control" id="field_customer" type="text" name="tx_reflexaftersales_kontakt[customer]" required="required">
</div>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_check fieldwrap_contact_legalform form-group col-md-12">
<label class="control-label col-sm-4" title=""> Rechtsform </label>
<div class="col-sm-8">
<div class="radio">
<label>
<input class="radio" id="field_contact_legalform_1" type="radio" name="tx_reflexaftersales_kontakt[contact_legalform]" value="Unternehmen" checked="checked" data-parsley-multiple="tx_reflexaftersales_kontaktcontact_legalform"> Unternehmen
</label>
</div>
<div class="radio">
<label>
<input class="radio" id="field_contact_legalform_2" type="radio" name="tx_reflexaftersales_kontakt[contact_legalform]" value="Privatperson" data-parsley-multiple="tx_reflexaftersales_kontaktcontact_legalform"> Privatperson </label>
</div>
</div>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_input fieldwrap_contact_address form-group col-md-12">
<label for="contact_address" class="control-label col-sm-4" title=""> Adresse<span class="mandatory">*</span>
</label>
<div class="col-sm-8">
<div id="contact_address" class="geocoder">
<div class="mapboxgl-ctrl-geocoder mapboxgl-ctrl"><svg class="mapboxgl-ctrl-geocoder--icon mapboxgl-ctrl-geocoder--icon-search" viewBox="0 0 18 18" xml:space="preserve" width="18" height="18">
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</svg><input type="text" class="mapboxgl-ctrl-geocoder--input" placeholder="Suche" aria-label="Suche" required="required">
<div class="suggestions-wrapper">
<ul class="suggestions" style="display: none;"></ul>
</div>
<div class="mapboxgl-ctrl-geocoder--pin-right"><button aria-label="Clear" class="mapboxgl-ctrl-geocoder--button"><svg class="mapboxgl-ctrl-geocoder--icon mapboxgl-ctrl-geocoder--icon-close" viewBox="0 0 18 18" xml:space="preserve"
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</svg></div>
</div>
</div>
<input data-parsley-required-message="Dieses Feld muss ausgefüllt werden!" data-parsley-trigger="change" class="input form-control" id="field_street" type="hidden" name="tx_reflexaftersales_kontakt[street]" value="">
<input data-parsley-required-message="Dieses Feld muss ausgefüllt werden!" data-parsley-trigger="change" class="input form-control" id="field_zip_city" style="display: none" type="text" name="tx_reflexaftersales_kontakt[zip_city]"
required="required">
</div>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_input fieldwrap_zip_city form-group col-md-12">
<label for="field_contact_person" class="control-label col-sm-4" title=""> Ansprechpartner<span class="mandatory">*</span>
</label>
<div class="col-sm-8">
<input data-parsley-required-message="Dieses Feld muss ausgefüllt werden!" data-parsley-trigger="change" class="input form-control " id="field_contact_person" type="text" name="tx_reflexaftersales_kontakt[contact_person]" required="required">
</div>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_input fieldwrap_customernumber form-group col-md-12">
<label for="field_phone" class="control-label col-sm-4" title=""> Telefon </label>
<div class="col-sm-1">
<input maxlength="10" class="input form-control" id="field_phonecountry" type="text" name="tx_reflexaftersales_kontakt[phonecountry]">
</div>
<div class="col-sm-7">
<input class="input form-control" id="field_phone" type="text" name="tx_reflexaftersales_kontakt[phone]">
</div>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_input fieldwrap_customernumber form-group col-md-12">
<label for="field_mobil" class="control-label col-sm-4" title=""> Mobil </label>
<div class="col-sm-1">
<input maxlength="10" class="input form-control" id="field_mobilcountry" type="text" name="tx_reflexaftersales_kontakt[mobilcountry]">
</div>
<div class="col-sm-7">
<input class="input form-control" id="field_mobil" type="text" name="tx_reflexaftersales_kontakt[mobil]">
</div>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_input fieldwrap_zip_city form-group col-md-12">
<label for="field_mail_01" class="control-label col-sm-4" title=""> E-Mail<span class="mandatory">*</span>
</label>
<div class="col-sm-8">
<input data-parsley-required-message="Keine gültige E-Mail-Adresse!" data-parsley-trigger="change" class="input form-control" id="field_mail_01" type="email" name="tx_reflexaftersales_kontakt[mail_01]" required="required">
</div>
</div>
<div class="wrap_required col-md-12">Alle Pflichtfelder ausgefüllt?</div>
<div class="fieldwrap tab_navigation col-md-12">
<div class="col-md-8 col-md-offset-4">
<a href="#" class="btn btn-primary">Weiter mit Schritt 2<span>></span></a>
</div>
</div>
<div class="wrap_required_statement col-md-12">Die mit einem Sternchen (*) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt werden.</div>
</fieldset>
<fieldset class="fieldset fieldset_orderData" style="display: none">
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_html fieldwrap_hinweisbestellnummer form-group col-md-12">
<h3>Bitte geben Sie Ihre Rechnungsdetails an:</h3>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_input fieldwrap_customernumber form-group col-md-12">
<p id="orderDataInfo" style="display: none"> Hier kann eine Kundenbestell- bzw. Komm.-Nr. angegeben werden. </p>
<label for="field_order_number" class="control-label col-sm-4" title=""> Referenznummer <a data-fancybox="" data-src="#orderDataInfo" data-options="" href="javascript:;" class="glyphicon glyphicon-info-sign"></a>
</label>
<div class="col-sm-8">
<input class="input form-control" id="field_order_number" type="text" name="tx_reflexaftersales_kontakt[order_number]">
</div>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_input fieldwrap_order_ust_id_number form-group col-md-12">
<label for="field_order_ust_id_number" class="control-label col-sm-4" title=""> USt-ID </label>
<div class="col-sm-8">
<input class="input form-control" id="field_order_ust_id_number" type="text" name="tx_reflexaftersales_kontakt[order_ust_id_number]">
</div>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_select fieldwrap_order_invoice_to form-group col-md-12">
<label for="field_order_invoice_to" class="control-label col-sm-4" title=""> Rechnung an </label>
<div class="col-sm-8">
<select class="select form-control" id="field_order_invoice_to" name="tx_reflexaftersales_kontakt[order_invoice_to]">
<option value="Auftraggeber">Auftraggeber</option>
<option value="Anderes Konzernunternehmen">Anderes Konzernunternehmen</option>
</select>
</div>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_html fieldwrap_hinweis form-group col-md-12" style="display: none">
<div class="col-sm-8 col-sm-offset-4">
<p><strong>Abweichende Rechnungsadresse</strong></p>
<p>Vertragspartner bleibt der Auftragsgeber.<br> Der Auftraggeber sichert zu, dass der Rechnungsempfänger sich ihm gegenüber verpflichtet hat die Rechnung zu begleichen.</p>
</div>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_input fieldwrap_order_invoice form-group col-md-12" style="display: none">
<label for="field_order_invoice" class="control-label col-sm-4" title=""> Rechnungsempfänger </label>
<div class="col-sm-8">
<input class="input form-control" id="field_order_invoice" type="text" name="tx_reflexaftersales_kontakt[order_invoice]">
</div>
</div>
<!--div class="fieldwrap fieldwrap_type_select fieldwrap_invoice_legalform form-group col-md-12" style="display: none">
<label for="field_invoice_legalform" class="control-label col-sm-4" title="">
Rechtsform
</label>
<div class="col-sm-8">
<select class="select form-control" id="field_invoice_legalform" name="tx_reflexaftersales_kontakt[invoice_legalform]"><option value=""></option>
</select>
</div>
</div-->
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_input fieldwrap_invoice_address form-group col-md-12" style="display: none">
<label for="invoice_address" class="control-label col-sm-4" title=""> Adresse </label>
<div class="col-sm-8">
<div id="invoice_address" class="geocoder">
<div class="mapboxgl-ctrl-geocoder mapboxgl-ctrl"><svg class="mapboxgl-ctrl-geocoder--icon mapboxgl-ctrl-geocoder--icon-search" viewBox="0 0 18 18" xml:space="preserve" width="18" height="18">
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</path>
</svg><input type="text" class="mapboxgl-ctrl-geocoder--input" placeholder="Suche" aria-label="Suche">
<div class="suggestions-wrapper">
<ul class="suggestions" style="display: none;"></ul>
</div>
<div class="mapboxgl-ctrl-geocoder--pin-right"><button aria-label="Clear" class="mapboxgl-ctrl-geocoder--button"><svg class="mapboxgl-ctrl-geocoder--icon mapboxgl-ctrl-geocoder--icon-close" viewBox="0 0 18 18" xml:space="preserve"
width="18" height="18">
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</svg></button><svg class="mapboxgl-ctrl-geocoder--icon mapboxgl-ctrl-geocoder--icon-loading" viewBox="0 0 18 18" xml:space="preserve" width="18" height="18">
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</svg></div>
</div>
</div>
<input class="input form-control" id="field_order_street" type="hidden" name="tx_reflexaftersales_kontakt[order_street]" value="">
<input class="input form-control" id="field_order_zip_city" type="hidden" name="tx_reflexaftersales_kontakt[order_zip_city]" value="">
</div>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_check fieldwrap_invoiceviamail form-group col-md-12">
<label class="control-label col-sm-4" title=""> Rechnung per </label>
<div class="col-sm-8">
<div class="radio">
<label>
<input class="radio" id="field_invoiceviamail_1" type="radio" name="tx_reflexaftersales_kontakt[invoiceviamail]" value="E-Mail" checked="checked" data-parsley-multiple="tx_reflexaftersales_kontaktinvoiceviamail"> E-Mail </label>
</div>
<div class="radio">
<label>
<input class="radio" id="field_invoiceviamail_2" type="radio" name="tx_reflexaftersales_kontakt[invoiceviamail]" value="Post" data-parsley-multiple="tx_reflexaftersales_kontaktinvoiceviamail"> Post </label>
</div>
</div>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_check fieldwrap_invoiceviamailconfirm form-group col-md-12">
<label class="control-label col-sm-4" title=""> Bestätigung Rechnung per E-Mail </label>
<div class="col-sm-8">
<div class="checkbox ">
<label>
<input type="hidden" name="tx_reflexaftersales_kontakt[invoiceviamailconfirm]" value="" required="required"><input data-parsley-errors-container=".field_error_container_invoiceviamailconfirm"
data-parsley-class-handler=".fieldwrap_invoiceviamailconfirm div:first > div" class="checkbox" id="field_invoiceviamailconfirm_1" type="checkbox" name="tx_reflexaftersales_kontakt[invoiceviamailconfirm]" value="Post" checked="checked"
required="required" data-parsley-multiple="tx_reflexaftersales_kontaktinvoiceviamailconfirm"> Sie bestätigen hiermit das Ihr Unternehmen den Erhalt der e-Rechnung an die zuvor eingetragene E-Mail-Adresse oder eine abweichende
Rechnungsmailadresse zustimmt. </label>
</div>
</div>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_input fieldwrap_invoicemail form-group col-md-12" style="display: block;">
<label for="field_invoicemail" class="control-label col-sm-4" title=""> Rechungs E-Mailadresse<span class="mandatory">*</span>
</label>
<div class="col-sm-8">
<input data-parsley-required-message="Keine gültige E-Mail-Adresse!" data-parsley-trigger="change" class="input form-control" id="field_invoicemail" type="email" name="tx_reflexaftersales_kontakt[invoicemail]" required="required">
</div>
</div>
<div class="fieldwrap tab_navigation col-md-12">
<div class="col-md-4">
<a href="#" class="btn btn-warning"><span><</span>Zurück</a>
</div>
<div class="col-md-8">
<a href="#" class="btn btn-primary">Weiter mit Schritt 3<span>></span></a>
</div>
</div>
</fieldset>
<fieldset class="fieldset fieldset_object" style="display: none">
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_html fieldwrap_hinweisbestellnummer form-group col-md-12">
<h3>Teilen Sie uns den Standort der Anlage mit:</h3>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_select fieldwrap_object_typ form-group col-md-12">
<label for="field_object_type" class="control-label col-sm-4" title=""> Objekttyp<span class="mandatory">*</span>
</label>
<div class="col-sm-8">
<select required="required" data-parsley-required-message="Dieses Feld muss ausgefüllt werden!" data-parsley-trigger="change" class="select form-control" id="field_object_type" name="tx_reflexaftersales_kontakt[object_type]">
<option value="">Bitte auswählen</option>
<option value="Appartments">Appartments</option>
<option value="Büro/Verwaltung">Büro/Verwaltung</option>
<option value="Datencenter">Datencenter</option>
<option value="Fernwärme/-kälte">Fernwärme/-kälte</option>
<option value="Geschäfte/Einkaufszentren">Geschäfte/Einkaufszentren</option>
<option value="Industrie">Industrie</option>
<option value="Öffentliche Gebäude">Öffentliche Gebäude</option>
<option value="Residential/Wohnen">Residential/Wohnen</option>
<option value="Stadtwerk">Stadtwerk</option>
<option value="Zementwerk">Zementwerk</option>
<option value="Privathaushalt">Privathaushalt</option>
<option value="Sonstiges">Sonstiges</option>
</select>
</div>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_input fieldwrap_object form-group col-md-12">
<label for="field_object" class="control-label col-sm-4" title=""> Bezeichnung / Name<span class="mandatory">*</span>
</label>
<div class="col-sm-8">
<input data-parsley-required-message="Dieses Feld muss ausgefüllt werden!" data-parsley-trigger="change" class="input form-control " id="field_object" type="text" name="tx_reflexaftersales_kontakt[object]" required="required">
</div>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_input fieldwrap_object_address form-group col-md-12">
<label for="object_address" class="control-label col-sm-4" title=""> Adresse<span class="mandatory">*</span>
</label>
<div class="col-sm-8">
<div id="object_address" class="geocoder">
<div class="mapboxgl-ctrl-geocoder mapboxgl-ctrl"><svg class="mapboxgl-ctrl-geocoder--icon mapboxgl-ctrl-geocoder--icon-search" viewBox="0 0 18 18" xml:space="preserve" width="18" height="18">
<path
d="M7.4 2.5c-2.7 0-4.9 2.2-4.9 4.9s2.2 4.9 4.9 4.9c1 0 1.8-.2 2.5-.8l3.7 3.7c.2.2.4.3.8.3.7 0 1.1-.4 1.1-1.1 0-.3-.1-.5-.3-.8L11.4 10c.4-.8.8-1.6.8-2.5.1-2.8-2.1-5-4.8-5zm0 1.6c1.8 0 3.2 1.4 3.2 3.2s-1.4 3.2-3.2 3.2-3.3-1.3-3.3-3.1 1.4-3.3 3.3-3.3z">
</path>
</svg><input type="text" class="mapboxgl-ctrl-geocoder--input" placeholder="Suche" aria-label="Suche" required="required">
<div class="suggestions-wrapper">
<ul class="suggestions" style="display: none;"></ul>
</div>
<div class="mapboxgl-ctrl-geocoder--pin-right"><button aria-label="Clear" class="mapboxgl-ctrl-geocoder--button"><svg class="mapboxgl-ctrl-geocoder--icon mapboxgl-ctrl-geocoder--icon-close" viewBox="0 0 18 18" xml:space="preserve"
width="18" height="18">
<path
d="M3.8 2.5c-.6 0-1.3.7-1.3 1.3 0 .3.2.7.5.8L7.2 9 3 13.2c-.3.3-.5.7-.5 1 0 .6.7 1.3 1.3 1.3.3 0 .7-.2 1-.5L9 10.8l4.2 4.2c.2.3.7.3 1 .3.6 0 1.3-.7 1.3-1.3 0-.3-.2-.7-.3-1l-4.4-4L15 4.6c.3-.2.5-.5.5-.8 0-.7-.7-1.3-1.3-1.3-.3 0-.7.2-1 .3L9 7.1 4.8 2.8c-.3-.1-.7-.3-1-.3z">
</path>
</svg></button><svg class="mapboxgl-ctrl-geocoder--icon mapboxgl-ctrl-geocoder--icon-loading" viewBox="0 0 18 18" xml:space="preserve" width="18" height="18">
<path fill="#333" d="M4.4 4.4l.8.8c2.1-2.1 5.5-2.1 7.6 0l.8-.8c-2.5-2.5-6.7-2.5-9.2 0z"></path>
<path opacity=".1" d="M12.8 12.9c-2.1 2.1-5.5 2.1-7.6 0-2.1-2.1-2.1-5.5 0-7.7l-.8-.8c-2.5 2.5-2.5 6.7 0 9.2s6.6 2.5 9.2 0 2.5-6.6 0-9.2l-.8.8c2.2 2.1 2.2 5.6 0 7.7z"></path>
</svg></div>
</div>
</div>
<input data-parsley-required-message="Dieses Feld muss ausgefüllt werden!" data-parsley-trigger="change" class="input form-control" id="field_object_street" type="hidden" name="tx_reflexaftersales_kontakt[object_street]" value="">
<input data-parsley-required-message="Dieses Feld muss ausgefüllt werden!" data-parsley-trigger="change" class="input form-control" id="field_object_zip_city" style="display: none" type="text"
name="tx_reflexaftersales_kontakt[object_zip_city]" required="required">
</div>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_input fieldwrap_object_contact_person form-group col-md-12">
<label for="field_object_contact_person" class="control-label col-sm-4" title=""> Ansprechpartner<span class="mandatory">*</span>
</label>
<div class="col-sm-8">
<input autocomplete="name" data-parsley-required-message="Dieses Feld muss ausgefüllt werden!" data-parsley-trigger="change" class="input form-control " id="field_object_contact_person" type="text"
name="tx_reflexaftersales_kontakt[object_contact_person]" required="required">
</div>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_input fieldwrap_object_contact_person_phone form-group col-md-12">
<label for="field_object_contact_person_phone" class="control-label col-sm-4" title=""> Telefon<span class="mandatory">*</span>
</label>
<div class="col-sm-1">
<input autocomplete="tel-country-code" data-parsley-required-message="Dieses Feld muss ausgefüllt werden!" data-parsley-trigger="change" maxlength="10" class="input form-control" id="field_object_contact_person_phonecountry" type="text"
name="tx_reflexaftersales_kontakt[object_contact_person_phonecountry]" required="required">
</div>
<div class="col-sm-7">
<input autocomplete="tel-national" data-parsley-required-message="Dieses Feld muss ausgefüllt werden!" data-parsley-trigger="change" class="input form-control" id="field_object_contact_person_phone" type="text"
name="tx_reflexaftersales_kontakt[object_contact_person_phone]" required="required">
</div>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_input fieldwrap_e_mailadresse form-group col-md-12">
<label for="field_e_mailadresse" class="control-label col-sm-4" title=""> E-Mail </label>
<div class="col-sm-8">
<input autocomplete="email" data-parsley-required-message="Keine gültige E-Mail-Adresse!" data-parsley-trigger="change" class="input form-control" id="field_e_mailadresse" type="email" name="tx_reflexaftersales_kontakt[e_mailadresse]">
</div>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_textarea fieldwrap_object_other form-group col-md-12">
<p id="objectOtherInfo" style="display: none"> Hier können Sie zusätzliche Informationen zum Einsatzort eintragen. </p>
<label for="field_object_other" class="control-label col-sm-4" title=""> Zusätzlich <a data-fancybox="" data-src="#objectOtherInfo" data-options="" href="javascript:;" class="glyphicon glyphicon-info-sign"></a>
</label>
<div class="col-sm-8">
<textarea rows="5" cols="20" class="textarea form-control " id="field_object_other" name="tx_reflexaftersales_kontakt[object_other]"></textarea>
</div>
</div>
<div class="fieldwrap tab_navigation col-md-12">
<div class="col-md-4">
<a href="#" class="btn btn-warning"><span><</span>Zurück</a>
</div>
<div class="col-md-8">
<a href="#" class="btn btn-primary">Weiter mit Schritt 4<span>></span></a>
</div>
</div>
</fieldset>
<fieldset class="fieldset fieldset_construction" style="display: none">
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_html fieldwrap_hinweisbestellnummer form-group col-md-12">
<h3>Wichtige Informationen zur installierten Anlage:</h3>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_select fieldwrap_construction_type form-group col-md-12">
<label for="field_construction_type" class="control-label col-sm-4" title=""> Produkttyp<span class="mandatory">*</span>
</label>
<div class="col-sm-8">
<select required="required" data-parsley-required-message="Dieses Feld muss ausgefüllt werden!" data-parsley-trigger="change" class="select form-control" id="field_construction_type" name="tx_reflexaftersales_kontakt[construction_type]">
<option value="">Bitte auswählen</option>
<option value="Reflexomat">Reflexomat</option>
<option value="Variomat">Variomat</option>
<option value="Variomat Giga">Variomat Giga</option>
<option value="Servitec">Servitec</option>
<option value="Nachspeisung">Nachspeisung</option>
</select>
</div>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_select fieldwrap_control form-group col-md-12">
<label for="field_control" class="control-label col-sm-4" title=""> Steuerung </label>
<div class="col-sm-8">
<select class="select form-control" id="field_control" name="tx_reflexaftersales_kontakt[control]">
<option value="Bitte auswählen">Bitte auswählen</option>
<option value="Basic">Basic</option>
<option value="Basic S" style="display: none;">Basic S</option>
<option value="Touch">Touch</option>
<option value="Vorgänger">Vorgänger</option>
</select>
</div>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_textarea fieldwrap_construction_free form-group col-md-12">
<p id="constructionFreeInfo" style="display: none"> Hier können Sie Ihre Reflex-Produkte aufführen, welche unter Produkt-Typ nicht aufgelistet sind. Sollten die für den Kundendienstauftrag betreffende Produkte nicht unter Produkt-Typ
aufgelistet sein, so können Sie Ihre Reflex-Produkte hier aufführen. </p>
<label for="field_construction_free" class="control-label col-sm-4" title=""> Anderes Reflex-Produkt <a data-fancybox="" data-src="#constructionFreeInfo" data-options="" href="javascript:;" class="glyphicon glyphicon-info-sign"></a>
</label>
<div class="col-sm-8">
<textarea rows="5" cols="20" class="textarea form-control" id="field_construction_free" name="tx_reflexaftersales_kontakt[construction_free]"></textarea>
</div>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_input fieldwrap_construction_container form-group col-md-12">
<label for="field_construction_container" class="control-label col-sm-4" title=""> Gefäßtyp/Volumen </label>
<div class="col-sm-8">
<input class="input form-control" id="field_construction_container" type="text" name="tx_reflexaftersales_kontakt[construction_container]">
</div>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_input fieldwrap_construction_year form-group col-md-12">
<p id="construction_YearInfo" style="display: none">
<img src="/typo3conf/ext/reflex_aftersales/Resources/Public/Images/baujahr.png" width="366" height="296" alt="">
</p>
<label for="field_construction_year" class="control-label col-sm-4" title=""> Baujahr <a data-fancybox="" data-src="#construction_YearInfo" data-options="" href="javascript:;" class="glyphicon glyphicon-info-sign"></a>
</label>
<div class="col-sm-8">
<input class="input form-control" id="field_construction_year" type="text" name="tx_reflexaftersales_kontakt[construction_year]">
</div>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_html fieldwrap_construction_old form-group col-md-12" style="display: none">
<div class="col-sm-8 col-sm-offset-4">
<p> Zwecks Angebot eines Neuproduktes nehmen Sie bitte Kontakt zu unserem <a href="https://www.reflex-winkelmann.com/kontakt/vertrieb-reflex-deutschland/suchabfrage-vertrieb-aussendienst/"> Kollegen im Außendienst</a> auf. </p>
</div>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_input fieldwrap_construction_switch_cabinet form-group col-md-12">
<label for="field_construction_switch_cabinet" class="control-label col-sm-4" title=""> Typenschild-Nr. </label>
<div class="col-sm-8">
<input class="input form-control" id="field_construction_switch_cabinet" type="text" name="tx_reflexaftersales_kontakt[construction_switch_cabinet]">
</div>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_input fieldwrap_construction_container_number form-group col-md-12">
<label for="field_construction_container_number" class="control-label col-sm-4" title=""> Behälter-Nr. </label>
<div class="col-sm-8">
<input class="input form-control" id="field_construction_container_number" type="text" name="tx_reflexaftersales_kontakt[construction_container_number]">
</div>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_html fieldwrap_marker_02 form-group col-md-12">
<div class="col-sm-8 col-sm-offset-4">
<p>Im Folgenden haben Sie die Möglichkeit weitere Informationen anzuhängen. Dies können Fotos sein, welche das Schadensbild oder ein Typenschild zeigen.</p>
</div>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_file fieldwrap_construction_upload form-group col-md-12">
<label for="field_construction_upload" class="control-label col-sm-4" title=""> Typenschild / Fotos der Anlage </label>
<div class="col-sm-8">
<input accept=".jpg,.jpeg,.gif,.png,.tif,.txt,.doc,.docx,.xls,.xlsx,.ppt,.pptx,.pdf,.mpg,.mpeg,.avi,.mp3,.zip,.rar,.ace,.csv,.svg" data-parsley-filesize="10485760,construction_upload" data-parsley-filesize-message="Diese Datei ist zu groß!"
data-parsley-fileextensions-message="Dateien mit dieser Erweiterung dürfen nicht hochgeladen werden!" multiple="multiple" class="file" id="field_construction_upload" type="file" name="tx_reflexaftersales_kontakt[construction_upload][]">
<label for="field_construction_upload">Dateiauswahl<span>></span></label>
</div>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_radio fieldwrap_construction_water form-group col-md-12">
<label class="control-label col-sm-4" title=""> Aufbereitetes Anlagenwasser </label>
<div class="col-sm-8">
<div class="radio">
<label>
<input class="radio" id="field_construction_water_1" type="radio" name="tx_reflexaftersales_kontakt[construction_water]" value="Nein" data-parsley-multiple="tx_reflexaftersales_kontaktconstruction_water"> Nein </label>
</div>
<div class="radio">
<label>
<input class="radio" id="field_construction_water_2" type="radio" name="tx_reflexaftersales_kontakt[construction_water]" value="Ja" data-parsley-multiple="tx_reflexaftersales_kontaktconstruction_water"> Ja </label>
</div>
<div class="field_error_container field_error_container_construction_water"></div>
</div>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_check fieldwrap_construction_water_state form-group col-md-12" style="display: none;">
<label class="control-label col-sm-4" title=""> Wenn ja, bitte auswählen </label>
<div class="col-sm-8">
<div class="checkbox ">
<label>
<input type="hidden" name="tx_reflexaftersales_kontakt[construction_water_state][0]" value=""><input data-parsley-errors-container=".field_error_container_construction_water_state"
data-parsley-class-handler=".fieldwrap_construction_water_state div:first > div" class="checkbox" id="field_construction_water_state_0" type="checkbox" name="tx_reflexaftersales_kontakt[construction_water_state][0]" value="Glykol"
data-parsley-multiple="tx_reflexaftersales_kontaktconstruction_water_state0"> Glykol </label>
</div>
<div class="checkbox ">
<label>
<input type="hidden" name="tx_reflexaftersales_kontakt[construction_water_state][1]" value=""><input data-parsley-errors-container=".field_error_container_construction_water_state"
data-parsley-class-handler=".fieldwrap_construction_water_state div:first > div" class="checkbox" id="field_construction_water_state_1" type="checkbox" name="tx_reflexaftersales_kontakt[construction_water_state][1]" value="Enthärtet"
data-parsley-multiple="tx_reflexaftersales_kontaktconstruction_water_state1"> Enthärtet </label>
</div>
<div class="checkbox ">
<label>
<input type="hidden" name="tx_reflexaftersales_kontakt[construction_water_state][2]" value=""><input data-parsley-errors-container=".field_error_container_construction_water_state"
data-parsley-class-handler=".fieldwrap_construction_water_state div:first > div" class="checkbox" id="field_construction_water_state_2" type="checkbox" name="tx_reflexaftersales_kontakt[construction_water_state][2]" value="Vollentsalzt"
data-parsley-multiple="tx_reflexaftersales_kontaktconstruction_water_state2"> Vollentsalzt </label>
</div>
<div class="field_error_container field_error_container_construction_water_state"></div>
</div>
</div>
<div class="fieldwrap tab_navigation col-md-12">
<div class="col-md-4">
<a href="#" class="btn btn-warning"><span><</span>Zurück</a>
</div>
<div class="col-md-8">
<a href="#" class="btn btn-primary">Weiter mit Schritt 5<span>></span></a>
</div>
</div>
</fieldset>
<fieldset class="fieldset fieldset_placeOrder" style="display: none">
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_textarea fieldwrap_reason form-group col-md-12">
<h3>Bitte nehmen Sie unsere Bedingungen zur Kenntnis und los geht es:</h3>
<label for="field_reason" class="control-label" title=""> Grund für die Kundendienstbeauftragung<span class="mandatory">*</span>
</label>
<textarea required="required" data-parsley-required-message="Dieses Feld muss ausgefüllt werden!" data-parsley-trigger="change" rows="5" cols="20" class="textarea form-control " id="field_reason"
name="tx_reflexaftersales_kontakt[reason]"></textarea>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_html fieldwrap_line form-group col-md-12">
<p> Bitte senden Sie uns alle notwendigen Unterlagen jetzt zu. Ansonsten können die Unterlagen nicht bei der Auftragserfassung berücksichtigt werden. </p>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_file fieldwrap_documents_upload form-group col-md-12">
<p id="uploadDocumentsInfo" style="display: none"> Hier können Sie Dokumente wie z.B. Ihre eigene Freistellungsbescheinigung hinterlegen. </p>
<label for="field_documents_upload" class="control-label col-sm-3" style="text-align: left"> Sonstige Unterlagen <a data-fancybox="" data-src="#uploadDocumentsInfo" data-options="" href="javascript:;" class="glyphicon glyphicon-info-sign"></a>
</label>
<div class="col-sm-9">
<input accept=".jpg,.jpeg,.gif,.png,.tif,.txt,.doc,.docx,.xls,.xlsx,.ppt,.pptx,.pdf,.mpg,.mpeg,.avi,.mp3,.zip,.rar,.ace,.csv,.svg" data-parsley-filesize="10485760,documents_upload" data-parsley-filesize-message="Diese Datei ist zu groß!"
data-parsley-fileextensions-message="Dateien mit dieser Erweiterung dürfen nicht hochgeladen werden!" multiple="multiple" class="file" id="field_documents_upload" type="file" name="tx_reflexaftersales_kontakt[documents_upload][]">
<label for="field_documents_upload">Dateiauswahl<span>></span></label>
</div>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_check fieldwrap_waiver_of_revocation form-group col-md-12" style="display: none;">
<hr>
<p><strong></strong></p>
<div class="checkbox ">
<div id="consumerRevocationInfo" style="display: none">
<p><strong>Widerrufsrecht</strong><br>--------------</p>
<p>Sie haben das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen.</p>
<p>Die Widerrufsfrist beträgt vierzehn Tage ab dem Tag des Vertragsabschlusses.</p>
<p>Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns ([Fügen Sie Ihren Namen, Ihre Anschrift, Ihre Telefonnummer und Ihre E-Mail-Adresse ein.]) mittels einer eindeutigen Erklärung (z. B. ein mit der Post versandter Brief oder eine E-Mail)
über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Sie können dafür das beigefügte Muster-Widerrufsformular verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist.</p>
<p>Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden.<br></p>
<p><strong>Folgen des Widerrufs</strong><br>--------------------</p> Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben, einschließlich der Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen
Kosten, die sich daraus ergeben, dass Sie eine andere Art der Lieferung als die von uns angebotene, günstigste Standardlieferung gewählt haben), unverzüglich und spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die
Mitteilung über Ihren Widerruf dieses Vertrags bei uns eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwenden wir dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn, mit Ihnen wurde ausdrücklich
etwas anderes vereinbart; in keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet.
</div>
<label style="line-height: 35px">
<input type="hidden" name="tx_reflexaftersales_kontakt[waiver_of_consumerrevocation]" value=""><input class="checkbox" id="field_waiver_of_consumerrevocation" type="checkbox" name="tx_reflexaftersales_kontakt[waiver_of_consumerrevocation]"
value="Ich verzichte auf mein Verbaucherwiderrufsrecht." data-parsley-multiple="tx_reflexaftersales_kontaktwaiver_of_consumerrevocation"> Ich verzichte auf mein Verbaucherwiderrufsrecht.
<a data-fancybox="" data-src="#consumerRevocationInfo" data-options="" href="javascript:;" class="glyphicon glyphicon-info-sign"></a>
</label>
</div>
<div class="checkbox ">
<div id="revocationInfo" style="display: none"> Ich/Wir bin/sind einverstanden und verlange(n) ausdrücklich, dass Sie vor Ende der <strong>Widerrufsfrist</strong> mit der Ausführung der beauftragten Dienstleistung beginnen. Mir ist bekannt,
dass ich bei vollständiger Vertragserfüllung durch Sie mein <strong>Widerrufsrecht</strong> verliere. </div>
<label style="line-height: 35px">
<input type="hidden" name="tx_reflexaftersales_kontakt[waiver_of_revocation]" value=""><input class="checkbox" id="field_waiver_of_revocation" type="checkbox" name="tx_reflexaftersales_kontakt[waiver_of_revocation]"
value="Ich habe mein Widerrufsrecht zur Kenntnis genommen." data-parsley-multiple="tx_reflexaftersales_kontaktwaiver_of_revocation"> Ich habe mein Widerrufsrecht zur Kenntnis genommen.
<a data-fancybox="" data-src="#revocationInfo" data-options="" href="javascript:;" class="glyphicon glyphicon-info-sign"></a>
</label>
</div>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_html fieldwrap_line form-group col-md-12">
<hr>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_html fieldwrap_note form-group col-md-12">
<p id="noWarranty" style="display: none"> Bitte beachten Sie, dass wir den Kundendienst zu unseren jeweils gültigen und <br> bekannten Kundendienstbedingungen durchführen, soweit es sich nicht um eine Garantie handelt.<br> Die Rechnung wird
ausschließlich auf den Kunden des Kundendiensteinsatzes ausgestellt, <br> mit Ausnahme der Angabe einer abweichenden Rechnungsadresse. Die Entscheidung, ob ein <br> Gewährleistungsanspruch besteht, kann nur von der Kundendienstleitung
getroffen werden. <br> Eine Berechnung erfolgt auch dann, wenn sich eine eventuelle Mängelrüge als unbegründet erweisen sollte. </p>
<p><strong>Servicerichtlinien</strong></p>
<p>Bitte beachten Sie unsere aktuellen Service-Richtlinien:</p>
<ul>
<li><a data-fancybox="" data-src="#noWarranty" data-options="" href="javascript:;">Servicerichtlinien lesen (Kurzfassung)</a></li>
<li><a href="/fileadmin/user_upload/After_Sales___Service/KD_SR_202112.V0.1_DE_Brochure_Service_Guidelines_DE_Update_03.pdf" target="_blank">Servicerichtlinien lesen (PDF auf deutsch)</a></li>
<li><a href="https://a.storyblok.com/f/180632/x/5696e719da/reflex_service_preisblatt_de_2024.pdf" target="_blank">Preisliste</a></li>
</ul>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_html fieldwrap_line form-group col-md-12">
<hr>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_html fieldwrap_note form-group col-md-12">
<p>
</p>
<p><strong>Kaufmännischen Dokumente</strong></p> Hier finden Sie die <a target="_blank" href="https://www.reflex-winkelmann.com/services-downloads/after-sales-service/kaufmaennische-dokumente/">Verweise</a> zu z.B. Freistellungsbescheinigung,
Betriebshaftplicht und IHK Bescheinigung. <p></p>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_html fieldwrap_line form-group col-md-12">
<hr>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_check fieldwrap_agreement form-group col-md-12">
<div class="checkbox ">
<label>
<input type="hidden" name="tx_reflexaftersales_kontakt[agreement]" value=""><input data-parsley-errors-container=".field_error_container_agreement" data-parsley-class-handler=".fieldwrap_agreement div:first > div" class="checkbox"
id="field_agreement_1" type="checkbox" name="tx_reflexaftersales_kontakt[agreement]" value="" data-parsley-multiple="tx_reflexaftersales_kontaktagreement">
<strong>Die Reparatur soll auch dann erfolgen, wenn sich die Mängelrüge als unbegründet erweist.</strong><br> Wenn die Reparatur nicht gewünscht ist, werden die angefallen Reise- und Überprüfungskosten berechnet. </label>
<div class="field_error_container field_error_container_agreement"></div>
</div>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_check fieldwrap_dsgvo form-group col-md-12">
<div class="checkbox ">
<label>
<input type="hidden" name="tx_reflexaftersales_kontakt[dsgvo]" value=""><input required="required" data-data-parsley-required-message="Dieses Feld muss ausgefüllt werden!" data-parsley-errors-container=".field_error_container_dsgvo"
data-parsley-class-handler=".fieldwrap_dsgvo div:first > div" class="checkbox" id="field_dsgvo_1" type="checkbox" name="tx_reflexaftersales_kontakt[dsgvo]" value="Ich stimme den Datenschutzhinweisen zu."
data-parsley-multiple="tx_reflexaftersales_kontaktdsgvo">
<strong>Datenschutzhinweise<span class="mandatory">*</span></strong><br> Ich stimme den Datenschutzhinweisen zu. Hier finden Sie unsere <a href="https://reflex-winkelmann.com/de/datenschutz" target="_blank">Datenschutzhinweise</a>. </label>
<div class="field_error_container field_error_container_dsgvo"></div>
</div>
</div>
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<div class="checkbox ">
<label>
<input type="hidden" name="tx_reflexaftersales_kontakt[agb]" value=""><input required="required" data-data-parsley-required-message="Dieses Feld muss ausgefüllt werden!" data-parsley-errors-container=".field_error_container_agb"
data-parsley-class-handler=".fieldwrap_agb div:first > div" class="checkbox" id="field_agb_1" type="checkbox" name="tx_reflexaftersales_kontakt[agb]" value="Ich stimme der AGB (besonders Absatz 15) zu."
data-parsley-multiple="tx_reflexaftersales_kontaktagb">
<strong>Allgemeine Geschäftsbedingungen<span class="mandatory">*</span></strong><br> Ich stimme der AGB (besonders Absatz 15) zu. Hier finden Sie unsere <a href="https://reflex-winkelmann.com/de/agb" target="_blank">AGB</a>. </label>
<div class="field_error_container field_error_container_agb"></div>
</div>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_html fieldwrap_line form-group col-md-12">
<hr>
<strong>Spam Schutz<span class="mandatory">*</span><br></strong> Geben Sie hier das Ergebnis der folgenden Berechnung ein.<br> Beispiel: 13 + 6. Das Ergebnis 19 ist der Eintrag im Captcha-Feld.
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_input fieldwrap_spam form-group col-md-12">
<label for="field_spam" class="control-label col-sm-2" style="text-align: left"> 5 + 7 = </label>
<div class="col-sm-10">
<input data-parsley-required-message="Dieses Feld muss ausgefüllt werden!" data-parsley-range-message="" data-parsley-trigger="change" data-parsley-range="[12, 12]" class="input form-control" id="field_spam" type="text"
name="tx_reflexaftersales_kontakt[result]" required="required">
<input type="hidden" name="tx_reflexaftersales_kontakt[result_right]" value="12">
</div>
<div class="field_error_container field_error_container_result"></div>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_html fieldwrap_line form-group col-md-12">
<hr>
</div>
<div class="fieldwrap fieldwrap_type_submit fieldwrap_submit form-group col-md-12">
<div class="col-md-4">
<a href="#" class="btn btn-warning"><span><</span>Zurück</a>
</div>
<div class="col-sm-8">
<input class="btn btn-primary" type="submit" value="Zur Zusammenfassung" name="tx_reflexaftersales_kontakt[preview]">
</div>
</div>
</fieldset>
</form>Text Content
BEAUFTRAGUNG WERKSKUNDENDIENST (DE) 1.Kontaktdaten 2.Rechnungsdaten 3.Einsatzort 4.Anlagendaten 5.Auftrag erteilen BITTE GEBEN SIE IHRE KONTAKTDATEN EIN: Bitte ergänzen Sie nachfolgende Angaben und senden Sie das ausgefüllte Formular an unseren Service. Wir werden Ihren Auftrag sofort bearbeiten und an den zuständigen Kundendienstmonteur weiterleiten. Wir werden uns kurzfristig bei Ihnen, dem Ansprechpartner vor Ort, melden und einen Termin vereinbaren. Nicht korrekt ausgefüllte Aufträge können nicht ausgeführt werden. Land Bitte auswählen Albanien (AL) Armenien (AM) Österreich (AT) Aserbaidschand (AZ) Weißrussland (BY) Belgien (BE) Bosnien und Herzegowina (BA) Bulgarien (BG) Kroatien (HR) Zypern (CY) Tschechien (CZ) Dänemark (DK) Estland (EE) Finnland (FI) Frankreich (FR) Georgien (GE) Deutschland (DE) Griechenland (GR) Ungarn (HU) Island (IS) Irland (IE) Italien (IT) Kasachstan (KZ) Lettland (LV) Liechtenstein (LI) Litauen (LT) Luxemburg (LU) Malta (MT) Moldawien (MD) Monaco (MC) Montenegro (ME) Niederlande (NL) Nordmazedonien (MK) Norwegen (NO) Polen (PL) Portugal (PT) Rumänien (RO) Russland (RU) Serbien (RS) Slowakei (SK) Slowenien (SI) Spanien (ES) Schweden (SE) Schweiz (CH) Türkei (TR) Ukraine (UA) Vereinigtes Königreich (GB) Auftragsgrund* Bitte auswählen Inbetriebnahme Wartung Reparatur Kundennummer Bitte geben Sie die vollständige Firmierung (inkl. Rechtsformzusatz) an Auftraggeber* Rechtsform Unternehmen Privatperson Adresse* Ansprechpartner* Telefon Mobil E-Mail* Alle Pflichtfelder ausgefüllt? Weiter mit Schritt 2> Die mit einem Sternchen (*) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt werden. BITTE GEBEN SIE IHRE RECHNUNGSDETAILS AN: Hier kann eine Kundenbestell- bzw. Komm.-Nr. angegeben werden. Referenznummer USt-ID Rechnung an Auftraggeber Anderes Konzernunternehmen Abweichende Rechnungsadresse Vertragspartner bleibt der Auftragsgeber. Der Auftraggeber sichert zu, dass der Rechnungsempfänger sich ihm gegenüber verpflichtet hat die Rechnung zu begleichen. Rechnungsempfänger Adresse Rechnung per E-Mail Post Bestätigung Rechnung per E-Mail Sie bestätigen hiermit das Ihr Unternehmen den Erhalt der e-Rechnung an die zuvor eingetragene E-Mail-Adresse oder eine abweichende Rechnungsmailadresse zustimmt. Rechungs E-Mailadresse* <Zurück Weiter mit Schritt 3> TEILEN SIE UNS DEN STANDORT DER ANLAGE MIT: Objekttyp* Bitte auswählen Appartments Büro/Verwaltung Datencenter Fernwärme/-kälte Geschäfte/Einkaufszentren Industrie Öffentliche Gebäude Residential/Wohnen Stadtwerk Zementwerk Privathaushalt Sonstiges Bezeichnung / Name* Adresse* Ansprechpartner* Telefon* E-Mail Hier können Sie zusätzliche Informationen zum Einsatzort eintragen. Zusätzlich <Zurück Weiter mit Schritt 4> WICHTIGE INFORMATIONEN ZUR INSTALLIERTEN ANLAGE: Produkttyp* Bitte auswählen Reflexomat Variomat Variomat Giga Servitec Nachspeisung Steuerung Bitte auswählen Basic Basic S Touch Vorgänger Hier können Sie Ihre Reflex-Produkte aufführen, welche unter Produkt-Typ nicht aufgelistet sind. Sollten die für den Kundendienstauftrag betreffende Produkte nicht unter Produkt-Typ aufgelistet sein, so können Sie Ihre Reflex-Produkte hier aufführen. Anderes Reflex-Produkt Gefäßtyp/Volumen Baujahr Zwecks Angebot eines Neuproduktes nehmen Sie bitte Kontakt zu unserem Kollegen im Außendienst auf. Typenschild-Nr. Behälter-Nr. Im Folgenden haben Sie die Möglichkeit weitere Informationen anzuhängen. Dies können Fotos sein, welche das Schadensbild oder ein Typenschild zeigen. Typenschild / Fotos der Anlage Dateiauswahl> Aufbereitetes Anlagenwasser Nein Ja Wenn ja, bitte auswählen Glykol Enthärtet Vollentsalzt <Zurück Weiter mit Schritt 5> BITTE NEHMEN SIE UNSERE BEDINGUNGEN ZUR KENNTNIS UND LOS GEHT ES: Grund für die Kundendienstbeauftragung* Bitte senden Sie uns alle notwendigen Unterlagen jetzt zu. Ansonsten können die Unterlagen nicht bei der Auftragserfassung berücksichtigt werden. Hier können Sie Dokumente wie z.B. Ihre eigene Freistellungsbescheinigung hinterlegen. Sonstige Unterlagen Dateiauswahl> -------------------------------------------------------------------------------- Widerrufsrecht -------------- Sie haben das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen. Die Widerrufsfrist beträgt vierzehn Tage ab dem Tag des Vertragsabschlusses. Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns ([Fügen Sie Ihren Namen, Ihre Anschrift, Ihre Telefonnummer und Ihre E-Mail-Adresse ein.]) mittels einer eindeutigen Erklärung (z. B. ein mit der Post versandter Brief oder eine E-Mail) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Sie können dafür das beigefügte Muster-Widerrufsformular verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist. Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden. Folgen des Widerrufs -------------------- Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben, einschließlich der Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen Kosten, die sich daraus ergeben, dass Sie eine andere Art der Lieferung als die von uns angebotene, günstigste Standardlieferung gewählt haben), unverzüglich und spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über Ihren Widerruf dieses Vertrags bei uns eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwenden wir dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn, mit Ihnen wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet. Ich verzichte auf mein Verbaucherwiderrufsrecht. Ich/Wir bin/sind einverstanden und verlange(n) ausdrücklich, dass Sie vor Ende der Widerrufsfrist mit der Ausführung der beauftragten Dienstleistung beginnen. Mir ist bekannt, dass ich bei vollständiger Vertragserfüllung durch Sie mein Widerrufsrecht verliere. Ich habe mein Widerrufsrecht zur Kenntnis genommen. -------------------------------------------------------------------------------- Bitte beachten Sie, dass wir den Kundendienst zu unseren jeweils gültigen und bekannten Kundendienstbedingungen durchführen, soweit es sich nicht um eine Garantie handelt. Die Rechnung wird ausschließlich auf den Kunden des Kundendiensteinsatzes ausgestellt, mit Ausnahme der Angabe einer abweichenden Rechnungsadresse. Die Entscheidung, ob ein Gewährleistungsanspruch besteht, kann nur von der Kundendienstleitung getroffen werden. Eine Berechnung erfolgt auch dann, wenn sich eine eventuelle Mängelrüge als unbegründet erweisen sollte. Servicerichtlinien Bitte beachten Sie unsere aktuellen Service-Richtlinien: * Servicerichtlinien lesen (Kurzfassung) * Servicerichtlinien lesen (PDF auf deutsch) * Preisliste -------------------------------------------------------------------------------- Kaufmännischen Dokumente Hier finden Sie die Verweise zu z.B. Freistellungsbescheinigung, Betriebshaftplicht und IHK Bescheinigung. -------------------------------------------------------------------------------- Die Reparatur soll auch dann erfolgen, wenn sich die Mängelrüge als unbegründet erweist. Wenn die Reparatur nicht gewünscht ist, werden die angefallen Reise- und Überprüfungskosten berechnet. Datenschutzhinweise* Ich stimme den Datenschutzhinweisen zu. Hier finden Sie unsere Datenschutzhinweise. Allgemeine Geschäftsbedingungen* Ich stimme der AGB (besonders Absatz 15) zu. Hier finden Sie unsere AGB. -------------------------------------------------------------------------------- Spam Schutz* Geben Sie hier das Ergebnis der folgenden Berechnung ein. Beispiel: 13 + 6. Das Ergebnis 19 ist der Eintrag im Captcha-Feld. 5 + 7 = -------------------------------------------------------------------------------- <Zurück