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CORTE DE PUERTO MONTT ORDENA A ISAPRE AJUSTAR COBERTURA DE PRESTACIONES DE SALUD
MENTAL

22-agosto-2023


> En fallo unánime, la Segunda Sala del tribunal de alzada estableció el actuar
> ilegal y arbitrario de la prestadora de salud al ir en contra, además, de la
> circular de la Superintendencia de Salud que instruyó a las isapres sobre las
> equiparidad que deben brindar a los usuarios en coberturas y acceso a
> prestaciones de salud mental con relación a las prestaciones de salud general.

La Corte de Apelaciones de Puerto Montt acogió el recurso de protección deducido
en contra de la isapre Colmena Golden Cross SA y le ordenó realizar los ajustes
necesarios para que la cobertura de las prestaciones de salud mental se equipare
a las físicas, de acuerdo al contrato de salud suscrito con la recurrente y a la
normativa vigente.

En fallo unánime, la Segunda Sala del tribunal de alzada –integrada por los
ministros Ivonne Avendaño, Patricio Rondini y el abogado (i) Claudio Fernández–
estableció el actuar ilegal y arbitrario de la prestadora de salud al ir en
contra, además, de la circular de la Superintendencia de Salud que instruyó a
las isapres sobre las equiparidad que deben brindar a los usuarios en coberturas
y acceso a prestaciones de salud mental con relación a las prestaciones de salud
general.

“(…) la presente acción constitucional de protección denuncia como ilegal o
arbitraria el acto de la Isapre recurrida, consistente en no cumplir con el
mismo trato en la cobertura de prestaciones de salud mental, de conformidad a lo
dispuesto en la Circular IF/N° 396 de la Superintendencia de Salud, otorgando
menores beneficios de los que legalmente corresponden, provocando perturbación y
amenaza de sus derechos consagrados en el artículo 19 N° 2, 9, y 24 de la Carta
Fundamental”, sostiene el fallo.

La resolución agrega que: “(…) al respecto la Ley N° 21.331 Del Reconocimiento y
Protección de los Derechos de las Personas en la Atención de Salud Mental,
establece, en su literal g) que es un principio sobre el cual se regirá la
aplicación de la ley: ‘g) La equidad en el acceso, continuidad y oportunidad de
las prestaciones de salud mental, otorgándoles el mismo trato que a las
prestaciones de salud física.’, mientras que en sus literales c y h se
establece: 'c) La igualdad ante la ley, la no discriminación arbitraria, con
respeto y aceptación de la diversidad de las personas, como parte de la
condición humana y la igualdad de género.’ y ‘h) El derecho a vivir de forma
independiente y a ser incluido en la comunidad; a la protección de la integridad
personal; a no ser sometido a tratos crueles, inhumanos o degradantes, y el
derecho a gozar del más alto nivel posible de salud, sin discriminación por
motivos de discapacidad, así como los demás derechos garantizados a las personas
en la Constitución Política de la República y en los tratados internacionales
ratificados por Chile y que se encuentren vigentes’”.

“Por su parte –continúa–, en el numeral 16 del artículo 9, dispone, dentro de
los derechos de las personas que requieren atención de salud mental: ‘A no
sufrir discriminación por su condición en cuanto a prestaciones o coberturas de
salud, así como en su inclusión educacional o laboral’. En esta misma línea, de
proscripción de discriminaciones, en el numeral 6 del artículo 20, se indica
que: ‘El tratamiento de las personas con enfermedades o trastornos mentales o
con discapacidad psíquica o intelectual se realizará con apego a los estándares
de atención que a continuación se indican: 6.- La atención de salud no podrá dar
lugar a discriminación respecto de otras enfermedades, en relación a cobertura
de prestaciones y tasa de aceptación de licencias médicas’”.

“(…) por otra parte, la Ley N° 20.609 que Establece Medidas Contra la
Discriminación, en su artículo 2° contempla como categoría sospechosa la
diferenciación, exclusión o restricción por motivos de enfermedad, y prohíbe en
su inciso segundo, que dichas categorías se invoquen, en caso alguno, ‘… para
justificar, validar o exculpar situaciones o conductas contrarias a las leyes o
al orden público’”, añade.

Asimismo, el fallo consigna que: “(…) la Superintendencia de Salud, mediante
circular IF/396 de 8 de noviembre de 2021, que Imparte Instrucciones acerca de
las coberturas y acceso para las atenciones de Salud Mental en Isapres conforme
a la Ley N° 21.331, ajustó la normativa administrativa sobre la cobertura que se
debe otorgar en los planes de salud, con el objeto que los planes no otorguen
una cobertura inferior a las prestaciones de salud mental, impartiendo además
instrucciones relacionadas con la eliminación de preguntas en la Declaración de
Salud relativas a enfermedades mentales o discapacidades psíquicas o
intelectuales, entre otras cuestiones que aborda”.

“En lo pertinente, dispone que: ‘Modifica la Circular IF/N°77, de 25 de julio de
2008, que contiene el compendio de normas administrativas en materia de
beneficios. En el capítulo I ‘de los Beneficios Contractuales y de la Cobertura
del Plan de Salud Complementario’, Título I ‘Beneficios Contractuales’, se
agrega el siguiente número 5: ‘5. De la protección de la cobertura de las
prestaciones de salud mental. En virtud de la ley 21.331, las Isapres no podrán
comercializar planes de salud que restrinjan la cobertura para las prestaciones
de salud relacionadas con enfermedades mentales, discapacidades psíquicas o
salud mental. Asimismo, los planes de salud no podrán estipular para las
prestaciones de salud relacionadas con discapacidades psíquicas o intelectuales,
enfermedades mentales y con la salud mental, topes de bonificación y/o topes
máximo año contrato por beneficiarios menores que los establecidos para las
prestaciones de salud físicas. Para estos efectos, se entenderá por discapacidad
psíquica o intelectual, enfermedad mental y por salud mental lo señalado en la
ley 21.331. Cualquier estipulación en contrario se tendrá por no escrita’. En
cuanto a la vigencia, en su numeral V, establece que comenzará a regir a contar
del día 1 de marzo de 2022”, reproduce.

Para el tribunal de alzada: “(…) conforme se colige de las leyes N°21.331 y
N°20.609, sus ejes normativos centrales son erradicar cualquier tipo de
discriminación, en este caso en el acceso integral a la salud mental, otorgando
el rango de principio a este planteamiento, y vinculándolo de esta manera con
cualquier desarrollo normativo que se vincule a dichas leyes, y que buscan en
definitiva el acceso efectivo e igualitario de todos los afiliados a las
prestaciones de salud mental. Lo anterior, por cierto, obliga a dictar
normativas que permitan concretar los principios de las leyes ya referidas,
cuestión que efectivamente cumplió la Superintendencia del ramo, como ente
regulador, en la señalada Circular IF/396, en la cual proscribe que las Isapres
no pueden comercializar planes de salud que restrinjan la cobertura, ni
establezcan topes de bonificación a las prestaciones de salud mental respecto de
las demás prestaciones de salud”.

“(…) es preciso recordar que –ahonda–, como ha sido señalado tanto por el
Tribunal Constitucional como por la Excma. Corte Suprema, el contrato que se
suscribe por el afiliado con la Isapre no equivale a un mero seguro individual
de salud, regido por el principio de autonomía de la voluntad, sino que opera en
relación con un derecho garantizado constitucionalmente a las personas en el
marco de la seguridad social y en que la entidad privada tiene asegurada, por
ley, un ingreso garantizado a través de una cotización; concluyendo que las
normas que regulan esta relación jurídica son de orden público”.

“Que, de lo dicho, aparece que el verbo ‘comercializar’, referido en la
Circular, no solo se refiere a un tiempo futuro sino que a una acción que está
ocurriendo, y en consecuencia, se puede sostener que desde la entrada en
vigencia, la conducta está proscrita, comprendiendo los contratos que se
celebrarán a futuro, así como los que ya fueron suscritos, precisamente porque
al tener estos el carácter de tracto sucesivo, el nacimiento de sus obligaciones
y su cumplimiento se prolonga en el tiempo, con el pago del precio y el derecho
a la correspondiente cobertura, por lo que es posible concluir que su
comercialización es permanente. Así ha sido sostenido por la Excma. Corte
Suprema, en autos Rol 26.275-2023, criterio que comparten estos sentenciadores”,
afirma el fallo.

“(…) por su parte, del mismo carácter y naturaleza del contrato de salud, cabe
descartar la afectación al principio de irretroactividad de la ley que denunció
el recurrido en estrados, pues dada su naturaleza, sus obligaciones y
contraprestaciones se van renovando sucesivamente, y no obsta a lo señalado, que
la entrada en vigencia de la Circular fuera dispuesta para el 1 de marzo de
2022, esto es después de su dictación, puesto que el objetivo de diferir su
obligatoriedad, a tenor de lo señalado, solo pudo tener por fin permitir a los
destinatarios ajustar los planes de salud a la directiva dispuesta por el
regulador”, señala.

“(…) sobre la base de lo dicho, y considerando que los planes de salud deben
ajustarse a la normativa vigente, que busca precisamente resguardar la garantía
constitucional de la igualdad, al prohibir la discriminación, no es procedente
permitir la vigencia de estipulaciones del contrato de salud que limiten la
cobertura de las prestaciones referidas a la salud mental, pues aquellas se
encuentran prohibidas al atentar contra el principio de igualdad ante la ley y
no discriminación. Sostener lo contrario, obligaría al afiliado a poner fin al
contrato de salud vigente, y someterse a la eventualidad de contratar un nuevo
plan de salud, que otorgue cobertura completa y sin restricciones ni topes de
bonificación a las prestaciones de salud mental respecto de las demás
prestaciones de salud, pero sujeto a la contingencia de ser aceptado por la
institución de salud previsional, además de la probable alza del valor del plan,
lo que afectaría de manera más patente el derecho a la igualdad ante la ley y
redundaría en una discriminación arbitraria, por el solo hecho de haber
contratado el plan de salud con antelación a la entrada en vigencia de la Ley N°
21.331”, concluye.

Por tanto, resuelve que: “(…) se acoge la acción constitucional deducida por
(…), en contra de ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS S.A. II.- Que, en consecuencia, se
ordena a la recurrida realizar los ajustes necesarios para que la cobertura de
las prestaciones de salud mental sea equiparada a las de salud física conforme
al contrato de salud vigente de la recurrente Adriático 5120”.

 


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