scholarship.fbis.edu.kh Open in urlscan Pro
94.237.65.185  Public Scan

Form analysis
1 forms found in the DOM

Name: registerform — POST insert.php

<form method="post" name="registerform" action="insert.php">
  <input type="hidden" name="acad_year" value="20">
  <div class="row mb-3">
    <label class="col-sm-2 col-form-label" for="basic-icon-default-fullname">គោត្តនាម និងនាម៖ <span style="color:red">*</span> </label>
    <div class="col-sm-4">
      <div class="input-group input-group-merge">
        <span id="basic-icon-default-fullname2" class="input-group-text"><i class="bx bx-user"></i></span>
        <input type="text" class="form-control" name="name_kh">
      </div>
    </div>
    <label class="col-sm-2 col-form-label" for="basic-icon-default-fullname">អក្សរឡាតាំង៖ <span style="color:red">*</span></label>
    <div class="col-sm-4">
      <div class="input-group input-group-merge">
        <span id="basic-icon-default-fullname2" class="input-group-text"><i class="bx bx-user"></i></span>
        <input type="text" class="form-control" name="name_en">
      </div>
    </div>
  </div>
  <div class="row mb-3">
    <label class="col-sm-2 col-form-label">ភេទ៖ <span style="color:red">*</span></label>
    <div class="col-sm-4">
      <div class="input-group input-group-merge">
        <div class="col-md">
          <div class="form-check form-check-inline">
            <input name="gender" class="form-check-input" type="radio" value="1" checked="">
            <label class="form-check-label" for="defaultRadio2"> ប្រុស </label>
          </div>
          <div class="form-check form-check-inline">
            <input class="form-check-input" type="radio" value="2" name="gender">
            <label class="form-check-label" for="disabledRadio1"> ស្រី </label>
          </div>
        </div>
      </div>
    </div>
    <label class="col-sm-2 col-form-label">ថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត៖ <span style="color:red">*</span></label>
    <div class="col-sm-4">
      <div class="input-group input-group-merge">
        <span class="input-group-text"><i class="bx bx-calendar"></i></span>
        <input class="form-control" type="date" name="dob">
      </div>
    </div>
  </div>
  <div class="row mb-3">
    <label class="col-sm-2 col-form-label" for="basic-icon-default-fullname">សញ្ញាតិ៖ <span style="color:red">*</span></label>
    <div class="col-sm-4">
      <div class="input-group input-group-merge">
        <span id="basic-icon-default-fullname2" class="input-group-text"><i class="bx bx-user"></i></span>
        <select class="form-select" name="nationality">
          <option value="1">ខ្មែរ</option>
          <option value="2">វៀតណាម</option>
          <option value="3">ថៃ</option>
          <option value="4">ឡាវ</option>
          <option value="5">អង់គ្លេស</option>
        </select>
      </div>
    </div>
    <label class="col-sm-2 col-form-label" for="basic-icon-default-fullname">ជនជាតិ៖ <span style="color:red">*</span></label>
    <div class="col-sm-4">
      <div class="input-group input-group-merge">
        <span id="basic-icon-default-fullname2" class="input-group-text"><i class="bx bx-user"></i></span>
        <select class="form-select" name="race">
          <option value="1">ខ្មែរ</option>
          <option value="2">វៀតណាម</option>
          <option value="3">ថៃ</option>
          <option value="4">ឡាវ</option>
          <option value="5">ឥស្លាម</option>
          <option value="6">អង់គ្លេស</option>
        </select>
      </div>
    </div>
  </div>
  <div class="row mb-3">
    <label class="col-sm-2 form-label" for="basic-icon-default-message">ទីកន្លែងកំណើត៖ <span style="color:red">*</span></label>
    <div class="col-sm-10">
      <div class="input-group input-group-merge">
        <span id="basic-icon-default-message2" class="input-group-text"><i class="bx bx-location-plus"></i></span>
        <textarea id="basic-icon-default-message" class="form-control" name="pob"></textarea>
      </div>
    </div>
  </div>
  <div class="row mb-3">
    <label class="col-sm-2 form-label" for="basic-icon-default-message">អាសយដ្ឋានបច្ចុប្បន្ន៖ <span style="color:red">*</span></label>
    <div class="col-sm-10">
      <div class="input-group input-group-merge">
        <span id="basic-icon-default-message2" class="input-group-text"><i class="bx bx-location-plus"></i></span>
        <textarea name="address" class="form-control"></textarea>
      </div>
    </div>
  </div>
  <div class="row mb-3">
    <label class="col-sm-2 col-form-label" for="basic-icon-default-fullname">លេខទូរស័ព្ទ៖ <span style="color:red">*</span></label>
    <div class="col-sm-4">
      <div class="input-group input-group-merge">
        <span id="basic-icon-default-fullname2" class="input-group-text"><i class="bx bx-phone"></i></span>
        <input type="text" class="form-control" name="phone">
      </div>
    </div>
    <label class="col-sm-2 col-form-label" for="basic-icon-default-fullname">មកពីសាលា៖ <span style="color:red">*</span></label>
    <div class="col-sm-4">
      <div class="input-group input-group-merge">
        <span class="input-group-text"><i class="bx bx-buildings"></i></span>
        <select class="form-select" name="school" id="school">
          <option value="1">សាលា អន្តរជាតិភ្យូឆឺរប្រាយ</option>
          <option value="2">សាលាបឋមសិក្សា វត្តដំណាក់</option>
          <option value="3">សាលាបឋមសិក្សា វត្តបូព៌</option>
          <option value="4">សាលាបឋមសិក្សា ហ៊ុនសែនគ្រួស</option>
          <option value="5">សាលាបឋមសិក្សា មុខនាគ</option>
          <option value="6">សាលាបឋមសិក្សា ស្វាយដង្គំ</option>
          <option value="7">សាលាបឋមសិក្សា ស្ទឹងថ្មី</option>
          <option value="8">សាលាបឋមសិក្សា ហ៊ុនសែនវត្តស្វាយ</option>
          <option value="9">សាលាបឋមសិក្សា កេសរ៉ារាម</option>
          <option value="10">សាលាបឋមសិក្សា ជ្រាវ</option>
          <option value="11">សាលាបឋមសិក្សា ជន្លង់</option>
          <option value="12">សាលាអនុវត្តន៍ គរុកោសល្យ</option>
          <option value="13">សាលាបឋមសិក្សា ធ្លកអណ្ដូង</option>
          <option value="17">សាលាបឋមសិក្សា វត្តស្វាយ</option>
          <option value="18">ផ្សេងៗ</option>
        </select>
      </div>
    </div>
  </div>
  <div class="row mb-3">
    <label class="col-sm-2 col-form-label" for="basic-icon-default-fullname">គ្រូបន្ទុកថ្នាក់៖ </label>
    <div class="col-sm-4">
      <div class="input-group input-group-merge">
        <span id="basic-icon-default-fullname2" class="input-group-text"><i class="bx bx-buildings"></i></span>
        <input type="text" class="form-control" name="teacher">
      </div>
    </div>
    <label class="col-sm-2 col-form-label" for="basic-icon-default-fullname">មកពីសាលា(ផ្សេងៗ)៖ <span style="color:red">*</span></label>
    <div class="col-sm-4">
      <div class="input-group input-group-merge">
        <span class="input-group-text"><i class="bx bx-buildings"></i></span>
        <input id="school_other" type="text" class="form-control" name="other_school" disabled="">
      </div>
    </div>
  </div>
  <div class="row mb-3">
    <label class="col-sm-2 col-form-label" for="basic-icon-default-fullname">ឪពុកឈ្មោះ៖ <span style="color:red">*</span></label>
    <div class="col-sm-4">
      <div class="input-group input-group-merge">
        <span id="basic-icon-default-fullname2" class="input-group-text"><i class="bx bx-user"></i></span>
        <input type="text" class="form-control" name="fathername">
      </div>
    </div>
    <label class="col-sm-2 col-form-label" for="basic-icon-default-fullname">មុខរបររបស់ឪពុក៖ <span style="color:red">*</span></label>
    <div class="col-sm-4">
      <div class="input-group input-group-merge">
        <span id="basic-icon-default-fullname2" class="input-group-text"><i class="bx bx-user"></i></span>
        <input type="text" class="form-control" name="fatherjob">
      </div>
    </div>
  </div>
  <div class="row mb-3">
    <label class="col-sm-2 col-form-label" for="basic-icon-default-fullname">លេខទូរស័ព្ទរបស់ឪពុក៖ <span style="color:red">*</span></label>
    <div class="col-sm-4">
      <div class="input-group input-group-merge">
        <span id="basic-icon-default-fullname2" class="input-group-text"><i class="bx bx-phone"></i></span>
        <input type="text" name="fatherphone" class="form-control">
      </div>
    </div>
    <label class="col-sm-2 col-form-label" for="basic-icon-default-fullname">ម្ដាយឈ្មោះ៖ <span style="color:red">*</span></label>
    <div class="col-sm-4">
      <div class="input-group input-group-merge">
        <span id="basic-icon-default-fullname2" class="input-group-text"><i class="bx bx-user"></i></span>
        <input type="text" class="form-control" name="mothername">
      </div>
    </div>
  </div>
  <div class="row mb-3">
    <label class="col-sm-2 col-form-label" for="basic-icon-default-fullname">មុខរបររបស់ម្ដាយ៖ <span style="color:red">*</span></label>
    <div class="col-sm-4">
      <div class="input-group input-group-merge">
        <span id="basic-icon-default-fullname2" class="input-group-text"><i class="bx bx-user"></i></span>
        <input type="text" class="form-control" name="motherjob">
      </div>
    </div>
    <label class="col-sm-2 col-form-label" for="basic-icon-default-fullname">លេខទូរស័ព្ទរបស់ម្ដាយ៖ <span style="color:red">*</span></label>
    <div class="col-sm-4">
      <div class="input-group input-group-merge">
        <span id="basic-icon-default-fullname2" class="input-group-text"><i class="bx bx-phone"></i></span>
        <input type="text" class="form-control" name="motherphone">
      </div>
    </div>
  </div>
  <div class="row mb-3">
    <label class="col-sm-2 col-form-label" for="basic-icon-default-fullname">អ្នកដែលអាចទំនាក់ទំនងបន្ទាន់ឈ្មោះ៖ <span style="color:red">*</span></label>
    <div class="col-sm-4">
      <div class="input-group input-group-merge">
        <span id="basic-icon-default-fullname2" class="input-group-text"><i class="bx bx-user"></i></span>
        <input type="text" class="form-control" name="contact_person_name">
      </div>
    </div>
    <label class="col-sm-2 col-form-label" for="basic-icon-default-fullname">លេខទូរស័ព្ទ៖ <span style="color:red">*</span></label>
    <div class="col-sm-4">
      <div class="input-group input-group-merge">
        <span id="basic-icon-default-fullname2" class="input-group-text"><i class="bx bx-phone"></i></span>
        <input type="text" class="form-control" name="contact_person_phone">
      </div>
    </div>
  </div>
  <div class="row mb-3">
    <label class="col-sm-2 col-form-label" for="basic-icon-default-fullname">ចំនួនបងប្អូនបង្កើត៖ <span style="color:red">*</span></label>
    <div class="table-responsive text-nowrap">
      <table class="table table-bordered">
        <thead>
          <tr>
            <th>ល.រ</th>
            <th>គោត្តនាម និងនាម៖ </th>
            <th>ភេទ៖</th>
            <th>កម្រិតវប្បធម៌(សិក្សាថ្នាក់ទី....)</th>
            <th>ផ្សេងៗ</th>
          </tr>
        </thead>
        <tbody class="table-border-bottom-0">
          <tr>
            <td>1</td>
            <td><input type="text" class="form-control" name="childname[]"></td>
            <td><select class="form-select" name="childgender[]">
                <option value="1">ប្រុស</option>
                <option value="2">ស្រី</option>
              </select></td>
            <td><input type="text" class="form-control" name="childgrade[]"></td>
            <td><input type="text" class="form-control" name="childother[]"></td>
          </tr>
          <tr>
            <td>2</td>
            <td><input type="text" class="form-control" name="childname[]"></td>
            <td><select class="form-select" name="childgender[]">
                <option value="1">ប្រុស</option>
                <option value="2">ស្រី</option>
              </select></td>
            <td><input type="text" class="form-control" name="childgrade[]"></td>
            <td><input type="text" class="form-control" name="childother[]"></td>
          </tr>
          <tr>
            <td>3</td>
            <td><input type="text" class="form-control" name="childname[]"></td>
            <td><select class="form-select" name="childgender[]">
                <option value="1">ប្រុស</option>
                <option value="2">ស្រី</option>
              </select></td>
            <td><input type="text" class="form-control" name="childgrade[]"></td>
            <td><input type="text" class="form-control" name="childother[]"></td>
          </tr>
          <tr>
            <td>4</td>
            <td><input type="text" class="form-control" name="childname[]"></td>
            <td><select class="form-select" name="childgender[]">
                <option value="1">ប្រុស</option>
                <option value="2">ស្រី</option>
              </select></td>
            <td><input type="text" class="form-control" name="childgrade[]"></td>
            <td><input type="text" class="form-control" name="childother[]"></td>
          </tr>
          <tr>
            <td>5</td>
            <td><input type="text" class="form-control" name="childname[]"></td>
            <td><select class="form-select" name="childgender[]">
                <option value="1">ប្រុស</option>
                <option value="2">ស្រី</option>
              </select></td>
            <td><input type="text" class="form-control" name="childgrade[]"></td>
            <td><input type="text" class="form-control" name="childother[]"></td>
          </tr>
        </tbody>
      </table>
    </div>
  </div>
  <div class="row justify-content-end">
    <div class="col-sm-12">
      <button type="submit" class="btn btn-primary btn-buy-now">ចុះឈ្មោះ</button>
      <button type="reset" class="btn btn-danger btn-buy-now">លុបទិន្នន័យ</button>
    </div>
  </div>
</form>

Text Content

ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា

ជាតិ សាសនា ព្រះមហាក្សត្រ



សាលា អន្តរជាតិភ្យូឆឺរប្រាយ

FUTURE BRIGHT INTERNATIONAL SCHOOL

សូមបំពេញពាក្យស្នើរសុំប្រឡងជ្រើសរើសអាហារូបករណ៍ចូលរៀនថ្នាក់ទី៧

គោត្តនាម និងនាម៖ *

អក្សរឡាតាំង៖ *

ភេទ៖ *
ប្រុស
ស្រី
ថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើត៖ *

សញ្ញាតិ៖ *
ខ្មែរ វៀតណាម ថៃ ឡាវ អង់គ្លេស
ជនជាតិ៖ *
ខ្មែរ វៀតណាម ថៃ ឡាវ ឥស្លាម អង់គ្លេស
ទីកន្លែងកំណើត៖ *

អាសយដ្ឋានបច្ចុប្បន្ន៖ *

លេខទូរស័ព្ទ៖ *

មកពីសាលា៖ *
សាលា អន្តរជាតិភ្យូឆឺរប្រាយ សាលាបឋមសិក្សា វត្តដំណាក់ សាលាបឋមសិក្សា វត្តបូព៌
សាលាបឋមសិក្សា ហ៊ុនសែនគ្រួស សាលាបឋមសិក្សា មុខនាគ សាលាបឋមសិក្សា ស្វាយដង្គំ
សាលាបឋមសិក្សា ស្ទឹងថ្មី សាលាបឋមសិក្សា ហ៊ុនសែនវត្តស្វាយ សាលាបឋមសិក្សា កេសរ៉ារាម
សាលាបឋមសិក្សា ជ្រាវ សាលាបឋមសិក្សា ជន្លង់ សាលាអនុវត្តន៍ គរុកោសល្យ សាលាបឋមសិក្សា
ធ្លកអណ្ដូង សាលាបឋមសិក្សា វត្តស្វាយ ផ្សេងៗ
គ្រូបន្ទុកថ្នាក់៖

មកពីសាលា(ផ្សេងៗ)៖ *

ឪពុកឈ្មោះ៖ *

មុខរបររបស់ឪពុក៖ *

លេខទូរស័ព្ទរបស់ឪពុក៖ *

ម្ដាយឈ្មោះ៖ *

មុខរបររបស់ម្ដាយ៖ *

លេខទូរស័ព្ទរបស់ម្ដាយ៖ *

អ្នកដែលអាចទំនាក់ទំនងបន្ទាន់ឈ្មោះ៖ *

លេខទូរស័ព្ទ៖ *

ចំនួនបងប្អូនបង្កើត៖ *

ល.រ គោត្តនាម និងនាម៖ ភេទ៖ កម្រិតវប្បធម៌(សិក្សាថ្នាក់ទី....) ផ្សេងៗ 1 ប្រុស ស្រី
2 ប្រុស ស្រី 3 ប្រុស ស្រី 4 ប្រុស ស្រី 5 ប្រុស ស្រី

ចុះឈ្មោះ លុបទិន្នន័យ
© 2024 Future Bright International School, Siem Reap