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1 forms found in the DOM

POST certificate.php

<form action="certificate.php" method="POST" id="contactForm" class="form-style" style="margin:10px;">
  <h3 style="font-weight:bold; font-size:27px">Please submit your Name to take the Voter's Pledge </h3>
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    <div class="field-inner">
      <input type="text" id="disabledTextInput" name="district" value="जिला: जांजगीर-चाम्पा" class="form-control" placeholder="जिला: जांजगीर-चाम्पा" disabled="">
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    <div class="field-inner">
      <select class="form-select" required="" name="vidhansabha">
        <option value="">--विधानसभा क्षेत्र--</option>
        <option value="1">जांजगीर-चाम्पा</option>
        <option value="2">अकलतरा</option>
        <option value="3">पामगढ़</option>
      </select>
    </div>
  </div>
  <div class="form-group">
    <div class="field-inner">
      <input type="text" name="uname" id="uname" class="form-control form-light" placeholder=" नाम" required="">
    </div>
  </div>
  <div class="form-group">
    <div class="field-inner">
      <input type="text" name="mobile" id="mobile" class="form-control form-light" value="" pattern="[0-9]{10}" placeholder="मोबाइल नंबर [10 अंक]" required="">
    </div>
  </div>
  <div class="form-group"><strong> मतदाता शपथ:</strong> "हम, भारत के नागरिक लोकतंत्र में अपनी पूर्ण आस्था रखते हुए यह शपथ लेते है कि हम अपने देश की लोकतांत्रिक परम्पराओं की मर्यादा को बनाये रखेंगे तथा स्वतंत्र, निष्पक्ष एवं शांतिपूर्ण निर्वाचन की
    गरिमा को अक्षुण्ण रखते हुए, निर्भीक होकर, धर्म, वर्ग, जाति, समुदाय, भाषा अथवा अन्य किसी भी प्रलोभन से प्रभावित हुए बिना सभी निर्वाचनों में अपने मताधिकार का प्रयोग करेंगें|" <br><br>
    <input type="checkbox" class="" id="exampleCheck1" required="">
    <label class="form-check-label" for="exampleCheck1"> मैंने प्रतिज्ञा ली है</label> <br><br> ( नोट: प्रतिज्ञा लेने के बाद कृपया उपरोक्त चेक बॉक्स पर क्लिक करें और फिर सबमिट पर क्लिक करें)
  </div>
  <div class="form-group">
    <input type="submit" name="submit" value="Submit / बटन क्लिक" id="sub1" class="btn btn-default mt-3 btn-block" style="width:100% !important">
  </div>
</form>

Text Content

PLEASE SUBMIT YOUR NAME TO TAKE THE VOTER'S PLEDGE


--विधानसभा क्षेत्र-- जांजगीर-चाम्पा अकलतरा पामगढ़


मतदाता शपथ: "हम, भारत के नागरिक लोकतंत्र में अपनी पूर्ण आस्था रखते हुए यह शपथ
लेते है कि हम अपने देश की लोकतांत्रिक परम्पराओं की मर्यादा को बनाये रखेंगे तथा
स्वतंत्र, निष्पक्ष एवं शांतिपूर्ण निर्वाचन की गरिमा को अक्षुण्ण रखते हुए,
निर्भीक होकर, धर्म, वर्ग, जाति, समुदाय, भाषा अथवा अन्य किसी भी प्रलोभन से
प्रभावित हुए बिना सभी निर्वाचनों में अपने मताधिकार का प्रयोग करेंगें|"

मैंने प्रतिज्ञा ली है

( नोट: प्रतिज्ञा लेने के बाद कृपया उपरोक्त चेक बॉक्स पर क्लिक करें और फिर सबमिट
पर क्लिक करें)


कुल नागरिक जिनके द्वारा संकल्प पत्र भरा गया है।
120

जांजगीर-चाम्पा
57
अकलतरा
55
पामगढ़
6
कार्यालय कलेक्टर एवं जिला निर्वाचन अधिकारी,जिला जांजगीर-चाम्पा (छ.ग.)
लोकसभा आम चुनाव 2024