www.advelox.com
Open in
urlscan Pro
51.210.5.236
Public Scan
Submitted URL: https://advelox.com/inscription-patient-sans-question/?lang=fr
Effective URL: https://www.advelox.com/inscription-patient-sans-question/?lang=fr
Submission: On October 24 via api from US — Scanned from FR
Effective URL: https://www.advelox.com/inscription-patient-sans-question/?lang=fr
Submission: On October 24 via api from US — Scanned from FR
Form analysis
1 forms found in the DOM<form>
<div class="form-row">
<div class="itsme-button">
<h3> Veuillez compléter le formulaire</h3>
</div>
</div>
<div class="form-row">
<div class="form-fill_headline">
<h4>1. Information personnelle</h4>
</div>
</div>
<div class="form-group">
<div class="input-with-tooltip"><input type="text" id="firstname" placeholder="Prénom" required="required" class="form-control"> <span data-toggle="tooltip" data-title="Introduisez votre prénom" class="input-tooltip" data-original-title=""
title=""><i class="fa fa-light fa-info-circle"></i></span></div> <!---->
</div>
<div class="form-group">
<div class="input-with-tooltip"><input type="text" id="lastname" placeholder="Nom" required="required" class="form-control"> <span data-toggle="tooltip" data-title="Introduisez votre nom" class="input-tooltip" data-original-title=""
title=""><i class="fa fa-light fa-info-circle"></i></span></div> <!---->
</div>
<div class="form-group">
<div class="input-with-tooltip"><input type="text" id="email" placeholder="adresse email" required="required" class="form-control"> <span data-toggle="tooltip"
data-title="Provide your email to allow confirming your account and to allow communication between you and your caregivers. Advelox does not use this information further except to inform you about their activities (when requested) or in case of urgency."
class="input-tooltip" data-original-title="" title=""><i class="fa fa-light fa-info-circle"></i></span></div> <!---->
</div>
<div class="form-row spacer-two">
<div class="form-fill_headline">
<h4>2. Validez votre numéro de GSM.</h4>
</div>
</div>
<div class="input-with-tooltip">
<div class="form-row w-100 justify-content-center">
<div class="form-group col-6 col-lg-2 stick-to-button"><select class="form-control">
<optgroup label="+1...">
<option value="+1">+1</option>
<option value="+1242">+1242</option>
<option value="+1246">+1246</option>
<option value="+1264">+1264</option>
<option value="+1268">+1268</option>
<option value="+1284">+1284</option>
<option value="+1340">+1340</option>
<option value="+1345">+1345</option>
<option value="+1441">+1441</option>
<option value="+1443">+1443</option>
<option value="+1649">+1649</option>
<option value="+1664">+1664</option>
<option value="+1670">+1670</option>
<option value="+1671">+1671</option>
<option value="+1684">+1684</option>
<option value="+1758">+1758</option>
<option value="+1767">+1767</option>
<option value="+1784">+1784</option>
<option value="+1868">+1868</option>
<option value="+1869">+1869</option>
<option value="+1876">+1876</option>
</optgroup>
<optgroup label="+2...">
<option value="+20">+20</option>
<option value="+211">+211</option>
<option value="+212">+212</option>
<option value="+213">+213</option>
<option value="+216">+216</option>
<option value="+218">+218</option>
<option value="+220">+220</option>
<option value="+221">+221</option>
<option value="+222">+222</option>
<option value="+223">+223</option>
<option value="+224">+224</option>
<option value="+225">+225</option>
<option value="+226">+226</option>
<option value="+227">+227</option>
<option value="+228">+228</option>
<option value="+229">+229</option>
<option value="+230">+230</option>
<option value="+231">+231</option>
<option value="+232">+232</option>
<option value="+233">+233</option>
<option value="+234">+234</option>
<option value="+235">+235</option>
<option value="+236">+236</option>
<option value="+237">+237</option>
<option value="+238">+238</option>
<option value="+239">+239</option>
<option value="+240">+240</option>
<option value="+241">+241</option>
<option value="+242">+242</option>
<option value="+243">+243</option>
<option value="+244">+244</option>
<option value="+245">+245</option>
<option value="+246">+246</option>
<option value="+247">+247</option>
<option value="+248">+248</option>
<option value="+248">+249</option>
<option value="+250">+250</option>
<option value="+251">+251</option>
<option value="+252">+252</option>
<option value="+253">+253</option>
<option value="+254">+254</option>
<option value="+255">+255</option>
<option value="+256">+256</option>
<option value="+257">+257</option>
<option value="+258">+258</option>
<option value="+260">+260</option>
<option value="+261">+261</option>
<option value="+262">+262</option>
<option value="+263">+263</option>
<option value="+264">+264</option>
<option value="+265">+265</option>
<option value="+266">+266</option>
<option value="+267">+267</option>
<option value="+268">+268</option>
<option value="+269">+269</option>
<option value="+27">+27</option>
<option value="+290">+290</option>
<option value="+291">+291</option>
<option value="+297">+297</option>
<option value="+298">+298</option>
<option value="+299">+299</option>
<option value="+27">+27</option>
</optgroup>
<optgroup label="+3...">
<option value="+30">+30</option>
<option value="+31">+31</option>
<option value="+32" selected="selected">+32</option>
<option value="+33">+33</option>
<option value="+34">+34</option>
<option value="+350">+350</option>
<option value="+351">+351</option>
<option value="+352">+352</option>
<option value="+353">+353</option>
<option value="+354">+354</option>
<option value="+355">+355</option>
<option value="+356">+356</option>
<option value="+357">+357</option>
<option value="+358">+358</option>
<option value="+359">+359</option>
<option value="+36">+36</option>
<option value="+370">+370</option>
<option value="+371">+371</option>
<option value="+372">+372</option>
<option value="+373">+373</option>
<option value="+374">+374</option>
<option value="+375">+375</option>
<option value="+376">+376</option>
<option value="+378">+378</option>
<option value="+380">+380</option>
<option value="+381">+381</option>
<option value="+382">+382</option>
<option value="+383">+383</option>
<option value="+384">+384</option>
<option value="+385">+385</option>
<option value="+386">+386</option>
<option value="+387">+387</option>
<option value="+389">+389</option>
<option value="+39">+39</option>
</optgroup>
<optgroup label="+4...">
<option value="+40">+40</option>
<option value="+41">+41</option>
<option value="+420">+420</option>
<option value="+421">+421</option>
<option value="+423">+423</option>
<option value="+43">+43</option>
<option value="+44">+44</option>
<option value="+45">+45</option>
<option value="+46">+46</option>
<option value="+47">+47</option>
<option value="+48">+48</option>
<option value="+49">+49</option>
</optgroup>
<optgroup label="+5...">
<option value="+500">+500</option>
<option value="+501">+501</option>
<option value="+502">+502</option>
<option value="+503">+503</option>
<option value="+504">+504</option>
<option value="+505">+505</option>
<option value="+506">+506</option>
<option value="+507">+507</option>
<option value="+508">+508</option>
<option value="+509">+509</option>
<option value="+52">+52</option>
<option value="+53">+53</option>
<option value="+54">+54</option>
<option value="+55">+55</option>
<option value="+56">+56</option>
<option value="+57">+57</option>
<option value="+58">+58</option>
<option value="+590">+590</option>
<option value="+591">+591</option>
<option value="+592">+592</option>
<option value="+593">+593</option>
<option value="+594">+594</option>
<option value="+595">+595</option>
<option value="+596">+596</option>
<option value="+597">+597</option>
<option value="+598">+598</option>
<option value="+599">+599</option>
</optgroup>
<optgroup label="+6...">
<option value="+60">+60</option>
<option value="+61">+61</option>
<option value="+62">+62</option>
<option value="+63">+63</option>
<option value="+64">+64</option>
<option value="+65">+65</option>
<option value="+66">+66</option>
<option value="+670">+670</option>
<option value="+673">+672</option>
<option value="+673">+673</option>
<option value="+674">+674</option>
<option value="+675">+675</option>
<option value="+676">+676</option>
<option value="+677">+677</option>
<option value="+678">+678</option>
<option value="+679">+679</option>
<option value="+680">+680</option>
<option value="+681">+381</option>
<option value="+682">+682</option>
<option value="+683">+683</option>
<option value="+685">+685</option>
<option value="+686">+686</option>
<option value="+687">+687</option>
<option value="+688">+688</option>
<option value="+689">+689</option>
<option value="+690">+690</option>
<option value="+691">+691</option>
<option value="+692">+692</option>
</optgroup>
<optgroup label="+7...">
<option value="+7">+7</option>
</optgroup>
<optgroup label="+8...">
<option value="+81">+81</option>
<option value="+82">+82</option>
<option value="+84">+84</option>
<option value="+850">+850</option>
<option value="+852">+852</option>
<option value="+853">+853</option>
<option value="+855">+855</option>
<option value="+856">+856</option>
<option value="+880">+880</option>
<option value="+881">+881</option>
<option value="+882">+882</option>
<option value="+886">+886</option>
<option value="+86">+86</option>
</optgroup>
<optgroup label="+9...">
<option value="+90">+90</option>
<option value="+91">+91</option>
<option value="+92">+92</option>
<option value="+93">+93</option>
<option value="+94">+94</option>
<option value="+95">+95</option>
<option value="+960">+960</option>
<option value="+961">+961</option>
<option value="+962">+962</option>
<option value="+963">+963</option>
<option value="+964">+964</option>
<option value="+965">+965</option>
<option value="+966">+966</option>
<option value="+967">+967</option>
<option value="+968">+698</option>
<option value="+970">+970</option>
<option value="+971">+971</option>
<option value="+972">+972</option>
<option value="+973">+973</option>
<option value="+974">+974</option>
<option value="+975">+975</option>
<option value="+976">+976</option>
<option value="+977">+977</option>
<option value="+98">+98</option>
<option value="+992">+992</option>
<option value="+993">+993</option>
<option value="+994">+994</option>
<option value="+995">+995</option>
<option value="+996">+996</option>
<option value="+998">+998</option>
</optgroup>
</select> <!----></div>
<div class="form-group col-6 col-lg-5 stick-to-button"><input type="text" id="phone" placeholder="Numéro de téléphone mobile" class="form-control"> <!----> <!----></div>
<div class="form-row w-100 justify-content-center buttons-group">
<div class="col-buttons"><button type="button" class="btn btn-primary number-verify">Vérifiez votre numéro </button></div> <span data-toggle="tooltip"
data-title="Introduisez votre numéro de téléphone mobile en 9 chiffres (sans le premier zéro du prefixe). Ceci vous permettra de confirmer votre compte et de vous prévenir quand des réponses à vos questions vous sont adressées par vos soignants. Advelox n'utilisera pas cette information ailleurs, sauf en cas d'urgence."
class="input-tooltip" data-original-title="" title=""><i class="fa fa-light fa-info-circle"></i></span>
</div>
</div>
</div> <!---->
<div style="display: none;">
<div>
<div class="form-row">
<div class="form-fill_headline">
<h4>Veuillez indiquer votre soignant dans la liste ci-dessous (facultatif)</h4>
</div>
</div>
<div class="form-group" style="position: relative;"><!---->
<div id="hcp_name_div" class="select">
<div class="input-with-tooltip"><input type="text" placeholder="Cherchez le nom de votre soignant dans cette liste" id="caregivers_suggestion" class="form-control" autocomplete="off"> <span data-toggle="tooltip"
data-title="Indiquez le nom de votre soignant. Sélectionner dans la liste (si disponible)" class="input-tooltip" data-original-title="" title=""><i class="fa fa-light fa-info-circle"></i></span></div>
</div> <!---->
</div>
<div class="form-group"><button type="button" class="btn btn-primary button-submit d-block w-100 pre-wrap">Mon soignant n'est pas dans la liste </button></div>
</div>
</div> <!---->
<div class="form-row">
<div class="form-fill_headline">
<h4>3. Choisissez votre mot de passe</h4>
</div>
</div>
<div class="form-group">
<div><small class="form-text text-muted mb-3">Le mot de passe est constitué de minimum 8 caractères, d'au moins 1 majuscule, 1 minuscule, 1 chiffre et un caratère spécial</small>
<div class="input-with-tooltip"><input type="password" id="password" placeholder="Mot de passe" required="required" class="form-control"> <span data-toggle="tooltip"
data-title="Définissez votre mot de passe. Un mot de passe est constitué de minimum 8 charactères dont au moins une majuscule, une minuscule, un chiffre et un charactère spécial." class="input-tooltip" data-original-title=""
title=""><i class="fa fa-light fa-info-circle"></i></span></div>
<div class="input-with-tooltip"><input type="password" id="password_confirmation" placeholder="Confirmez votre mot de passe" required="required" class="form-control"> <span data-toggle="tooltip"
data-title="Réintroduisez exactement le même mot de passe" class="input-tooltip" data-original-title="" title=""><i class="fa fa-light fa-info-circle"></i></span></div>
</div>
<div class="input-with-tooltip" style="display: none;"><input type="text" id="code" placeholder="Projet" class="form-control"> <span data-toggle="tooltip" data-title="Enter your project code if you have received one" class="input-tooltip"
data-original-title="" title=""><i class="fa fa-light fa-info-circle"></i></span></div> <!----> <!----> <!---->
</div>
<div class="form-group spacer-check">
<div class="form-checkmark">
<div class="form-check"><input type="checkbox" id="privacy_new" required="required" class="form-check-input"> <label for="privacy_new" class="form-check-label"> Accepter la charte, les conditions générales d'utilisation et la politique de
confidentialité <span data-toggle="tooltip" data-title="Accepter la charte, les conditions générales d'utilisation et la politique de confidentialité" class="inline-tooltip" data-original-title=""
title=""><i class="fa fa-light fa-info-circle"></i></span></label> <!----></div>
<div class="form-check" style="display: none;"><input type="checkbox" id="charter" class="form-check-input"> <label for="charter" class="form-check-label"> Autoriser Advelox à informer les membres de la plateforme sur l'évolution de celle-ci
<span data-toggle="tooltip"
data-title="Conformément au RGPD, Advelox© recueille un consentement spécifique pour pouvoir utiliser les informations clés des utilisateurs d'Advelox© afin d'améliorer la plate-forme Advelox© et de réaliser une analyse statistique des raisons pour lesquelles les utilisateurs utilisent Advelox© et de l'impact de l'utilisation d'Advelox.© Ces données sont traitées anonymement et ne sont pas utilisées individuellement."
class="inline-tooltip" data-original-title="" title=""><i class="fa fa-light fa-info-circle"></i></span></label> <!----></div>
<div class="form-check" style="display: none;"><input type="checkbox" id="terms" class="form-check-input"> <label for="terms" class="form-check-label"> Autoriser Advelox à analyser anonymement vos données d'utilisation de la plateforme pour
pouvoir améliorer celle-ci et pour effectuer des analyses statistiques pour analyser l'impact socio-économique <span data-toggle="tooltip"
data-title="Conformément à la RGPD, Advelox © recueille un consentement spécifique lui permettant d’informer ses membres de l’évolution de sa plate-forme par courrier électronique (Newsletter)." class="inline-tooltip"
data-original-title="" title=""><i class="fa fa-light fa-info-circle"></i></span></label> <!----></div>
<div class="form-check" style="display: none;"><input type="checkbox" id="privacy" class="form-check-input"> <label for="privacy" class="form-check-label"> Autoriser Advelox à utiliser commercialement les données anonymisées afin de pouvoir
réduire les coûts, y compris les coûts d'utilsation de la plateforme <span data-toggle="tooltip"
data-title="Conformément au RGPD, Advelox © recueille des autorisations spécifiques permettant à Advelox © d’utiliser des données commerciales anonymes afin de réduire les coûts, y compris les coûts d’utilisation de la plate-forme Advelox © (coûts d’abonnement). Ces données peuvent aider à convaincre les autorités de santé publique de rembourser les avis médicaux via une plateforme numérique telle qu'Advelox ©."
class="inline-tooltip" data-original-title="" title=""><i class="fa fa-light fa-info-circle"></i></span></label> <!----></div>
</div>
</div> <!---->
<div class="butto-area"><input type="hidden" value=""> <button type="submit" class="btn btn-primary button-submit">Créer compte</button></div>
</form>
Text Content
* Se Connecter * S'enregistrer * * Français * Nederlands * English * Français * Nederlands * English * ACCUEIL * Téléconsultation * Soignants * A propos * Notre Solution * Notre Équipe * Presse * Partenaires * Contact ADVELOX INSCRIPTION PATIENT Déjà enregistré ? Connectez-vous ici ! VEUILLEZ COMPLÉTER LE FORMULAIRE 1. INFORMATION PERSONNELLE 2. VALIDEZ VOTRE NUMÉRO DE GSM. +1 +1242 +1246 +1264 +1268 +1284 +1340 +1345 +1441 +1443 +1649 +1664 +1670 +1671 +1684 +1758 +1767 +1784 +1868 +1869 +1876 +20 +211 +212 +213 +216 +218 +220 +221 +222 +223 +224 +225 +226 +227 +228 +229 +230 +231 +232 +233 +234 +235 +236 +237 +238 +239 +240 +241 +242 +243 +244 +245 +246 +247 +248 +249 +250 +251 +252 +253 +254 +255 +256 +257 +258 +260 +261 +262 +263 +264 +265 +266 +267 +268 +269 +27 +290 +291 +297 +298 +299 +27 +30 +31 +32 +33 +34 +350 +351 +352 +353 +354 +355 +356 +357 +358 +359 +36 +370 +371 +372 +373 +374 +375 +376 +378 +380 +381 +382 +383 +384 +385 +386 +387 +389 +39 +40 +41 +420 +421 +423 +43 +44 +45 +46 +47 +48 +49 +500 +501 +502 +503 +504 +505 +506 +507 +508 +509 +52 +53 +54 +55 +56 +57 +58 +590 +591 +592 +593 +594 +595 +596 +597 +598 +599 +60 +61 +62 +63 +64 +65 +66 +670 +672 +673 +674 +675 +676 +677 +678 +679 +680 +381 +682 +683 +685 +686 +687 +688 +689 +690 +691 +692 +7 +81 +82 +84 +850 +852 +853 +855 +856 +880 +881 +882 +886 +86 +90 +91 +92 +93 +94 +95 +960 +961 +962 +963 +964 +965 +966 +967 +698 +970 +971 +972 +973 +974 +975 +976 +977 +98 +992 +993 +994 +995 +996 +998 Vérifiez votre numéro VEUILLEZ INDIQUER VOTRE SOIGNANT DANS LA LISTE CI-DESSOUS (FACULTATIF) Mon soignant n'est pas dans la liste 3. CHOISISSEZ VOTRE MOT DE PASSE Le mot de passe est constitué de minimum 8 caractères, d'au moins 1 majuscule, 1 minuscule, 1 chiffre et un caratère spécial Accepter la charte, les conditions générales d'utilisation et la politique de confidentialité Autoriser Advelox à informer les membres de la plateforme sur l'évolution de celle-ci Autoriser Advelox à analyser anonymement vos données d'utilisation de la plateforme pour pouvoir améliorer celle-ci et pour effectuer des analyses statistiques pour analyser l'impact socio-économique Autoriser Advelox à utiliser commercialement les données anonymisées afin de pouvoir réduire les coûts, y compris les coûts d'utilsation de la plateforme Créer compte ENTREZ LE CODE REÇU PAR SMS × Renvoyer Message Annuler Validez VOUS AVEZ UNE URGENCE ? × Ne perdez pas de temps et appellez immédiatement le 112 Annuler Appellez le 112 LIENS RAPIDES * Charte * Politique de Confidentialité * Conditions Générales d’Utilisation CONTACTEZ-NOUS Téléphone FR : +32 (0)2 315 42 70 Téléphone NL : +32 (0)2 315 42 60 Avenue des Mûres 46, 1180 UCCLE, Belgique info@advelox.be © 2024 Advelox. All rights reserved. Follow Us On: