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  <div class="input-with-icon"><i class="mdi mdi-book-variant">&nbsp;</i> <select name="programa_academico">
      <option selected="selected" value="ninguno">Seleccione un programa</option>
      <option disabled="disabled">- - Pregrado - -</option>
      <option>Medicina</option>
      <option>Enfermería</option>
      <option>Psicología</option>
      <option disabled="disabled">- - Postgrado - -</option>
      <option>Especialización Anestesia y Medicina Perioperatoria</option>
      <option>Especialización Cirugía General</option>
      <option>Especialización Dermatología</option>
      <option>Especialización Gastroenterología y Endoscopia Digestiva</option>
      <option>Especialización Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos</option>
      <option>Especialización Medicina Nuclear</option>
      <option>Especialización Ortopedia y Traumatología</option>
      <option>Especialización Pediatría</option>
      <option>Especialización en Medicina Familiar</option>
      <option>Especialización en Enfermería Oncológica</option>
      <option>Especialización Psiquiatría y Salud Mental</option>
      <option>Especialización Ginecología y Obstetricia</option>
      <option>Especialización Medicina Critica y Cuidado Intensivo</option>
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      <option>Especialización Oftalmología</option>
      <option>Especialización Radiología e Imágenes Diagnósticas</option>
      <option>Especialización Salud Reproductiva Humana</option>
      <option>Especialización Urología</option>
      <option>Especialización Medicina Interna</option>
      <option>Especialización Otorrinolaringología</option>
      <option>Especialización Gestión de la Salud Pública</option>
      <option>Especialización en Enfermería en Cuidados Paliativos</option>
      <option>Especialización en Psicología Clínica</option>
      <option>Maestría en Psicología Clínica y de la Salud</option>
      <option>Especialización Gerencia de Organizaciones del Sector Salud</option>
      <option>Especialización Gestión de la Calidad y Auditoria en Salud</option>
      <option disabled="disabled">- - Cursos y Diplomados - -</option>
      <option>Certificación en Atención de las Víctimas de Violencia Sexual</option>
      <option>Certificación en Métodos de Anticoncepción con énfasis en consejería</option>
      <option>Certificación en Métodos de Anticoncepción con énfasis en consejería Semipresencial</option>
      <option>Curso Taller de Atención Primaria en Salud Cutánea</option>
      <option>Curso Taller de Atención Primaria en Salud Cutánea</option>
      <option>Curso Aproximación a las Terapias de Tercera Generación Virtual</option>
      <option>Curso Atención de Urgencias en Pacientes Víctimas de Ataque con Agentes Químicos</option>
      <option>Curso Atención de Urgencias en Pacientes Víctimas de Ataque con Agentes Químicos Virtual</option>
      <option>Curso Certificación en Atención a las Víctimas de Violencia Sexual</option>
      <option>Curso de Atención Integral de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia - AIEPI Clínico</option>
      <option>Curso de Atención Integral de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia - AIEPI Clínico Virtual</option>
      <option>Curso de Cuidado Crítico para el Personal Auxiliar de Enfermería</option>
      <option>Curso de Cuidado Crítico para el Personal Auxiliar de Enfermería Semipresencial</option>
      <option>Curso de Donación de Órganos - En alianza con Fundación Donarte Virtual</option>
      <option>Curso de Emergencias Obstétricas Semiprensencial</option>
      <option>Curso de Farmacología para Regentes de Farmacia</option>
      <option>Curso de Farmacología para Regentes de Farmacia Virtual</option>
      <option>Curso de Protección y Seguridad Radiológica</option>
      <option>Curso de Protección y Seguridad Radiológica Virtual</option>
      <option>Curso de Reanimación Básica y Avanzada en Pediatría - PALS Semipresencial</option>
      <option>Curso de Reanimación Cardiopulmonar Avanzada - ACLS Semipresencial</option>
      <option>Curso de Reanimación Cardiopulmonar Básica - BLS Semipresencial</option>
      <option>Curso de Reanimación Cardiopulmonar Neonatal - NALS Semipresencial</option>
      <option>Curso de Toma de Muestras de Laboratorio Semipresencial</option>
      <option>Curso de Toma e Interpretación de Citología Cérvico Uterina</option>
      <option>Curso de Toma e Interpretación de Citología Cérvico Uterina</option>
      <option>Curso del Programa Ampliado de Inmunizaciones</option>
      <option>Curso del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI)</option>
      <option>Curso Donación de Órganos</option>
      <option>Curso Electrocardiografía Básica y de Arrítmias</option>
      <option>Curso Excel</option>
      <option>Curso Excel Virtual</option>
      <option>Curso Manejo del duelo</option>
      <option>Curso Manejo del Duelo Virtual</option>
      <option>Curso Mindfulness</option>
      <option>Curso PAMEC Virtual</option>
      <option>Curso para Asesoría y Prueba Voluntaria de VIH - APV</option>
      <option>Curso para Asesoría y Prueba Voluntaria de VIH – APV</option>
      <option>Curso Primeros Auxilios Psicológicos</option>
      <option>Curso Primeros Auxilios Psicológicos Virtual</option>
      <option>Dilplomado de Lactancia Materna con Énfasis en Consejería</option>
      <option>Diplomado de Calidad y Auditoría en Salud</option>
      <option>Diplomado de Cuidados Paliativos en Enfermedad Crónica Evolutiva</option>
      <option>Diplomado de Economía en la Salud</option>
      <option>Diplomado de Farmacología Virtual</option>
      <option>Diplomado de Monitoreo Hemodinámico en Paciente Adulto Virtual</option>
      <option>Diplomado de Procesos Diagnósticos en Radiología para Médicos Generales Virtual</option>
      <option>Diplomado de Simulación Clínica Virtual</option>
      <option>Diplomado de Urgencias para Médicos no Urgenciólogos</option>
      <option>Diplomado de Urgencias para Médicos no Urgenciólogos Virtual</option>
      <option>Monitoreo Hemodinámico en Paciente Adulto</option>
      <option>Procesos Diagnósticos en Radiología para Médicos Generales</option>
      <option>Seguridad del Paciente</option>
      <option>Diplomado en Atención Primaria en Salud Infantil - Enfoque de Pediatría para Médicos Generales</option>
      <option>Diplomado en Cuidado de Enfermería en la Administración Segura de Quimioterapia Antineoplásica</option>
      <option>Diplomado en Cuidado de Enfermería en la Administración Segura de Quimioterapia Antineoplásica Virtual</option>
      <option>Diplomado en Endocrinología Ginecológica y Reproductiva</option>
      <option>Diplomado en Farmacología</option>
      <option>Diplomado en Lactancia Materna con Énfasis en Consejería</option>
      <option>Diplomado en Salud Mental en la Infancia y la Adolescencia Atención a las Afectaciones por Conflicto Armado Virtual</option>
      <option>Preparación de Médicos Generales para Residencias Médicas</option>
      <option>Diplomado Latinoamericano en Prevención Psicosocial al Problema de Uso y Abuso de Sustancias Psicoactivas</option>
      <option>Diplomado Parto de Bajo Riesgo para Profesionales de Enfermería</option>
      <option>Diplomado UCI para enfermería</option>
      <option>Diplomado Valor en Salud Virtual</option>
      <option>Diplomado Verificadores</option>
      <option>Diplomado Valor en Salud</option>
    </select></div>
  <div class="input-with-icon" style="width: 45% !important; float: left; margin-right: 5% !important;"><i class="mdi mdi-account">&nbsp;</i> <input maxlength="40" name="firstname" placeholder="Nombres *" type="text"></div>
  <div class="input-with-icon" style="width: 50% !important;"><i class="mdi mdi-account">&nbsp;</i> <input maxlength="80" name="lastname" placeholder="Apellidos *" type="text"></div>
  <div class="input-with-icon" style="width: 45% !important; float: left; margin-right: 5% !important;"><i class="mdi mdi-book-variant">&nbsp;</i> <select name="indicativo_del_pais">
      <option selected="selected" value="ninguno">Indicativo pais *</option>
      <option>Afganistán: +93</option>
      <option>Albania: +355</option>
      <option>Andorra: +376</option>
      <option>Angola: +244</option>
      <option>Anguila: +1-264</option> Argelia: +213<option>Antártida: +6721</option>
      <option>Antigua y Barbuda: +1-268</option>
      <option>Argentina: +54</option>
      <option>Armenia: +374</option>
      <option>Aruba: +297</option>
      <option>Australia: +61</option>
      <option>Austria: +43</option>
      <option>Azerbaiyán: +994</option>
      <option>Azores: +351</option>
      <option>Alemania: +49</option>
      <option>Antillas holandesas: +599</option>
      <option>Arabia Saudí: +966</option>
      <option>Bahamas: 1-242</option>
      <option>Bahrein: +973</option>
      <option>Bangladesh: +880</option>
      <option>Barbados: +1-246</option>
      <option>Bielorrusia: &nbsp;+375</option>
      <option>Bélgica: +32</option>
      <option>Belice: +501</option>
      <option>Benin: +229</option>
      <option>Bolivia: +591</option>
      <option>Bosnia-Herzegovina: +387</option>
      <option>Brasil: +55</option>
      <option>Brunei: +673</option>
      <option>Bulgaria: +359</option>
      <option>Burkina Faso:&nbsp;+226</option>
      <option>Burma: +95</option>
      <option>Burundi: +257</option>
      <option>Camboya: +855</option>
      <option>Camerún: +237</option>
      <option>Canadá: +1</option>
      <option>Canary Islands:&nbsp;+34</option>
      <option>Cabo Verde: +238</option>
      <option>Chad: +235</option>
      <option>Chile: +56</option>
      <option>China: +86</option>
      <option>Colombia: +57</option>
      <option>Congo: +242</option>
      <option>Croacia: +385</option>
      <option>Chipre: +357</option>
      <option>Costa de Marfil: +225</option>
      <option>Corea del Norte: +850</option>
      <option>Corea del Sur: +82</option>
      <option>Costa Rica:&nbsp;506</option>
      <option>Cuba: +53</option>
      <option>Curacao: +599</option>
      <option>Dinamarca: +45</option>
      <option>Eastern Samoa: +685</option>
      <option>Ecuador: +593</option>
      <option>Egipto: +202</option>
      <option>El Salvador: +503</option>
      <option>Eritrea: +291</option>
      <option>Estonia: +372</option>
      <option>Etiopía: +251</option>
      <option>Eslovenia: +386</option>
      <option>España: +34</option>
      <option>Emiratos Árabes Unidos: +971</option>
      <option>Estados Unidos: +1</option>
      <option>Fiji: +679</option>
      <option>Francia: +33</option>
      <option>Filipinas: +63</option>
      <option>Guinea: +244</option>
      <option>Guinea-Bissau: +245</option>
      <option>Guinea francesa: +594</option>
      <option>Guinea Ecuatorial: +240</option>
      <option>Gabón: +241</option>
      <option>Gambia: +240</option>
      <option>Georgia: 995</option>
      <option>Ghana: +233</option>
      <option>Gibraltar: +350</option>
      <option>Grecia: +30</option>
      <option>Groenlandia: +299</option>
      <option>Guatemala: +502</option>
      <option>Guayana: +592</option>
      <option>Haití: Código +509</option>
      <option>Honduras: +504</option>
      <option>Hong Kong: +852</option>
      <option>Hungría: +36</option>
      <option>India: +91</option>
      <option>Italia:&nbsp;+39</option>
      <option>Israel: +972</option>
      <option>Indonesia: +62</option>
      <option>Inum: +883</option>
      <option>Islandia: +354</option>
      <option>Islas Caimán: +1-345</option>
      <option>Islas Cook: +682</option>
      <option>Islas Feroe: +298</option>
      <option>Islas Malvinas: +500</option>
      <option>Islas Marshall:&nbsp;+692</option>
      <option>Islas Salomón: +677</option>
      <option>Islas Turcas y Caicos: +1-649</option>
      <option>Jamaica: +1-876</option>
      <option>Japón: +81</option>
      <option>Jordania: +962</option>
      <option>Kazajstán: +7</option>
      <option>Kenia: +254</option>
      <option>Kuwait: +965</option>
      <option>Kirguistán: +966</option>
      <option>Laos: +856</option>
      <option>Letonia: +371</option>
      <option>Líbano: +961</option>
      <option>Lesotho: +266</option>
      <option>Liberia: +231</option>
      <option>Libia: +218</option>
      <option>Liechtenstein: +423</option>
      <option>Lituania: +370</option>
      <option>Luxemburgo: +352</option>
      <option>Macedonia: +389</option>
      <option>Madagascar: +261</option>
      <option>Madeira: +351</option>
      <option>Malawi: +265</option>
      <option>Malasia: +60</option>
      <option>Maldivas: +960</option>
      <option>Malí: +223</option>
      <option>Malta: +356</option>
      <option>Martinica: +596</option>
      <option>Mauritania: +222</option>
      <option>Mauricio: +230</option>
      <option>Mayotte: +262639</option>
      <option>México: +52</option>
      <option>Micronesia: +691</option>
      <option>Moldavia: +373</option>
      <option>Mónaco: +377</option>
      <option>Mongolia: +976</option>
      <option>Montenegro:&nbsp;+382</option>
      <option>Montserrat: +1-664</option>
      <option>Marruecos: +212</option>
      <option>Mozambique: +258</option>
      <option>Namibia:+264</option>
      <option>Nauru:+674</option>
      <option>Nepal:+977</option>
      <option>Nueva Caledonia: +687</option>
      <option>Nueva Zelanda: +64</option>
      <option>Nicaragua: +505</option>
      <option>Níger: +227</option>
      <option>Nigeria Lagos: +234</option>
      <option>Niue: +683</option>
      <option>Noruega: +47</option>
      <option>Omán: +968</option>
      <option>Polinesia Francesa: +689</option>
      <option>Países Bajos: +31</option>
      <option>Pakistán: +92</option>
      <option>Palau: Código del país +680</option>
      <option>Palestina:+970</option>
      <option>Panamá:+507</option>
      <option>Papúa Nueva Guinea:+675</option>
      <option>Paraguay: +595</option>
      <option>Perú:+51</option>
      <option>Polonia:+48</option>
      <option>Portugal:+351</option>
      <option>Puerto Rico:+1-787, 93</option>9<option>Qatar:+974</option>
      <option>República Centroafricana:+ 236</option>
      <option>República Checa:+420</option>
      <option>La República Dominicana:+1-809</option>
      <option>Rep. Democrática del Congo:+243</option>
      <option>Reunion Island:+262</option>
      <option>Rumania:+40</option>
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Democrática del Congo:+243Reunion
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