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 * Psicoterapias


LA IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO EN PSICOLOGÍA

 * 29/01/2018
 * Diego Maximiliano Herrera



Como todo profesional de la salud, con matrícula1 otorgada por el ministerio de
salud, bajo ley del ejercicio profesional, en este caso de Psicología o Lic. en
psicología, los profesionales no estamos exentos del uso del diagnóstico en uno
de nuestros ámbitos de trabajo, el clínico. Así como se le exige a un médico
clínico (o cualquier otra especialidad de la medicina) que antes de la
administración de un tratamiento, se inicie un proceso de evaluación para
arribar a un diagnóstico, también es deber del psicólogo realizarlo ya que nos
permitirá elegir el tratamiento mas adecuado para ese paciente. De más está
decir que dicho tratamiento, por cuestiones éticas, profesionales, de buena
praxis y actitud científica, debe ser validado para el problema o trastorno que
padezca el paciente.


¿QUÉ QUIERE DECIR TRATAMIENTO VALIDADO O VÁLIDO?

Quiere decir que ha sido un tratamiento que ha demostrado su eficacia para el
problema que presenta el paciente, que ha sido investigado, replicado y todo lo
que implica una investigación previa de un tratamiento (validez de constructo,
confiabilidad, validez interna, externa, presencia de grupos control y un largo
etcétera). En síntesis, si alguien va al consultorio de un médico clínico con un
cuadro de dolor agudo de garganta, éste lo examinará utilizando instrumentos
adecuados, como el hisopado de fauces, en este caso, y la entrevista, para
determinar el diagnóstico. Siguiendo con el ejemplo, supongamos que el
profesional diagnostica una “Faringitis bacteriológica” provocada por la
bacteria X, ahora él podrá determinar qué tipo de antibiótico prescribir, de que
tipo o formato (según la edad y situación del paciente) y así logrará tratar el
problema de manera efectiva y aliviar el dolor de garganta que sufre el
paciente.


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ENTONCES ¿POR QUÉ ES IMPORTANTE EL DIAGNÓSTICO?

 1. Porque si no hubiera habido un diagnóstico, no se podría haber administrado
    un tratamiento efectivo para aquello que aqueja al paciente.
 2. Además, si se hubiera diagnosticado, pero sin usar instrumentos de
    evaluación, llegando aún así a un diagnóstico aproximado pero sin conocer el
    origen de la faringitis (viral o bacteriana), habrían altas probabilidades
    de que el tratamiento prescrito no fuera el adecuado para ese paciente. Esto
    podría significar un mayor costo y menos beneficio para el paciente.
 3. Siguiendo con el ejemplo del médico, éste deberá hacer un análisis ambiental
    para descartar recaídas, tomar en cuenta otras variables, prevenir el
    contagio y promover conductas o hábitos saludables para que el paciente no
    vuelva a contraer la enfermedad, si es que existen hábitos o conductas que
    pudieran llevar a esto (hábitos no higiénicos, etc.)

Pero ¿qué pasaría si el profesional hubiera decidido aplicar reiki, aludiendo a
la causa cuestiones energéticas de origen enigmático, utilizando constructos que
jamás se han investigado como “zona de energía” o “chacra” del cuerpo? Aquí
estaríamos en presencia de una mala praxis de la profesión, la aplicación de un
tratamiento no validado que supuestamente prometería aliviar o curar el problema
del paciente con la imposición de manos por parte de un profesional experto en
el área, en la zona afectada.

Este tipo de prácticas, como otras que se observan en la ciencia médica y
psicológica, forman parte de lo que se considera una mala praxis y estarían
encuadradas en las llamadas pseudociencias, esoterismo, misticismo, etc. Mala
praxis es un término que se utiliza para referirse a la responsabilidad
profesional por los actos realizados. La forma más conocida de mala praxis es la
negligencia, derivaría en una mala gestión “por acción u omisión” en la
prescripción de medicación o manipulación en el cuerpo del paciente (en una
operación, por ejemplo) de cara a reclamar la responsabilidad de los médicos en
los problemas que hayan podido derivar de allí. Sin embargo, la misma definición
también se aplica a otros ámbitos profesionales como la abogacía, la
contabilidad pública, la escribanía y el tratamiento psicoterapéutico
administrado por psicólogos o psiquiatras.

Por lo cual es penable, o denunciable al menos, siendo que es un profesional de
la salud y debe utilizar el conocimiento científico y las mejores herramientas
disponibles para la atención de las personas, buscando aliviar su sufrimiento,
mejorar su calidad de vida y, ante todo, primum non nocere2, evitar dañar con
nuestras acciones. Aplicar un tratamiento no validado y cobrar por ello es dañar
con las acciones a los pacientes. Si el paciente quiere exponerse a ese tipo de
prácticas esotéricas, místicas o sin evidencia de eficacia, hay gente que se
dedica a administrarlas; pero si acude a la comunidad científica, se le deberían
ofrecer las herramientas disponibles más adecuadas para su problema o consulta,
como mencionaba más arriba. Tener el título de doctor, licenciado, o similar  no
avala el tratamiento que estamos administrando, eso es un error, o una creencia.
Si una persona con un premio nobel sostiene que la tierra es cuadrada, no
evidencia en absoluto su afirmación, pero la autoridad que esta persona puede
representar para ciertas personas, se puede confundir con una afirmación válida
y estudiada. Siendo que así no lo es, se confunde validez con “argumento de
autoridad”3. Hoy se observa mucho en televisión, determinados personajes con
fama mediática afirmando o explicando desde la ciencia cuestiones que solo son
avaladas por el argumento de autoridad, siendo que solamente por lo general son
simples opiniones no basadas en investigación.




¿Y DE PSICOLOGÍA QUÉ?

En nuestro ámbito clínico sucede lo mismo, el terapeuta, psicólogo o psiquiatra
con especialización psicoterapéutica clínica, debe estar capacitado, actualizado
y administrar los tratamientos más eficaces, otorgándole al paciente las
opciones de tratamiento que han mostrado eficacia para lo que padece. Entonces
el diagnóstico no solo serviría para administrar el tratamiento adecuado sino
que también ser una herramienta para:

 * Utilizar un lenguaje común y comprensible dentro de la comunidad científica.
 * Permitir criterios específicos para efectuar investigaciones.
 * Favorecer un trabajo más fluido en equipos interdisciplinarios.

Para investigar, por ejemplo, se necesita partir de grupos realizando
diagnóstico, como menciona Marsha Linehan (2007), quien decidió enfocarse en el
 trastorno límite de personalidad, y crear la Terapia dialectico conductual o
DBT: “Puesto que desde el National Institute of Mental Health (NIMH) era
improbable investigar un problema sin que se correspondiera con un trastorno
identificable, tenía que centrarme en un trastorno y no sólo en la conducta. Así
fue como elegí el trastorno límite de la personalidad, porque esas personas
tienen una condición mucho más grave y porque el trastorno límite de la
personalidad tiene un índice muy elevado de suicidios.

Pregunta:- El diagnóstico del TLP es un tema controvertido, hay incluso quienes
creen que lo que diagnosticamos como TLP no son más que formas graves de otros
trastornos, ¿en qué se fundamenta la consideración de esta entidad nosológica?

Respuesta de Linehan.- Ante todo, trato el TLP porque puede diagnosticarse con
fiabilidad y está diferenciado de otros trastornos. El hecho de que alguien
cumpla tanto con los criterios del trastorno límite de la personalidad como con
los de otros trastornos de la personalidad no significa que no se sufra un
trastorno caracterizado por cumplir con los criterios diagnósticos de múltiples
trastornos. Sin embargo, no estoy interesada en si el TLP es un trastorno
separado o no, sino en los trastornos graves y complejos, y el TLP “encaja en
los criterios”, los trastornos múltiples y graves también “encajan en los
criterios”, y ese es mi interés principal y, en particular, la conducta suicida.
Pero recientemente también me he interesado por cualquier pérdida grave de
control conductual.”

En psicoterapias existen tratamientos que no están basados en la evidencia, es
decir que no están respaldadas por investigaciones. Dichos abordajes sin
evidencia, no solo que no dan resultados (o, si los logran, suelen deberse a
causas comunes de todo tratamiento o variables externas al mismo), sino que
pueden ser iatrogénicos, generando daño psicológico en los pacientes, por el
abordaje inadecuado de sus problemas. Un ejemplo de esto son las sesiones
mensuales de constelaciones familiares, terapia de vidas pasadas, tratamientos
que en Chubut (provincia de Argentina) ya están prohibidos realizarlos por
psicólogos, considerados como mala praxis. Así también el psicoanálisis, que aún
no ha sido prohibido pero según guías como las del NICE y la APA (guías de
tratamientos eficaces inglesa y estadounidense por mencionar solo algunas), más
del 75% de los tratamientos sugeridos para determinados trastornos son cognitivo
conductuales, el resto del porcentaje específicamente cognitivo, o
específicamente conductuales, existen además algunos tratamientos
psicodinámicos, a los que se califica de ser “probablemente eficaz” y solamente
en el abordaje familiar de pacientes con esquizofrenia. Con la salvedad de que
el tratamiento psicodinámico de EE. UU. no es el mismo que se realiza en
Argentina. Aun no reglado, el psicoanálisis sigue siendo administrado por
psicólogos en diferentes problemáticas, no siendo recomendado por las guías
internacionales de tratamiento.



Pero ¿por qué continúa utilizándose este tipo de tratamientos sin evidencia?
Creo que hay múltiples variables que contribuyen en esta problemática:
negligencia por omisión, falta de actualización de terapeutas, gustos personales
(negligencia de acción), falta de ética, políticas de salud y un largo etcétera.
Sería el reiki de los médicos, con el cual los que trabajamos con tratamientos
basados en la evidencia, nos encontramos con pacientes que luego de 15 años de
intentar tratar un trastorno simple de pánico, recurren a un terapeuta que
trabaja con psicología científica para resolver el problema. Deteriorados sus
vínculos sociales, cronificado su trastorno y su calidad de vida, se vuelve
mucho más difícil el tratamiento, pero no imposible.

Los estudios por diagnóstico permiten saber el curso, el porcentaje de remisión,
prevalencia, su comorbilidad, porcentaje de recaídas, etc.


EL PACIENTE Y EL DIAGNÓSTICO

Por supuesto que el diagnóstico no es la persona, ni la persona el diagnóstico,
El diagnóstico hace mención a agrupaciones de síntomas que permiten realizar un
consenso y mejorar la comunicación entre profesionales, por eso en psicoterapias
basadas en la evidencia se utiliza la conceptualización de caso, la cual además
de la historia resumida del paciente, sus datos, eventos, vulnerabilidad,
desencadenantes, activantes, conductas de mantenimiento, contexto familiar,
laboral, académico, etc., incluye el diagnóstico clínico, los instrumentos
psicométricos utilizados, si es que cumple criterios, se observa cómo los
síntomas se manifiestan en ese paciente, tanto sus conductas como sus procesos
cognitivos disfuncionales, a partir de psicometría y entrevistas

Al paciente hay que informarle del diagnóstico y de los tratamientos más
adecuados para su problemática, obviamente previo consentimiento informado, que
debe estar en los tratamientos tanto psicológicos como médicos.

Aunque el tratamiento sea transdiagnóstico, es decir, con una linealidad en las
categorías diagnósticas de los manuales, no quiere decir que no pueda haber
diagnóstico, el mismo puede estar, pero difiere el modo de conceptualizarlo y el
abordaje. Hoy en día se está acumulando más evidencia para este tipo de
abordajes que todavía no cuentan con la misma cantidad de estudios que los
tratamientos específicos categoriales, pero desde un punto dimensional se
investigan los procesos en común que tienen los distintos trastornos y se aborda
desde allí, siempre es aconsejable que sea bajo supervisión, revisión de
síntomas, de objetivos, utilización de retest, etc.



En la práctica clínica, es muy importante la utilización del diagnóstico, por
todo lo anteriormente mencionado y por la tranquilidad y comprensión que genera
en el paciente acerca de sus conductas desadaptativas, disfuncionales, y/o
cogniciones desadaptativas también (como en el caso del TOC). Trazar un mapa con
el paciente, compartir la conceptualización, mostrarle los diagramas, realizar
análisis de su conducta, antecedentes, consecuentes, etc., le permite al
paciente ser más activo en su proceso terapéutico y colaborar activamente
comprendiendo también de qué forma mantiene sus síntomas, por ejemplo, y ser un
colaborador en su terapia, y no una persona pasiva que escucha supuestos
significados de sus problemas o síntomas, con los cuales obtiene la promesa
eterna de ser curado.

En conclusión, realizar un diagnóstico utilizando las herramientas adecuadas nos
permite hacerlo de manera certera y ofrecerle al paciente un tratamiento eficaz
que alivie sus síntomas y mejore su calidad de vida. Pero además favorece el
trabajo interdisciplinario, la comunicación entre profesionales y el avance de
la ciencia psicológica.

Imagen:Unsplash

Referencias bibliográficas:

Instituto Valenciano de Psicología (2007), Entrevista Marsha Linehan



--------------------------------------------------------------------------------

 1. En otros países también se le llama idoneidad ↩
 2. La expresión latina primum nil nocere o primum non nocere se traduce en
    castellano como “lo primero es no hacer daño”. ↩
 3. Es una falacia de la lógica, que consiste en argumentar que algo es válido
    porque fue dicho por alguien que tiene autoridad en la materia. ↩


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