transactions.azgroeninge.be Open in urlscan Pro
37.46.141.102  Public Scan

Form analysis
1 forms found in the DOM

POST

<form method="post" action="">
  <p>Vul de geboortedatum in om de identiteit van de patiënt te bevestigen..</p>
  <label for="date-of-birth">Geboortedatum van de patiënt:</label><br style="display: inline;">
  <input style=" width: 30%; max-width: 200px; margin: 0; display: inline-block;" maxlength="2" placeholder="Dag" type="number" min="1" max="31" class="form-control datepicker-day" id="date-of-birth_day" name="birth_date_day" required="" value="">
  <input style="width: 30%; max-width: 200px; margin: 0; display: inline-block;" maxlength="2" placeholder="Maand" type="number" min="1" max="12" class="form-control datepicker-month" id="date-of-birth_month" name="birth_date_month" required=""
    value="">
  <input style="width: 30%; max-width: 200px; margin: 0; display: inline-block;" maxlength="4" placeholder="Jaar" type="number" min="1" max="2024" class="form-control datepicker-year" id="date-of-birth_year" name="birth_date_year" required=""
    value="">
  <br style="display: inline;"><br style="display: inline;">
  <div class="custom-control custom-checkbox">
    <input type="checkbox" value="agree" class="custom-control-input" id="auth_check" name="auth_check">
    <label class="custom-control-label" for="auth_check">Hierbij verklaar ik dat deze informatie voor mij, <b> Vandaele Johnny Leopold</b> of voor degene die ik wettig vertegenwoordig, bestemd is.</label>
  </div>
  <br>
  <button type="submit" class="btn btn-lg btn-success submit-button" name="authenticate-questions" value="authenticate-questions">Verzenden</button>
</form>

Text Content

 * NL

 * EN

 * FR

KLANTNUMMER: 0076966

 * Bijlagen





IDENTIFICATIE

Deze pagina bevat privacygevoelige informatie van: Vandaele Johnny Leopold.
Daarom moet de identiteit van de patiënt worden geverifieerd.

Vul de geboortedatum in om de identiteit van de patiënt te bevestigen..

Geboortedatum van de patiënt:



Hierbij verklaar ik dat deze informatie voor mij, Vandaele Johnny Leopold of
voor degene die ik wettig vertegenwoordig, bestemd is.

Verzenden

CONTACT

×
Heeft u geen SMS ontvangen?
Soms kan het enkele minuten duren voordat de SMS binnen komt.
Heeft u na enkele minuten nog steeds geen SMS ontvangen, of klopt het mobiele
nummer niet?
Neem dan contact met ons op.



Telefoonnummer: +32 56 63 63 63

Sluiten

© Copyright 2024 az groeninge