water-concierge.jp Open in urlscan Pro
112.78.125.23  Public Scan

URL: http://water-concierge.jp/
Submission: On March 12 via api from US — Scanned from JP

Form analysis 1 forms found in the DOM

POST mail_contact.php

<form action="mail_contact.php" method="POST">
  <table class="form_input_table">
    <tbody>
      <tr>
        <th>
          <div class="flexbox">ご依頼内容<img src="./images/require_icon.png" alt="必須"></div>
        </th>
        <td>
          <ul class="flexbox">
            <li><input type="radio" "="" name=" ご依頼内容" value="水周りのつまり" id="data1_1"><label for="data1_1">水周りのつまり</label></li>
            <li><input type="radio" name="ご依頼内容" value="水周りの水漏れ" id="data1_2"><label for="data1_2">水周りの水漏れ</label></li>
            <li><input type="radio" name="ご依頼内容" value="漏水" id="data1_3"><label for="data1_3">漏水</label></li>
            <li><input type="radio" name="ご依頼内容" value="水栓器具の交換" id="data1_4"><label for="data1_4">水栓器具の交換</label></li>
          </ul>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <th>
          <div class="flexbox">建物種別<img src="./images/require_icon.png" alt="必須"></div>
        </th>
        <td>
          <ul class="flexbox">
            <li><input type="radio" "="" name=" 建物種別" value="戸建て" id="data2_1"><label for="data2_1">戸建て</label></li>
            <li><input type="radio" name="建物種別" value="集合住宅" id="data2_2"><label for="data2_2">集合住宅</label></li>
            <li><input type="radio" name="建物種別" value="オフィス" id="data2_3"><label for="data2_3">オフィス</label></li>
            <li><input type="radio" name="建物種別" value="施設" id="data2_4"><label for="data2_4">施設</label></li>
            <li><input type="radio" name="建物種別" value="店舗" id="data2_5"><label for="data2_5">店舗</label></li>
          </ul>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <th>
          <div class="flexbox">トラブル箇所<img src="./images/require_icon.png" alt="必須"></div>
        </th>
        <td>
          <ul class="flexbox">
            <li><input type="radio" "="" name=" トラブル箇所" value="トイレ" id="data3_1"><label for="data3_1">トイレ</label></li>
            <li><input type="radio" name="トラブル箇所" value="キッチン" id="data3_2"><label for="data3_2">キッチン</label></li>
            <li><input type="radio" name="トラブル箇所" value="お風呂" id="data3_3"><label for="data3_3">お風呂</label></li>
            <li><input type="radio" name="トラブル箇所" value="洗面所" id="data3_4"><label for="data3_4">洗面所</label></li>
            <li><input type="radio" name="トラブル箇所" value="排水溝" id="data3_5"><label for="data3_5">排水溝</label></li>
            <li><input type="radio" name="トラブル箇所" value="配水管" id="data3_6"><label for="data3_6">配水管</label></li>
          </ul>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <th>
          <div class="flexbox">ご相談内容<img src="./images/option_icon.png" alt="任意"></div>
        </th>
        <td>
          <div class="div_naiyo">
            <textarea name="ご相談内容" id="naiyo" cols="30" rows="10" placeholder="ご相談内容をご記入ください" class="w485"></textarea>
          </div>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <th>
          <div class="flexbox">お名前<img src="./images/require_icon.png" alt="必須"></div>
        </th>
        <td>
          <div class="name">
            <input type="text" name="お名前" id="name1" class="w485">
          </div>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <th>
          <div class="flexbox">お名前かな<img src="./images/option_icon.png" alt="任意"></div>
        </th>
        <td>
          <div class="k_name">
            <input type="text" name="お名前かな" id="k_name" class="w485">
          </div>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <th>
          <div class="flexbox">メールアドレス<img src="./images/require_icon.png" alt="必須"></div>
        </th>
        <td>
          <div>
            <input type="text" name="メールアドレス" id="mail" class="w485" placeholder="例:aaaaa@aaaaa.jp">
          </div>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <th>
          <div class="flexbox">電話番号<img src="./images/require_icon.png" alt="必須"></div>
        </th>
        <td>
          <div><input type="text" name="電話番号" id="tel" class="w485"></div>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <th>
          <div class="flexbox">郵便番号<img src="./images/require_icon.png" alt="必須"></div>
        </th>
        <td>
          <div><input type="text" name="郵便番号" id="tel" class="w195" placeholder="例:123-4567"></div>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <th>
          <div class="flexbox">都道府県<img src="./images/require_icon.png" alt="必須"></div>
        </th>
        <td>
          <div>
            <select name="都道府県" class="w195">
              <option value="" selected="">都道府県</option>
              <option value="北海道">北海道</option>
              <option value="青森県">青森県</option>
              <option value="岩手県">岩手県</option>
              <option value="宮城県">宮城県</option>
              <option value="秋田県">秋田県</option>
              <option value="山形県">山形県</option>
              <option value="福島県">福島県</option>
              <option value="茨城県">茨城県</option>
              <option value="栃木県">栃木県</option>
              <option value="群馬県">群馬県</option>
              <option value="埼玉県">埼玉県</option>
              <option value="千葉県">千葉県</option>
              <option value="東京都">東京都</option>
              <option value="神奈川県">神奈川県</option>
              <option value="新潟県">新潟県</option>
              <option value="富山県">富山県</option>
              <option value="石川県">石川県</option>
              <option value="福井県">福井県</option>
              <option value="山梨県">山梨県</option>
              <option value="長野県">長野県</option>
              <option value="岐阜県">岐阜県</option>
              <option value="静岡県">静岡県</option>
              <option value="愛知県">愛知県</option>
              <option value="三重県">三重県</option>
              <option value="滋賀県">滋賀県</option>
              <option value="京都府">京都府</option>
              <option value="大阪府">大阪府</option>
              <option value="兵庫県">兵庫県</option>
              <option value="奈良県">奈良県</option>
              <option value="和歌山県">和歌山県</option>
              <option value="鳥取県">鳥取県</option>
              <option value="島根県">島根県</option>
              <option value="岡山県">岡山県</option>
              <option value="広島県">広島県</option>
              <option value="山口県">山口県</option>
              <option value="徳島県">徳島県</option>
              <option value="香川県">香川県</option>
              <option value="愛媛県">愛媛県</option>
              <option value="高知県">高知県</option>
              <option value="福岡県">福岡県</option>
              <option value="佐賀県">佐賀県</option>
              <option value="長崎県">長崎県</option>
              <option value="熊本県">熊本県</option>
              <option value="大分県">大分県</option>
              <option value="宮崎県">宮崎県</option>
              <option value="鹿児島県">鹿児島県</option>
              <option value="沖縄県">沖縄県</option>
            </select>
          </div>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <th>
          <div class="flexbox">市区町村<img src="./images/require_icon.png" alt="必須"></div>
        </th>
        <td>
          <div class="address1">
            <input type="text" name="市区町村" id="address1" class="w485">
          </div>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <th>
          <div class="flexbox">住所の続き<img src="./images/require_icon.png" alt="必須"></div>
        </th>
        <td>
          <div class="address2">
            <input type="text" name="住所の続き" id="address2" class="w485">
          </div>
        </td>
      </tr>
    </tbody>
  </table>
  <p class="confirm_btn"><input type="submit" value="入力内容確認" style="width:494px;height:77px;background:url(./images/form_flow01_btn.png) no-repeat;text-indent:-9999px;border:0;"></p>
</form>

Text Content

24時間・365日対応・出張料0円!水コンシェルジュなら水道修理が業界最安値水準!



お問い合わせやご相談は、下記フォームからも受け付けておりますのでご利用ください。
専門のスタッフが応対させていただきます。

ご依頼内容
 * 水周りのつまり
 * 水周りの水漏れ
 * 漏水
 * 水栓器具の交換

建物種別
 * 戸建て
 * 集合住宅
 * オフィス
 * 施設
 * 店舗

トラブル箇所
 * トイレ
 * キッチン
 * お風呂
 * 洗面所
 * 排水溝
 * 配水管

ご相談内容

お名前

お名前かな

メールアドレス

電話番号

郵便番号

都道府県
都道府県北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
市区町村

住所の続き




〒107-0061 東京都港区北青山2-7-20 猪瀬ビル2階

TEL:050-8880-6532 店舗運営責任者:綾部麻夕

Copyright 水コンシェルジュ all rights reserved.