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2a02:810d:b5c0:17e0:dc9a:cfff:fe83:448d  Public Scan

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URL: https://anmeldung.zl.bmf.sh/
Submission: On October 23 via automatic, source certstream-suspicious — Scanned from DE

Form analysis 1 forms found in the DOM

POST javascript:;

<form class="well form-horizontal" action="javascript:;" onsubmit="main()" method="post" id="contact_form">
  <!-- got from https://codepen.io/jaycbrf/pen/NWYjYr -->
  <!-- validation via https://getbootstrap.com/docs/4.0/components/forms/#custom-styles schöner machen-->
  <fieldset>
    <legend>Angaben zu den Erziehungsberechtigten</legend>
    <div class="form-group">
      <label class="col-md-4 control-label">Vorname</label>
      <div class="col-md-4 inputGroupContainer">
        <div class="input-group">
          <span class="input-group-addon"><i class="glyphicon glyphicon-user"></i></span>
          <input name="name" placeholder="Max" class="form-control" type="text" required="">
        </div>
      </div>
    </div>
    <div class="form-group">
      <label class="col-md-4 control-label">Nachname</label>
      <div class="col-md-4 inputGroupContainer">
        <div class="input-group">
          <span class="input-group-addon"><i class="glyphicon glyphicon-user"></i></span>
          <input name="surname" placeholder="Mustermann" class="form-control" type="text" required="">
        </div>
      </div>
    </div>
    <div class="form-group">
      <label class="col-md-4 control-label">E-Mail</label>
      <div class="col-md-4 inputGroupContainer">
        <div class="input-group">
          <span class="input-group-addon"><i class="glyphicon glyphicon-envelope"></i></span>
          <input name="email" placeholder="erziehungsberechtiger@mail.de" class="form-control" type="text" required="">
        </div>
      </div>
    </div>
    <div class="form-group">
      <label class="col-md-4 control-label">Addresse</label>
      <div class="col-md-4 inputGroupContainer">
        <div class="input-group">
          <span class="input-group-addon"><i class="glyphicon glyphicon-home"></i></span>
          <input name="address" placeholder="Muster Str. 1a, 90000 Musterhausen" class="form-control" type="text" required="">
        </div>
      </div>
    </div>
    <div class="form-group">
      <label class="col-md-4 control-label">Telefonnummer</label>
      <div class="col-md-4 inputGroupContainer">
        <div class="input-group">
          <span class="input-group-addon"><i class="glyphicon glyphicon-phone-alt"></i></span>
          <input name="phonenumber" placeholder="+49 123 456791011" class="form-control" type="text" required="">
        </div>
        <small id="phonenumberHelp" class="form-text text-muted"> Bitte geben Sie eine Telefonnummer an unter der Sie notfalls erreichbar sind. </small>
      </div>
    </div>
    <div class="form-group">
      <label class="col-md-4 control-label">Telefonnummer (2)</label>
      <div class="col-md-4 inputGroupContainer">
        <div class="input-group">
          <span class="input-group-addon"><i class="glyphicon glyphicon-phone-alt"></i></span>
          <input name="phonenumberTwo" placeholder="+49 123 456791011" class="form-control" type="text">
        </div>
        <small id="phonenumberTwoHelp" class="form-text text-muted"> Eine weitere (optionale) Telfonnumer unter der Sie notfalls erreichbar sind. </small>
      </div>
    </div>
  </fieldset>
  <fieldset>
    <legend>Angaben zum Teilnehmenden</legend>
    <div class="form-group">
      <label class="col-md-4 control-label">Vorname</label>
      <div class="col-md-4 inputGroupContainer">
        <div class="input-group">
          <span class="input-group-addon"><i class="glyphicon glyphicon-user"></i></span>
          <input name="nameKid" placeholder="Max" class="form-control" type="text" required="">
        </div>
      </div>
    </div>
    <div class="form-group">
      <label class="col-md-4 control-label">Nachname</label>
      <div class="col-md-4 inputGroupContainer">
        <div class="input-group">
          <span class="input-group-addon"><i class="glyphicon glyphicon-user"></i></span>
          <input name="surnameKid" placeholder="Mustermann" class="form-control" type="text" required="">
        </div>
      </div>
    </div>
    <div class="form-group">
      <label class="col-md-4 control-label">Geburtsdatum</label>
      <div class="col-md-4 inputGroupContainer">
        <div class="input-group">
          <span class="input-group-addon"><i class="glyphicon glyphicon-calendar"></i></span>
          <input name="birthdateKid" placeholder="01.04.2010" class="form-control" type="date" required="">
        </div>
      </div>
    </div>
    <div class="form-group">
      <label class="col-md-4 control-label">Addresse</label>
      <div class="col-md-4 inputGroupContainer">
        <div class="input-group">
          <span class="input-group-addon"><i class="glyphicon glyphicon-home"></i></span>
          <input name="addressKid" placeholder="Muster Str. 1a, 90000 Musterhausen" class="form-control" type="text">
        </div>
        <small id="addressKidHelp" class="form-text text-muted"> Sie müssen diese Adresse nur angeben, wenn sie von der der Erziehungsberechtigten abweicht. </small>
      </div>
    </div>
    <div class="form-group">
      <label class="col-md-4 control-label">Vegetarier</label>
      <div class="col-md-4 inputGroupContainer">
        <div class="custom-control custom-checkbox mb-3">
          <label style="margin-right: 10px">
            <input type="radio" name="vegetarienKid" value="yes" required=""> Ja </label>
          <label>
            <input type="radio" name="vegetarienKid" value="no" required="" checked=""> Nein </label>
        </div>
      </div>
    </div>
    <div class="form-group">
      <label class="col-md-4 control-label">Impfungen</label>
      <div class="col-md-4 inputGroupContainer">
        <div class="input-group">
          <span class="input-group-addon"><i class="glyphicon glyphicon-pencil"></i></span>
          <textarea class="form-control" name="vaccinationKid" placeholder="Impfungen"></textarea>
        </div>
        <small id="vaccinationKidHelp" class="form-text text-muted">Wogegen besteht Impfschutz?</small>
      </div>
    </div>
    <div class="form-group">
      <label class="col-md-4 control-label">Allergien /<br> Krankheiten</label>
      <div class="col-md-4 inputGroupContainer">
        <div class="input-group">
          <span class="input-group-addon"><i class="	glyphicon glyphicon-apple"></i></span>
          <textarea autocomplete="off" class="form-control" name="allergiesKid" placeholder="Allergien / Krankheiten"></textarea>
        </div>
        <small id="allergiesKidHelp" class="form-text text-muted"> Hat der/die Teilnehemende Allergien oder Krankheiten? </small>
      </div>
    </div>
    <div class="form-group">
      <label class="col-md-4 control-label">Medikamente</label>
      <div class="col-md-4 inputGroupContainer">
        <div class="input-group">
          <span class="input-group-addon"><i class="glyphicon glyphicon-tint"></i></span>
          <textarea autocomplete="off" class="form-control" name="medicinesKid" placeholder="Medikamente"></textarea>
        </div>
        <small id="medicinesKidHelp" class="form-text text-muted"> Welche Medikamente muss das Kind regelmäßig nehmen (und wie oft)? </small>
      </div>
    </div>
    <div class="form-group">
      <label class="col-md-4 control-label">Kleine Eigenarten<br>oder Gewohnheiten</label>
      <div class="col-md-4 inputGroupContainer">
        <div class="input-group">
          <span class="input-group-addon"><i class="glyphicon glyphicon-comment"></i></span>
          <textarea class="form-control" name="percularitiesKid" placeholder="Kleine Eigenarten oder Gewohnheiten"></textarea>
        </div>
      </div>
    </div>
    <div class="form-group">
      <label class="col-md-4 control-label">Zeltpartnerwünsche</label>
      <div class="col-md-4 inputGroupContainer">
        <div class="input-group">
          <span class="input-group-addon"><i class="glyphicon glyphicon-star"></i></span>
          <textarea class="form-control" name="tentPartnerWishesKid" placeholder="Max Mustermann"></textarea>
        </div>
        <small id="tentPartnerWishesKidHelp" class="form-text text-muted"> Mit wem wäre der/die Teilnehmende gerne in einemZelt? </small>
      </div>
    </div>
    <div class="form-group">
      <label class="col-md-4 control-label">Offene Fragen</label>
      <div class="col-md-4 inputGroupContainer">
        <div class="input-group">
          <span class="input-group-addon"><i class="glyphicon glyphicon-question-sign"></i></span>
          <textarea autocomplete="off" class="form-control" name="openQuestionsKid" placeholder="Offene Fragen"></textarea>
        </div>
      </div>
    </div>
  </fieldset>
  <fieldset>
    <legend>Dantenschutzangaben</legend>
    <div class="form-group">
      <label class="col-md-4 control-label">Veröffentlichung</label>
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        <div class="custom-control custom-checkbox mb-3">
          <label style="margin-right: 10px">
            <input type="radio" name="privacyOneKid" value="yes" required="" checked=""> Ja </label>
          <label>
            <input type="radio" name="privacyOneKid" value="no" required=""> Nein </label>
        </div>
        <small id="privacyOneKidHelp" class="form-text text-muted"> Ich stimme zu, dass von mir Aufnahmen erstellt und den Veranstaltern unentgeltlich zum Zwecke der Berichterstattung, Werbung und Veröffentlichung in Presse (z.B. Lokalzeitung,
          Kirchenzeitung), im Internet und in sozialen Medien der Veranstalter (Homepage, Facebook, Instagram), in weiteren Medien der Veranstalter (z.B. Pfarrbrief) und auf Werbeflyer der Folgejahre zur Verfügung gestellt werden <b style="color:darkred">
                (nicht zwingend erforderlich)
              </b>
        </small>
      </div>
    </div>
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      <label class="col-md-4 control-label">Veröffentlichung mit Name</label>
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        <div class="custom-control custom-checkbox mb-3">
          <label style="margin-right: 10px">
            <input type="radio" name="privacyTwoKid" value="yes" required="" checked=""> Ja </label>
          <label>
            <input type="radio" name="privacyTwoKid" value="no" required=""> Nein </label>
        </div>
        <small id="privacyTwoKidHelp" class="form-text text-muted"> Darüber hinaus darf mein Name in Kombination mit dem Foto / Video veröffentlicht werden. <b style="color:darkred">
                (nicht zwingend erforderlich)
              </b>
        </small>
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  </fieldset>
  <div class="form-group">
    <label class="col-md-4 control-label"></label>
    <div class="col-md-4">
      <button id="formSubmit" type="submit" class="btn btn-primary"> PDF erstellen <span class="glyphicon glyphicon-tasks"></span>
      </button>
    </div>
  </div>
  <!--
          Generate QR-Code from Data and save it on the pdf, so we don't have to retype everything in
          e.g. via a python script https://practicaldatascience.co.uk/data-science/how-to-read-qr-codes-in-python-using-opencv#:~:text=Open%20an%20image%20and%20read%20a%20QR%20code&text=We'll%20pass%20the%20filename,if%20one%20can%20be%20read.
          we could automate the process from getting the data scanned to pdfs, uploaded to a cloud storage and then putting it in a database
        -->
  <!--
          <div class="alert alert-success" role="alert" id="success_message">Success <i
              class="glyphicon glyphicon-thumbs-up"></i> Thanks for contacting us, we will get back to you shortly.
          </div>
        -->
</form>

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Angaben zu den Erziehungsberechtigten
Vorname

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Bitte geben Sie eine Telefonnummer an unter der Sie notfalls erreichbar sind.
Telefonnummer (2)

Eine weitere (optionale) Telfonnumer unter der Sie notfalls erreichbar sind.
Angaben zum Teilnehmenden
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Nachname

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Addresse

Sie müssen diese Adresse nur angeben, wenn sie von der der
Erziehungsberechtigten abweicht.
Vegetarier
Ja Nein
Impfungen

Wogegen besteht Impfschutz?
Allergien /
Krankheiten

Hat der/die Teilnehemende Allergien oder Krankheiten?
Medikamente

Welche Medikamente muss das Kind regelmäßig nehmen (und wie oft)?
Kleine Eigenarten
oder Gewohnheiten

Zeltpartnerwünsche

Mit wem wäre der/die Teilnehmende gerne in einemZelt?
Offene Fragen

Dantenschutzangaben
Veröffentlichung
Ja Nein
Ich stimme zu, dass von mir Aufnahmen erstellt und den Veranstaltern
unentgeltlich zum Zwecke der Berichterstattung, Werbung und Veröffentlichung in
Presse (z.B. Lokalzeitung, Kirchenzeitung), im Internet und in sozialen Medien
der Veranstalter (Homepage, Facebook, Instagram), in weiteren Medien der
Veranstalter (z.B. Pfarrbrief) und auf Werbeflyer der Folgejahre zur Verfügung
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