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https://www.annuaires-online.com/newMaj/testQualification.php?no=ntmilnusthvvp&table=fam21
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Name: input — POST https://www.annuaires-online.com/newMaj/testQualification.php?no=ntmilnusthvvp&fam=21
<form name="input" action="https://www.annuaires-online.com/newMaj/testQualification.php?no=ntmilnusthvvp&fam=21" method="post" class="formulaire" id="form_maj" novalidate="">
<div id="coordonnees_block">
<div class="titre1">COORDONNEES</div>
<div class="ligne1"><img style="width: 834px; height: 1px;border:0px;" src="/img/surgrille.png" alt="ligne"></div>
<div id="errorinfo" class="error info" style="display: none"></div>
<div id="coordonnees">
<label class="labelform">Nom de l´entreprise : </label><input type="text" autocomplete="off" name="societe" id="societe" class="required" onblur="this.value = $.trim(this.value)" value="SECURYCAR"><span class="ast"> *</span>
<label class="labelform"> Adresse : </label><input type="text" onblur="this.value = $.trim(this.value)" autocomplete="off" name="adresse" id="adresse" class="required" value="39 AVENUE IENA"><span class="ast"> *</span>
<label class="labelform"> Code Postal : </label><input type="text" onblur="this.value = $.trim(this.value)" autocomplete="off" maxlength="5" name="cp" id="cp" class="required" value="75016"><span class="ast"> *</span>
<label class="labelform2">Ville : </label><select name="ville" onblur="this.value = $.trim(this.value)" class="required" id="ville">
<option title="CM-75-116_1_75" selected="selected" value="Paris 16">Paris 16</option>
</select><span class="ast"> *</span>
<label class="labelform2">Cedex : </label><input type="text" autocomplete="off" onblur="this.value = $.trim(this.value)" name="cedex" id="champCedex" class="notrequired" value="">
<label class="labelform">Téléphone : </label><input type="text" onblur="this.value = $.trim(this.value)" autocomplete="off" name="tel" class="required" maxlength="14" value="0549497777" id="champTelephone"><span class="ast"> *</span>
<label class="labelform">Portable : </label><input type="text" onblur="this.value = $.trim(this.value)" autocomplete="off" name="portable" class="notrequired" maxlength="14" value="" id="champPortable">
<label class="labelform">Email : </label><input type="email" onblur="this.value = $.trim(this.value)" autocomplete="off" name="mail" id="email" class="email required" value="contact@securycar.com"><span class="ast"> *</span>
<label class="labelform">Site : https://www. </label><input type="text" id="formsite" onblur="this.value = $.trim(this.value)" autocomplete="off" name="site" class="notrequired" onchange="apercu();" value="">
<a id="apercu_site" href="https://" target="_blank" style="display:none;"> Aperçu</a>
<div style="display:inline-block;">
<label class="labelform">Responsable : </label><select name="civilite" onblur="this.value = $.trim(this.value)" class="required" id="civilite">
<option value="Mr" selected="selected">M.</option>
<option value="Mme">Mme</option>
<option value="Mlle">Mlle</option>
</select>
<input type="text" name="prenom" autocomplete="off" class="required" value="MIRALLES" onfocus="if (this.value == 'Prenom') this.value = ''"
onblur="this.value=this.value.replace(/[^a-zA-Z-Ü-ü]/g,''); this.value = $.trim(this.value);if (this.value == '') this.value = 'Prenom'" id="prenom">
<input type="text" name="nom" autocomplete="off" class="required" value="HERVE" onfocus="if (this.value == 'Nom') this.value = ''"
onblur="this.value=this.value.replace(/[^a-zA-Z-Ü-ü]/g,''); this.value = $.trim(this.value);if (this.value == '') this.value = 'Nom'" id="nom"><span class="ast"> *</span>
</div>
<label class="labelform">Email responsable : </label><input type="email" id="mailresp" onblur="this.value = $.trim(this.value)" autocomplete="off" name="mail_contact" class="notrequired" value="">
<label class="labelform">Effectif global (Dirigeant compris) : </label><input type="number" min="1" name="effectif" onblur="this.value = $.trim(this.value)" autocomplete="off" class="required" id="champEffectif" value=""
maxlength="12"><span class="ast"> *</span>
<label class="labelform">Immatriculation (n°SIRET - 14 chiffres) : </label><input type="text" id="matricule" autocomplete="off" name="matricule" class="required" value="44429718800039" maxlength="20">
<div class="ast"> *</div>
<input type="hidden" id="insee" name="insee" class="notrequired" value="CM-75-116">
<input type="hidden" id="arrondissement" name="arrondissement" class="notrequired" value="1">
<input type="hidden" id="depinsertion" name="depinsertion" class="notrequired" value="75">
<input type="hidden" id="dep" name="dep" class="notrequired" value="75">
<input type="hidden" id="table" name="table" class="notrequired" value="fam21">
<input type="hidden" id="idenc" name="idenc" class="notrequired" value="ntmilnusthvvp">
<input type="hidden" id="IdMail" name="IdMail" class="notrequired" value="cf2abc65f877d">
<input type="hidden" id="historique_libelle" name="historique_libelle" class="notrequired" value="">
</div>
<div id="geolocalisation">
<div class="titre1">GEOLOCALISATION</div>
<div class="ligne1"><img style="width: 834px; height: 1px;border:0px;" src="/img/surgrille.png" alt="ligne"></div>
<p style=" float: left; width: 834px; margin: 0px; font-weight: bold; color: red; ">Merci de vérifier que le curseur bleu pointe bien sur votre adresse</p>
<div id="map_change">
<div class="labelmap">Longitude : </div>
<div id="longitude" class="maptxtchange">2.29519406</div>
<div class="labelmap">Latitude : </div>
<div id="latitude" class="maptxtchange">48.86866360</div>
<input type="hidden" id="longitudeinp" class="maptxtchange" name="longitude" value="2.29519406">
<input type="hidden" id="latitudeinp" class="maptxtchange" name="latitude" value="48.86866360">
<div id="markerinfo">Vous pouvez modifier ou affiner votre géolocalisation en déplaçant le marqueur bleu sur la carte.<br>Si vous avez modifié votre adresse dans le formulaire ci-dessus, vous pouvez essayer d'obtenir une nouvelle
géolocalisation en cliquant sur le bouton ci-dessous.<br>
<div class="geolocaliser" onclick="geolocalise(false);">Géolocaliser</div>
</div>
</div>
<div id="map_canvas" class="leaflet-container leaflet-touch leaflet-fade-anim leaflet-grab leaflet-touch-drag leaflet-touch-zoom" tabindex="0">
<div class="leaflet-pane leaflet-map-pane" style="transform: translate3d(0px, 0px, 0px);">
<div class="leaflet-pane leaflet-tile-pane">
<div class="leaflet-layer " style="z-index: 1; opacity: 1;">
<div class="leaflet-tile-container leaflet-zoom-animated" style="z-index: 18; transform: translate3d(0px, 0px, 0px) scale(1);"><img alt="" role="presentation" src="https://c.tile.openstreetmap.org/16/33185/22542.png"
class="leaflet-tile leaflet-tile-loaded" style="width: 256px; height: 256px; transform: translate3d(88px, -107px, 0px); opacity: 1;"><img alt="" role="presentation" src="https://a.tile.openstreetmap.org/16/33185/22543.png"
class="leaflet-tile leaflet-tile-loaded" style="width: 256px; height: 256px; transform: translate3d(88px, 149px, 0px); opacity: 1;"><img alt="" role="presentation" src="https://b.tile.openstreetmap.org/16/33184/22542.png"
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class="leaflet-tile leaflet-tile-loaded" style="width: 256px; height: 256px; transform: translate3d(-168px, 149px, 0px); opacity: 1;"><img alt="" role="presentation" src="https://b.tile.openstreetmap.org/16/33186/22543.png"
class="leaflet-tile leaflet-tile-loaded" style="width: 256px; height: 256px; transform: translate3d(344px, 149px, 0px); opacity: 1;"></div>
</div>
</div>
<div class="leaflet-pane leaflet-shadow-pane"><img src="https://unpkg.com/leaflet@1.7.1/dist/images/marker-shadow.png" class="leaflet-marker-shadow leaflet-zoom-animated" alt=""
style="margin-left: -12px; margin-top: -41px; width: 41px; height: 41px; transform: translate3d(300px, 125px, 0px);"></div>
<div class="leaflet-pane leaflet-overlay-pane"></div>
<div class="leaflet-pane leaflet-marker-pane"><img src="https://unpkg.com/leaflet@1.7.1/dist/images/marker-icon.png" class="leaflet-marker-icon leaflet-zoom-animated leaflet-interactive leaflet-marker-draggable" alt="" tabindex="0"
style="margin-left: -12px; margin-top: -41px; width: 25px; height: 41px; transform: translate3d(300px, 125px, 0px); z-index: 125;"></div>
<div class="leaflet-pane leaflet-tooltip-pane"></div>
<div class="leaflet-pane leaflet-popup-pane"></div>
<div class="leaflet-proxy leaflet-zoom-animated" style="transform: translate3d(8.49557e+06px, 5.77098e+06px, 0px) scale(32768);"></div>
</div>
<div class="leaflet-control-container">
<div class="leaflet-top leaflet-left">
<div class="leaflet-control-zoom leaflet-bar leaflet-control">
<a class="leaflet-control-zoom-in" href="#" title="Zoom in" role="button" aria-label="Zoom in">+</a><a class="leaflet-control-zoom-out" href="#" title="Zoom out" role="button" aria-label="Zoom out">−</a></div>
</div>
<div class="leaflet-top leaflet-right"></div>
<div class="leaflet-bottom leaflet-left"></div>
<div class="leaflet-bottom leaflet-right">
<div class="leaflet-control-attribution leaflet-control"><a href="https://leafletjs.com" title="A JS library for interactive maps">Leaflet</a> | © <a href="https://www.openstreetmap.org/copyright">OpenStreetMap</a> contributors</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="bt_fiche_valider">
<img src="/img/bt-valider-fiche.png" height="45" width="150" alt="valider" style="border:0px;">
</div>
</div>
<div id="questionnaire">
<div style="margin-top:5px;margin-bottom:1px;">
<div class="entete_chap">
<div class="titre_chapitre"><span>ASSURANCE</span><span class="ast"> *</span></div>
<div class="ligne1"></div>
</div>
</div>
<table style="width:840px;"></table>
<table style="width:840px;">
<tbody>
<tr>
<td style="border: 0px solid black;line-height:20px;">
<div class="thematique">Vous êtes : </div><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question2" class="cb">Agent général</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question146"
class="cb">Compagnie d'assurances</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question3" class="cb">Courtier</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question6"
class="cb">Expert en assurances</label><br><label style="font-size: 11px;" class="coche"><input type="checkbox" name="Question4" checked="checked" class="cb">Mutuelle, union de mutuelles</label><br><label
style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question7" class="cb">Autres</label><br>
</td>
<td style="border: 0px solid black;line-height:20px;">
<div class="thematique">Vous travaillez pour : </div><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question8" class="cb">Les particuliers</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question9"
class="cb">Les professionnels</label><br>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table style="width:840px;vertical-align:top;"></table>
<div style="margin-top:5px;margin-bottom:1px;">
<div class="entete_chap">
<div class="titre_chapitre"><span>VOS ACTIVITES DANS L'ASSURANCE</span><span class="ast"> *</span></div>
<div class="ligne1"></div>
</div>
</div>
<table style="width:840px;"></table>
<table style="width:840px;"></table>
<table style="width:840px;vertical-align:top;">
<tbody>
<tr>
<td>
<div class="grande_thematique_box">
<div class="grande_thematique" style="background-color: green;">
<input type="hidden" class="hidden" value="on">PARTICULIER
</div>
<div class="thematique">Assurance Véhicule</div>
<div style="line-height:18px;" class="questions" id="thematique12"><input type="hidden" class="hiddent" value="on"><label class="coche"><input type="checkbox" name="Question13" checked="checked" class="cb">Auto</label><br><label
class="coche"><input type="checkbox" name="Question14" checked="checked" class="cb">Moto</label><br><label class="coche"><input type="checkbox" name="Question15" checked="checked" class="cb">Scooter et 50 cm3</label><br><label
class="coche"><input type="checkbox" name="Question16" checked="checked" class="cb">Camping car</label><br><label class="coche"><input type="checkbox" name="Question17" checked="checked" class="cb">Remorque et
caravane</label><br><label class="coche"><input type="checkbox" name="Question18" checked="checked" class="cb">Camion et véhicule divers</label><br></div>
<div class="thematique">Assurance habitation</div>
<div style="line-height:18px;" class="questions" id="thematique19"><input type="hidden" class="hiddent" value="on"><label class="coche"><input type="checkbox" name="Question20" checked="checked" class="cb">Multi risque
habitation</label><br><label class="coche"><input type="checkbox" name="Question21" checked="checked" class="cb">Premier appartement étudiant / apprentis</label><br><label class="coche"><input type="checkbox" name="Question22"
checked="checked" class="cb">Mobil home</label><br><label class="coche"><input type="checkbox" name="Question23" checked="checked" class="cb">Propriétaire non occupant</label><br></div>
<div class="thematique">Assurance de loisirs</div>
<div style="line-height:18px;" class="questions" id="thematique24"><input type="hidden" class="hiddent" value="on"><label class="coche"><input type="checkbox" name="Question25" checked="checked" class="cb">Assurance
chasse</label><br><label class="coche"><input type="checkbox" name="Question26" checked="checked" class="cb">Assurance bateau</label><br><label class="coche"><input type="checkbox" name="Question27" checked="checked"
class="cb">Assurance association</label><br></div>
<div class="thematique">Assurance santé famille</div>
<div style="line-height:18px;" class="questions" id="thematique28"><input type="hidden" class="hiddent" value="on"><label><input type="checkbox" name="Question29" class="cb">Complémentaire santé</label><br><label><input type="checkbox"
name="Question30" class="cb">Prévoyance</label><br><label><input type="checkbox" name="Question31" class="cb">Assurance scolaire</label><br><label><input type="checkbox" name="Question32" class="cb">Assurance étudiant
apprentis</label><br><label><input type="checkbox" name="Question33" class="cb">Assurance dépendance</label><br><label><input type="checkbox" name="Question34" class="cb">Garantie décès</label><br><label><input type="checkbox"
name="Question35" class="cb">Garantie obsèques</label><br></div>
<div class="thematique">Assurance de prêt et de la construction</div>
<div style="line-height:18px;" class="questions" id="thematique36"><input type="hidden" class="hiddent" value="on"><label><input type="checkbox" name="Question37" class="cb">Assurance chômage</label><br><label><input type="checkbox"
name="Question38" class="cb">Assurance prêt </label><br><label><input type="checkbox" name="Question39" class="cb">Assurance décennale</label><br><label><input type="checkbox" name="Question40" class="cb"> Assurance dommage
ouvrage</label><br></div>
</div>
</td>
<td>
<div class="grande_thematique_box">
<div class="grande_thematique">
<input type="hidden" class="hidden" value="off">PROFESSIONNEL - ENTREPRISE
</div>
<div class="thematique">Assurance de personnes</div>
<div style="line-height:18px;" class="questions" id="thematique42"><input type="hidden" class="hiddent" value="off"><label><input type="checkbox" name="Question43" class="cb">Assurance retraite</label><br><label><input type="checkbox"
name="Question44" class="cb">Assurance homme-clé</label><br><label><input type="checkbox" name="Question45" class="cb">Assurance retraite / épargne salariale</label><br><label><input type="checkbox" name="Question46"
class="cb">Assurance prévoyance collective</label><br><label><input type="checkbox" name="Question47" class="cb">Assurance collective indemnités de licenciement </label><br></div>
<div class="thematique">Assurance de biens professionnels</div>
<div style="line-height:18px;" class="questions" id="thematique48"><input type="hidden" class="hiddent" value="off"><label><input type="checkbox" name="Question49" class="cb">Multirisque professionnelle</label><br><label><input
type="checkbox" name="Question50" class="cb">Local professionnel</label><br><label><input type="checkbox" name="Question51" class="cb">Risques informatiques </label><br><label><input type="checkbox" name="Question52"
class="cb">Marchandises transportées </label><br><label><input type="checkbox" name="Question53" class="cb">Bris de machine </label><br></div>
<div class="thematique">Assurance d'activité</div>
<div style="line-height:18px;" class="questions" id="thematique54"><input type="hidden" class="hiddent" value="off"><label><input type="checkbox" name="Question55" class="cb">Responsabilité civile</label><br><label><input
type="checkbox" name="Question56" class="cb">Assurances perte d'exploitation</label><br><label><input type="checkbox" name="Question57" class="cb">Protection juridique </label><br></div>
<div class="thematique">Assurance de prêt et de la construction </div>
<div style="line-height:18px;" class="questions" id="thematique58"><input type="hidden" class="hiddent" value="off"><label><input type="checkbox" name="Question59" class="cb">Assurance chômage</label><br><label><input type="checkbox"
name="Question60" class="cb">Assurance de prêt </label><br><label><input type="checkbox" name="Question61" class="cb">Assurance décennale</label><br><label><input type="checkbox" name="Question62" class="cb">Assurance dommage
ouvrage</label><br></div>
<div class="thematique">Assurance juridique-financier</div>
<div style="line-height:18px;" class="questions" id="thematique63"><input type="hidden" class="hiddent" value="off"><label><input type="checkbox" name="Question64" class="cb">Défense-recours</label><br><label><input type="checkbox"
name="Question65" class="cb">Protection juridique</label><br><label><input type="checkbox" name="Question66" class="cb">Assurances-crédit</label><br></div>
</div>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<div style="margin-top:5px;margin-bottom:1px;">
<div class="entete_chap">
<div class="titre_chapitre"><span>AUTRES SERVICES PROPOSES</span></div>
<div class="ligne1"></div>
</div>
</div>
<table style="width:840px;"></table>
<table style="width:840px;">
<tbody>
<tr>
<td style="border: 0px solid black;line-height:20px;"><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question68" class="cb">Banque et services bancaires</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox"
name="Question69" class="cb">Service à la personne</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question70" class="cb">Téléassistance personnes âgées</label><br><label style="font-size: 11px;"><input
type="checkbox" name="Question71" class="cb">Alarme gardiennage sécurité</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question72" class="cb">Vente de téléphone</label><br><label
style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question73" class="cb">Chargement carte de transport</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question74" class="cb">Contrat énergie</label><br><label
style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question75" class="cb">Autres</label><br></td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table style="width:840px;vertical-align:top;"></table>
<div style="margin-top:5px;margin-bottom:1px;">
<div class="entete_chap">
<div class="titre_chapitre"><span>VOTRE ENSEIGNE</span></div>
<div class="ligne1"></div>
</div>
</div>
<table style="width:840px;"></table>
<table style="width:840px;">
<tbody>
<tr>
<td style="border: 0px solid black;line-height:20px;">
<table style="width:100%;">
<tbody>
<tr>
<td style="border:0px;"><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question77" class="cb">ACE EUROPE </label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question78"
class="cb">AG2R</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question79" class="cb">AGEAS France</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question80"
class="cb">AGPM</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question81" class="cb">ALICO</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question82"
class="cb">ALLIANZ</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question83" class="cb">ALLSECUR</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question84" class="cb">ALOA
ASSURANCES</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question85" class="cb">AMAGUIZ</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question86" class="cb">AMF
ASSURANCES</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question87" class="cb">AREAS ASSURANCES</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question88"
class="cb">AVIVA</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question89" class="cb">AXA</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question90" class="cb">AXERIA
PREVOYANCE</label><br></td>
<td style="border:0px;"><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question91" class="cb">CAMEIC</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question92"
class="cb">CARDIF</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question93" class="cb">CARREFOUR ASSURANCES - CARMA</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question94"
class="cb">CNP ASSURANCES</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question95" class="cb">COVEA FLEET</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question96"
class="cb">DIRECT ASSURANCE</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question97" class="cb">DIRECT MUTUELLE</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question98"
class="cb">EOVI LA MIF</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question99" class="cb">EUROFIL</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question100"
class="cb">EUROP ASSISTANCE</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question101" class="cb">GAN</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question102"
class="cb">GENERALI</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question103" class="cb">GMF</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question104"
class="cb">GROUPAMA</label><br></td>
<td style="border:0px;"><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question105" class="cb">GROUPE CAMACTE</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question106" class="cb">GROUPE
PREVOIR</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question107" class="cb">HELVETIA ASSURANCES</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question108" class="cb">HISCOX
France</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question109" class="cb">LA MUTUELLE DU NET</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question110" class="cb">LA
MUTUELLE GENERALE</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question111" class="cb">LA MUTUELLE VERTE</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question112"
class="cb">LA PARISIENNE ASSURANCES</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question113" class="cb">L'EQUITE ASSURANCES</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox"
name="Question114" class="cb">LES MENAGES PREVOYANTS</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question115" class="cb">L'EUROPENNE D'ASSURANCES</label><br><label style="font-size: 11px;"><input
type="checkbox" name="Question116" class="cb">MAAF</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question117" class="cb">MACIF</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox"
name="Question118" class="cb">MACSF</label><br></td>
<td style="border:0px;"><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question119" class="cb">MADP ASSURANCES</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question120"
class="cb">MAE</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question121" class="cb">MAIF</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question122" class="cb">MALAKOFF
MEDERIC</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question123" class="cb">MAPA ASSURANCES</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question124" class="cb">MAT
ASSURANCE</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question125" class="cb">MAT ASSURANCES</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question126"
class="cb">MATMUT</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question127" class="cb">MMA</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question128" class="cb">MONCEAU
ASSURANCES</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question129" class="cb">MONDIAL ASSISTANCE</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question130"
class="cb">MUTAF</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question131" class="cb">MUTUALITE FRANCAISE</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question132"
class="cb">MUTUELLE BLEUE</label><br></td>
<td style="border:0px;"><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question133" class="cb">MUTUELLE DE POITIERS</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question134"
class="cb">MUTUELLE EXISTENCE</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question135" class="cb">MUTUELLE FAMILIALE</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox"
name="Question136" class="cb">MUTUELLES DE SANTE</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question137" class="cb">NEXX</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox"
name="Question138" class="cb">QUATREM</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question139" class="cb">SADA ASSURANCES</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox"
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class="cb">SWISS LIFE</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question143" class="cb">THELEM ASSURANCES</label><br><label style="font-size: 11px;"><input type="checkbox" name="Question144"
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</td>
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<span>PRÉSENTATION DE VOTRE ACTIVITÉ / ÉTABLISSEMENT (1000 caractères maximum)</span>
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<div class="ligne1" style="margin:0 0 10px 0;"></div>
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<label><b>NB : Ce texte sera vérifié par un modérateur et pourra être intégré à votre module si :<br>- Son contenu est correctement orthographié<br>- Il ne porte pas atteinte aux intérêts légitimes de tiers quels qu'ils soient<br>- Il n'est pas contraire aux bonnes mœurs<br>- Il est en adéquation avec l’activité présentée.<br>- Il apporte une véritable valeur ajoutée en terme de description<br>- Il ne comporte pas d'adresse de site internet, d'adresse mail ou de coordonnées téléphoniques ou postales<br>- Il respecte les règles traditionnelles de ponctuation et d'usage des majuscules.</b>
</label>
<textarea class="text_libre" placeholder="Tapez votre texte ici" maxlength="1000" name="text_libre"
style="background:#FFFFFF;position:relative;top:2px; width: 98%;padding:5px 1%; height: 150px;margin:10px 0 0 0;border:1px solid #000000;font-family:Arial,Helvetica,sans-serif;font-size:12px;line-height:18px;"></textarea>
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</form>Text Content
1 Qualifiez votre fiche 3 étapes pour être mis en ligne 1 - Qualification de votre fiche - Merci de compléter tous les champs Les renseignements marqués d'un astérisque rouge (*) doivent obligatoirement être remplis pour valider le formulaire COORDONNEES Nom de l´entreprise : * Adresse : * Code Postal : * Ville : Paris 16 * Cedex : Téléphone : * Portable : Email : * Site : https://www. Aperçu Responsable : M. Mme Mlle * Email responsable : Effectif global (Dirigeant compris) : * Immatriculation (n°SIRET - 14 chiffres) : * GEOLOCALISATION Merci de vérifier que le curseur bleu pointe bien sur votre adresse Longitude : 2.29519406 Latitude : 48.86866360 Vous pouvez modifier ou affiner votre géolocalisation en déplaçant le marqueur bleu sur la carte. Si vous avez modifié votre adresse dans le formulaire ci-dessus, vous pouvez essayer d'obtenir une nouvelle géolocalisation en cliquant sur le bouton ci-dessous. Géolocaliser +− Leaflet | © OpenStreetMap contributors ASSURANCE * Vous êtes : Agent général Compagnie d'assurances Courtier Expert en assurances Mutuelle, union de mutuelles Autres Vous travaillez pour : Les particuliers Les professionnels VOS ACTIVITES DANS L'ASSURANCE * PARTICULIER Assurance Véhicule Auto Moto Scooter et 50 cm3 Camping car Remorque et caravane Camion et véhicule divers Assurance habitation Multi risque habitation Premier appartement étudiant / apprentis Mobil home Propriétaire non occupant Assurance de loisirs Assurance chasse Assurance bateau Assurance association Assurance santé famille Complémentaire santé Prévoyance Assurance scolaire Assurance étudiant apprentis Assurance dépendance Garantie décès Garantie obsèques Assurance de prêt et de la construction Assurance chômage Assurance prêt Assurance décennale Assurance dommage ouvrage PROFESSIONNEL - ENTREPRISE Assurance de personnes Assurance retraite Assurance homme-clé Assurance retraite / épargne salariale Assurance prévoyance collective Assurance collective indemnités de licenciement Assurance de biens professionnels Multirisque professionnelle Local professionnel Risques informatiques Marchandises transportées Bris de machine Assurance d'activité Responsabilité civile Assurances perte d'exploitation Protection juridique Assurance de prêt et de la construction Assurance chômage Assurance de prêt Assurance décennale Assurance dommage ouvrage Assurance juridique-financier Défense-recours Protection juridique Assurances-crédit AUTRES SERVICES PROPOSES Banque et services bancaires Service à la personne Téléassistance personnes âgées Alarme gardiennage sécurité Vente de téléphone Chargement carte de transport Contrat énergie Autres VOTRE ENSEIGNE ACE EUROPE AG2R AGEAS France AGPM ALICO ALLIANZ ALLSECUR ALOA ASSURANCES AMAGUIZ AMF ASSURANCES AREAS ASSURANCES AVIVA AXA AXERIA PREVOYANCE CAMEIC CARDIF CARREFOUR ASSURANCES - CARMA CNP ASSURANCES COVEA FLEET DIRECT ASSURANCE DIRECT MUTUELLE EOVI LA MIF EUROFIL EUROP ASSISTANCE GAN GENERALI GMF GROUPAMA GROUPE CAMACTE GROUPE PREVOIR HELVETIA ASSURANCES HISCOX France LA MUTUELLE DU NET LA MUTUELLE GENERALE LA MUTUELLE VERTE LA PARISIENNE ASSURANCES L'EQUITE ASSURANCES LES MENAGES PREVOYANTS L'EUROPENNE D'ASSURANCES MAAF MACIF MACSF MADP ASSURANCES MAE MAIF MALAKOFF MEDERIC MAPA ASSURANCES MAT ASSURANCE MAT ASSURANCES MATMUT MMA MONCEAU ASSURANCES MONDIAL ASSISTANCE MUTAF MUTUALITE FRANCAISE MUTUELLE BLEUE MUTUELLE DE POITIERS MUTUELLE EXISTENCE MUTUELLE FAMILIALE MUTUELLES DE SANTE NEXX QUATREM SADA ASSURANCES SMAMM SMATIS SWISS LIFE THELEM ASSURANCES AUTRES Sans enseigne PRÉSENTATION DE VOTRE ACTIVITÉ / ÉTABLISSEMENT (1000 caractères maximum) NB : Ce texte sera vérifié par un modérateur et pourra être intégré à votre module si : - Son contenu est correctement orthographié - Il ne porte pas atteinte aux intérêts légitimes de tiers quels qu'ils soient - Il n'est pas contraire aux bonnes mœurs - Il est en adéquation avec l’activité présentée. - Il apporte une véritable valeur ajoutée en terme de description - Il ne comporte pas d'adresse de site internet, d'adresse mail ou de coordonnées téléphoniques ou postales - Il respecte les règles traditionnelles de ponctuation et d'usage des majuscules. Je souhaite être supprimé de ce site InternetCliquez ici. Ce mail ne correspond pas à cette entrepriseCliquez ici. Nous enregistrons vos coordonnées ... Vous allez pouvoir qualifier votre fiche dans quelques instants.