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  <h3>Persönliche Daten</h3>
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    <div><input type="radio" name="Salutation" id="SalutationHerr" value="1" required="">
      <label for="SalutationHerr">Herr</label>
      <input type="radio" name="Salutation" id="SalutationFrau" value="2" required="">
      <label for="SalutationFrau">Frau</label>
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    <div class="col-50"><input type="text" name="FirstName" id="FirstName" placeholder="Vorname" autocomplete="given-name" maxlength="50" required="">
      <label for="FirstName">Vorname</label>
    </div>
    <div class="col-50"><input type="text" name="LastName" id="LastName" placeholder="Nachname" autocomplete="family-name" maxlength="50" required="">
      <label for="LastName">Nachname</label>
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      <div><input type="text" name="Street__c" id="Street__c" placeholder="Straße" maxlength="50" required="">
        <label for="Street__c">Straße</label>
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      <div><input type="text" name="HouseNumber__c" id="HouseNumber__C" placeholder="Hausnummer" maxlength="10" pattern="^[A-Za-zÀ-ÖØ-öø-ÿ0-9. \/-]{0,50}$" required="">
        <label for="HouseNumber__C">Hausnummer</label>
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    </div>
  </div>
  <div class="form-line">
    <div class="col-30">
      <div><input type="text" name="PostalCode" id="PostalCode" placeholder="PLZ" pattern="^[0-9]{5}$" data-bouncer-message="Bitte geben Sie eine gültige Postleitzahl ein." autocomplete="postal-code" maxlength="5" required="">
        <label for="PostalCode">PLZ</label>
      </div>
    </div>
    <div class="col-70">
      <div><input type="text" name="City" id="City" placeholder="Ort" autocomplete="address-level2" maxlength="50" required="">
        <label for="City">Ort</label>
      </div>
    </div>
  </div>
  <div class="form-line">
    <div class="col-100">
      <div><input type="text" name="DateOfBirth__c" id="DateOfBirth__c" placeholder="Geburtsdatum" data-bouncer-type="dateInPast" maxlength="10" autocomplete="bday" required="">
        <label for="DateOfBirth__c">Geburtsdatum</label>
        <div class="optional-message">TT.MM.JJJJ</div>
      </div>
    </div>
  </div>
  <h3>Kontaktdaten</h3>
  <div class="form-line" id="EmailBlock">
    <div class="col-100">
      <div><input type="email" name="Email" id="Email" placeholder="E-Mail" inputmode="email" autocapitalize="off" autocomplete="email" required="">
        <label for="Email">E-Mail</label>
        <div class="optional-message" id="OptionalEmail" style="display:none">(optional)</div>
      </div>
    </div>
  </div>
  <div class="form-line checkbox-line">
    <div class="col-100"><label for="TermsAndConditions__c"><input type="checkbox" name="TermsAndConditions__c" id="TermsAndConditions__c" value="true" onchange="getRecaptchaToken()" required=""> Ja, ich habe die
        <a href="pdf/teilnahmebedingungen.pdf" target="_blank">Teilnahmebedingungen</a> gelesen und akzeptiere sie.</label></div>
  </div><input type="hidden" name="Token" id="Token" pattern=".+">
  <script src="https://www.google.com/recaptcha/api.js?render=6LcuJWwdAAAAACHKqg89Yc7wgT5PsIJ3KB96iJRU"></script>
  <script src="../../../js/hugo/shortcodes/forms/fields/termsAndConditions.min.js" defer=""></script>
  <div class="form-line checkbox-line" id="PermissionForPrivacy__cBlock">
    <div class="col-100">
      <div>
        <div id="Overlay" onclick="deactivateAxaCompanies()">
          <div id="Text">
            <h3>Unternehmen der AXA Konzern AG:</h3>
            <ul>
              <li>AXA Customer Care GmbH</li>
              <li>AXA easy Versicherung AG</li>
              <li>AXA Krankenversicherung AG</li>
              <li>AXA Lebensversicherung AG</li>
              <li>AXA Versicherung AG</li>
              <li>DBV Deutsche Beamtenversicherung AG</li>
              <li>Deutsche Ärzteversicherung AG</li>
              <li>Deutsche Ärzte Finanz Beratungs- und Vermittlungs AG</li>
              <li>ROLAND Rechtsschutz-Versicherungs-AG</li>
              <li>ROLAND Assistance GmbH</li>
            </ul>
          </div>
        </div><label for="PermissionForPrivacy__c"><input type="checkbox" name="PermissionForPrivacy__c" id="PermissionForPrivacy__c" value="true" required="">
          <p>Ich bin mit der Verarbeitung meiner Daten zum Zwecke der Gewinnspielabwicklung einverstanden.</p>
          <p>Die Hinweise zum Datenschutz finden Sie hier: <a href="pdf/datenschutz.pdf" target="_blank" data-vars-event-action="navigation" data-vars-event-label="Datenschutz">Datenschutzhinweise</a></p>
        </label>
      </div>
    </div>
  </div>
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    function activateAxaCompanies() {
      document.getElementById("Overlay").style.display = "block"
    }

    function deactivateAxaCompanies() {
      document.getElementById("Overlay").style.display = "none"
    }
  </script>
  <div class="form-line button-line">
    <div class="col-100" id="FormControlFieldsBlock"><input type="hidden" name="KanaNumber__c" id="KanaNumber__c" value="9300I2">
      <input type="hidden" name="Form" id="Form" value="AXA MYAXA">
      <input type="hidden" name="Action" id="Action" value="sendMessage">
      <button class="btn btn-primary centered" id="Submit" data-vars-event-category="click" data-vars-event-action="absenden" data-vars-event-label="absenden"> Jetzt absenden <span class="loader"></span></button>
    </div>
  </div>
</form>

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HERZLICH WILLKOMMEN BEIM MY AXA GEWINNSPIEL!

Die folgenden Informationen sind für das Gewinnspiel erforderlich. Die Daten
werden ausschließlich dafür gespeichert, genutzt und danach gelöscht.


PERSÖNLICHE DATEN

Herr Frau
Vorname
Nachname
Straße
Hausnummer
PLZ
Ort
Geburtsdatum
TT.MM.JJJJ


KONTAKTDATEN

E-Mail
(optional)
Ja, ich habe die Teilnahmebedingungen gelesen und akzeptiere sie.


UNTERNEHMEN DER AXA KONZERN AG:

 * AXA Customer Care GmbH
 * AXA easy Versicherung AG
 * AXA Krankenversicherung AG
 * AXA Lebensversicherung AG
 * AXA Versicherung AG
 * DBV Deutsche Beamtenversicherung AG
 * Deutsche Ärzteversicherung AG
 * Deutsche Ärzte Finanz Beratungs- und Vermittlungs AG
 * ROLAND Rechtsschutz-Versicherungs-AG
 * ROLAND Assistance GmbH

Ich bin mit der Verarbeitung meiner Daten zum Zwecke der Gewinnspielabwicklung
einverstanden.

Die Hinweise zum Datenschutz finden Sie hier: Datenschutzhinweise

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WILLKOMMEN BEI AXA

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