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1 forms found in the DOM

POST inquiry_controller.php

<form method="post" action="inquiry_controller.php" enctype="multipart/form-data">
  <p>以下の必要情報をご入力・ご選択の上、「入力内容確認画面へ」ボタンを押してください。<br>
    <span class="notice">※必須項目は必ず入力・選択してください。</span>
  </p>
  <table>
    <tbody>
      <tr>
        <th>特賞当選時の受け取り希望施設<span class="required">必須</span></th>
        <td>
          <div class="select-wrap">
            <select name="receive">
              <option value="">選択してください</option>
              <option value="イオンモール鶴見緑地">イオンモール鶴見緑地</option>
              <option value="イオンモール四條畷">イオンモール四條畷</option>
              <option value="イオンモール大日">イオンモール大日</option>
              <option value="イオンモール茨木">イオンモール茨木</option>
            </select>
          </div>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <th>住所<span class="required">必須</span></th>
        <td> 〒 <input type="text" name="zip1" size="3" maxlength="3" value="" data-conv-half-alphanumeric="true"> - <input type="text" name="zip2" size="4" maxlength="4" value="" data-conv-half-alphanumeric="true"
            onkeyup="AjaxZip3.zip2addr('zip1','zip2','add','add');">
          <input type="hidden" name="separator" value="-">
          <span class="example">入力例：261-8515（半角数字）</span>
          <input type="text" style="margin-top: 16px;" name="add" id="add" size="60" maxlength="60" value="">
          <span class="example">入力例：千葉県千葉市美浜区中瀬1-5-1</span>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <th>氏名（漢字）<span class="required">必須</span></th>
        <td>
          <input type="text" name="name" id="name" size="20" maxlength="20" value="">
          <span class="example">入力例：日本太郎（全角）</span>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <th>氏名（フリガナ）<span class="required">必須</span></th>
        <td>
          <input type="text" name="kana" id="kana" size="20" maxlength="20" value="">
          <span class="example">入力例：ニホンタロウ（全角カタカナ）</span>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <th>年齢<span class="required">必須</span></th>
        <td>
          <input type="text" name="age" size="3" maxlength="3" value="" data-conv-half-alphanumeric="true">
          <span class="example">入力例：20（半角数字）</span>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <th>性別<span class="required">必須</span></th>
        <td>
          <ul class="radioWrap">
            <li><input type="radio" name="sex" id="sex_2" value="男性" class="radio-input"><label for="sex_2">男性</label></li>
            <li><input type="radio" name="sex" id="sex_3" value="女性" class="radio-input"><label for="sex_3">女性</label></li>
            <li><input type="radio" name="sex" id="sex_4" value="未回答" class="radio-input"><label for="sex_4">未回答</label></li>
          </ul>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <th>電話番号<span class="required">必須</span></th>
        <td>
          <input type="text" name="tel0" id="tel0" size="5" maxlength="5" value="" data-conv-half-alphanumeric="true"> - <input type="text" name="tel1" id="tel1" size="4" maxlength="4" value="" data-conv-half-alphanumeric="true"> - <input type="text"
            name="tel2" id="tel2" size="4" maxlength="4" value="" data-conv-half-alphanumeric="true">
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <th>ご来店 店舗名<span class="required">必須</span></th>
        <td>
          <div class="select-wrap">
            <select name="store">
              <option value="">選択してください</option>
              <option value="イオンモール鶴見緑地">イオンモール鶴見緑地</option>
              <option value="イオンモール四條畷">イオンモール四條畷</option>
              <option value="イオンモール大日">イオンモール大日</option>
              <option value="イオンモール茨木">イオンモール茨木</option>
              <option value="そよら古川橋駅前">そよら古川橋駅前</option>
            </select>
          </div>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <th>E-Mail<span class="required">必須</span></th>
        <td><input type="text" name="mail" id="mail" value="">
          <span class="example">入力例：sample@aeon-pay.com（半角英数字）</span>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <th>E-Mail確認<span class="required">必須</span></th>
        <td><input type="text" name="remail" id="remail" value="">
          <span class="example">Eメールアドレスが正しくご記入いただけない場合は応募いただけない場合がございます。</span>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <th>画像アップロード<span class="required">必須</span></th>
        <td><label for="fileUpload" class="upload">画像を選択<input type="file" name="photo1" id="fileUpload" accept=".jpg,.png,image/jpeg,image/png"></label>
          <span class="example">（画像サイズ：5MB以内）</span>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <th>画像アップロード（2枚目）</th>
        <td><label for="fileUpload2" class="upload">画像を選択<input type="file" name="photo2" id="fileUpload2" accept=".jpg,.png,image/jpeg,image/png"></label>
          <span class="example">（画像サイズ：5MB以内）</span>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <th>ご確認事項<span class="required">必須</span></th>
        <td>
          <dl class="infobox">
            <dt>注意事項</dt>
            <dd>
              <ul class="disc">
                <li>レシートは対象店舗のレシートかつ2024年10月18日（金）～2024年11月4日（月・休）までの日付のものに限ります。</li>
                <li>写真の不鮮明等によりレシートから必要情報が読み取れないご応募は無効となります。</li>
                <li>同一のレシートを使用し複数の賞に応募することはできません。</li>
                <li>複数の賞への応募を希望する場合は、お手数ですが賞別にそれぞれご応募をお願いいたします。</li>
                <li>お客様の住所・転居先不明などにより、当選のご連絡ができなかった場合、当選が無効となりますのでご了承ください。</li>
                <li>ご応募は日本国内にお住まいの方で、賞品のお届け先は当選者ご本人のご住所に限らせていただきます。</li>
                <li>18歳未満（17歳以下）の方は、保護者の方がご応募ください。</li>
                <li>当選の権利は当選者ご本人のみに有効で、家族を含む第三者への譲渡、あるいは換金をすることはできません。</li>
                <li>レシート（購買証明）のご利用は、製品の購入者のみ有効です。</li>
                <li>本キャンペーンの賞品や対象製品のレシートを、インターネットオークションなどで販売なさらぬようお願いいたします。転売・譲渡された賞品もしくはレシートに関して、弊社は一切責任を負いません。</li>
                <li>ご応募の受付、当選・落選の確認についてはお答えできません。</li>
                <li>本キャンペーンはやむを得ない事情により中止または内容が変更となる場合がございますので、あらかじめご了承ください。</li>
                <li>お預かりした個人情報につきましては、本キャンペーンの抽選および、賞品発送目的に利用させていただきます。</li>
                <li>お客様の個人情報をお客様の同意なしに業務委託先以外の第三者に開示・提示することはありません。（法令等により開示を求められた場合を除く）</li>
                <li>事業者の名称：イオンモール株式会社 東近畿事業部</li>
                <li>管理者の職名・所属：イオンモール株式会社 管理統括部長</li>
                <li>個人情報の利用目的：本キャンペーンに関する景品の管理にのみに利用し、上記目的以外には利用いたしません。</li>
                <li>上記利用目的の範囲内において、お預かりした個人情報の一部を委託することがあります。</li>
                <li>本紙でお預かりする個人情報に関するする開示等のご請求は、下記窓口でお受けします。<br>イオンモール株式会社 東近畿事業部　TEL：06-6261-9602</li>
                <li>各項目のご記入は、ご本人の任意によるものですが、必要な項目をいただけない場合、サービスが適切な状態で提供できない場合があります。</li>
                <li>お預かりした個人情報は、原則として2ヶ月以内に廃棄いたします。</li>
              </ul>
            </dd>
            <dt>当選発表</dt>
            <dd>応募締め切り後、厳正な抽選の上ご当選者を決定いたします。<br>なお、賞品の発送をもって発表にかえさせていただきます。<br>賞品の発送は12/1までに行う予定です。<br>※諸般の事情により賞品のお届けが遅れる場合もございますので、あらかじめご了承ください。</dd>
            <dt>キャンペーンに関するお問い合わせ</dt>
            <dd>
              <p class="tel_ttl">AEON Payご利用大抽選会係</p>
              <p class="tel"><span class="num">TEL.0120-300-534</span><br>10:00～17:00【土・日・祝日除く】</p>
            </dd>
          </dl>
          <label class="agreement">
            <input type="checkbox" name="agreement" id="agreement" value="上記の内容に同意する"> 上記の内容に同意する</label>
        </td>
      </tr>
    </tbody>
  </table>
  <input type="hidden" name="post_url" id="post_url" value="index">
  <button name="submitConfirm" type="submit" class="btn next">入力内容確認画面へ</button>
</form>

Text Content

応募方法

対象のイオンモール・そよら専門店またはイオン・イオンスタイルでのAEON
Payの税込3,000円以上のお買上レシート（電子レシートの場合は画像データ）を用意いただき、下記の応募フォームボタンからご応募ください。



※電子レシートの場合は画像データをアップロードしてください
※2枚以上のレシートがある場合は、並べて撮影してください
※イオンモール専門店発行のレシートについては、AEON Pay決済と明記されたレシート(お客様控えなど)が対象です。

応募する


応募規約


対象レシート

期間中、対象のイオンモール・そよら専門店またはイオン・イオンスタイルでのAEON Payの税込3,000円以上（合算可）のお買上レシート


レシート対象期間

2024年10月18日（金）～2024年11月4日（月・休）まで


応募締切

2024年11月10日（日）23：59まで


当選発表

厳選なる抽選の上、賞品の発送をもって発表にかえさせていただきます。

賞品の発送は12/1までに行う予定です。
※諸般の事情により賞品のお届けが遅れる場合もございますので、あらかじめご了承ください。


ご注意

 * レシートは対象店舗のレシートかつ2024年10月18日（金）～2024年11月4日（月・休）までの日付のものに限ります。
 * 写真の不鮮明等によりレシートから必要情報が読み取れないご応募は無効となります。
 * 同一のレシートを使用し複数の賞に応募することはできません。
 * 複数の賞への応募を希望する場合は、お手数ですが賞別にそれぞれご応募をお願いいたします。
 * お客様の住所・転居先不明などにより、当選のご連絡ができなかった場合、当選が無効となりますのでご了承ください。
 * ご応募は日本国内にお住まいの方で、賞品のお届け先は当選者ご本人のご住所に限らせていただきます。
 * 18歳未満（17歳以下）の方は、保護者の方がご応募ください。
 * 当選の権利は当選者ご本人のみに有効で、家族を含む第三者への譲渡、あるいは換金をすることはできません。
 * レシート（購買証明）のご利用は、製品の購入者のみ有効です。
 * 本キャンペーンの賞品や対象製品のレシートを、インターネットオークションなどで販売なさらぬようお願いいたします。転売・譲渡された賞品もしくはレシートに関して、弊社は一切責任を負いません。
 * ご応募の受付、当選・落選の確認についてはお答えできません。
 * 本キャンペーンはやむを得ない事情により中止または内容が変更となる場合がございますので、あらかじめご了承ください。
 * お預かりした個人情報につきましては、本キャンペーンの抽選および、賞品発送目的に利用させていただきます。
 * お客様の個人情報をお客様の同意なしに業務委託先以外の第三者に開示・提示することはありません。（法令等により開示を求められた場合を除く）
 * 事業者の名称：イオンモール株式会社 東近畿事業部
 * 管理者の職名・所属：イオンモール株式会社 管理統括部長
 * 個人情報の利用目的：本キャンペーンに関する景品の管理にのみに利用し、上記目的以外には利用いたしません。
 * 上記利用目的の範囲内において、お預かりした個人情報の一部を委託することがあります。
 * 本紙でお預かりする個人情報に関するする開示等のご請求は、下記窓口でお受けします。
   イオンモール株式会社 東近畿事業部　TEL：06-6261-9602
 * 各項目のご記入は、ご本人の任意によるものですが、必要な項目をいただけない場合、サービスが適切な状態で提供できない場合があります。
 * お預かりした個人情報は、原則として2ヶ月以内に廃棄いたします。


キャンペーンに関するお問い合わせ

AEON Payご利用大抽選会係

TEL.0120-300-534
10:00～17:00【土・日・祝日除く】


応募フォーム

以下の必要情報をご入力・ご選択の上、「入力内容確認画面へ」ボタンを押してください。
※必須項目は必ず入力・選択してください。

特賞当選時の受け取り希望施設必須
選択してください イオンモール鶴見緑地イオンモール四條畷イオンモール大日イオンモール茨木
住所必須 〒 - 入力例：261-8515（半角数字） 入力例：千葉県千葉市美浜区中瀬1-5-1 氏名（漢字）必須 入力例：日本太郎（全角）
氏名（フリガナ）必須 入力例：ニホンタロウ（全角カタカナ） 年齢必須 入力例：20（半角数字） 性別必須
 * 男性
 * 女性
 * 未回答

電話番号必須 - - ご来店 店舗名必須
選択してください イオンモール鶴見緑地イオンモール四條畷イオンモール大日イオンモール茨木そよら古川橋駅前
E-Mail必須 入力例：sample@aeon-pay.com（半角英数字） E-Mail確認必須
Eメールアドレスが正しくご記入いただけない場合は応募いただけない場合がございます。 画像アップロード必須 画像を選択 （画像サイズ：5MB以内）
画像アップロード（2枚目） 画像を選択 （画像サイズ：5MB以内） ご確認事項必須 注意事項
 * レシートは対象店舗のレシートかつ2024年10月18日（金）～2024年11月4日（月・休）までの日付のものに限ります。
 * 写真の不鮮明等によりレシートから必要情報が読み取れないご応募は無効となります。
 * 同一のレシートを使用し複数の賞に応募することはできません。
 * 複数の賞への応募を希望する場合は、お手数ですが賞別にそれぞれご応募をお願いいたします。
 * お客様の住所・転居先不明などにより、当選のご連絡ができなかった場合、当選が無効となりますのでご了承ください。
 * ご応募は日本国内にお住まいの方で、賞品のお届け先は当選者ご本人のご住所に限らせていただきます。
 * 18歳未満（17歳以下）の方は、保護者の方がご応募ください。
 * 当選の権利は当選者ご本人のみに有効で、家族を含む第三者への譲渡、あるいは換金をすることはできません。
 * レシート（購買証明）のご利用は、製品の購入者のみ有効です。
 * 本キャンペーンの賞品や対象製品のレシートを、インターネットオークションなどで販売なさらぬようお願いいたします。転売・譲渡された賞品もしくはレシートに関して、弊社は一切責任を負いません。
 * ご応募の受付、当選・落選の確認についてはお答えできません。
 * 本キャンペーンはやむを得ない事情により中止または内容が変更となる場合がございますので、あらかじめご了承ください。
 * お預かりした個人情報につきましては、本キャンペーンの抽選および、賞品発送目的に利用させていただきます。
 * お客様の個人情報をお客様の同意なしに業務委託先以外の第三者に開示・提示することはありません。（法令等により開示を求められた場合を除く）
 * 事業者の名称：イオンモール株式会社 東近畿事業部
 * 管理者の職名・所属：イオンモール株式会社 管理統括部長
 * 個人情報の利用目的：本キャンペーンに関する景品の管理にのみに利用し、上記目的以外には利用いたしません。
 * 上記利用目的の範囲内において、お預かりした個人情報の一部を委託することがあります。
 * 本紙でお預かりする個人情報に関するする開示等のご請求は、下記窓口でお受けします。
   イオンモール株式会社 東近畿事業部　TEL：06-6261-9602
 * 各項目のご記入は、ご本人の任意によるものですが、必要な項目をいただけない場合、サービスが適切な状態で提供できない場合があります。
 * お預かりした個人情報は、原則として2ヶ月以内に廃棄いたします。

当選発表 応募締め切り後、厳正な抽選の上ご当選者を決定いたします。
なお、賞品の発送をもって発表にかえさせていただきます。
賞品の発送は12/1までに行う予定です。
※諸般の事情により賞品のお届けが遅れる場合もございますので、あらかじめご了承ください。 キャンペーンに関するお問い合わせ

AEON Payご利用大抽選会係

TEL.0120-300-534
10:00～17:00【土・日・祝日除く】

上記の内容に同意する

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