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1 forms found in the DOM

POST /PedidoManual/Index

<form class="row" enctype="multipart/form-data" action="/PedidoManual/Index" method="post" id="formularioPedidoManual">
  <div class="bg-light p-3 mb-3">
    <h6>Informe seu CPF ou o código da carterinha UNIMED e clique em <b>BUSCAR</b> para localizar o seu cadastro</h6>
    <hr>
    <div class="row">
      <div class="col-sm-3">
        <label for="CodigoDoCartao">CPF</label>
        <input type="tel" id="LocalizaCpf" onkeypress="AcionaEvento(event,'#btnLocalizaCliente', 'click')" class="form-control input-sm" maxlength="11">
      </div>
      <div class="col-sm-3">
        <label for="CodigoDoCartao">Código do cartão</label>
        <input type="tel" id="LocalizaCodigo" placeholder="056...." onkeypress="AcionaEvento(event,'#btnLocalizaCliente', 'click')" class="form-control input-sm" maxlength="17">
      </div>
      <div class="col-sm-6 align-self-end mt-2">
        <button type="button" class="btn btn-info" id="btnLocalizaCliente" onclick="LocalizaCliente()">Buscar</button>
      </div>
    </div>
    <div class="col-sm-12 mt-4" id="rowtablePesquisaCliente" hidden="">
      <span><u>Clique no campo (<i class="bi bi-check-square"></i>) para incluir a carteirinha UNIMED no seu pedido.</u></span>
      <div class="table-responsive">
        <table id="tablePesquisaCliente" class="table table-striped">
          <thead>
            <tr>
              <th>Usuário</th>
              <th>Nome</th>
              <th class="text-center">Selecione</th>
            </tr>
          </thead>
          <tbody id="tbodyPesquisaCliente"></tbody>
        </table>
      </div>
    </div>
  </div>
  <div class="col-sm-12 col-md-3 col-lg-3 col-xl-3">
    <label for="codigoCartaoPD" class="form-label required">Código do Cartão UNIMED ou CPF</label>
    <input type="text" class="form-control" name="Formulario.CodigoCartao" id="codigoCartaoPD" readonly="" required="">
  </div>
  <div class="col-sm-12 col-md-9 col-lg-9 col-xl-9">
    <label for="nome" class="form-label required">Nome completo</label>
    <input type="text" class="form-control text-uppercase" name="Formulario.NomeCompleto" id="nomeBenef" pattern="[a-zA-Z\s]+$" maxlength="160" readonly="" required="">
  </div>
  <div class="col-sm-12 col-md-6 col-lg-6 col-xl-6">
    <label for="email" class="form-label required">E-mail</label>
    <input type="email" class="form-control" name="Formulario.Email" id="email" style="text-transform:lowercase" placeholder="Informe seu e-mail" required="">
  </div>
  <div class="col-sm-12 col-md-3 col-lg-3 col-xl-3">
    <label for="celular" class="form-label required">Celular</label>
    <input type="text" class="form-control" name="Formulario.Celular" id="celular" placeholder="(65) 99999-9999" required="" maxlength="17">
  </div>
  <div class="col-sm-12 col-md-3 col-lg-3 col-xl-3">
    <label for="telefone" class="form-label">Telefone</label>
    <input type="text" class="form-control" name="Formulario.Telefone" id="telefone" placeholder="(65) 9999-9999" maxlength="14">
  </div>
  <div class="col-sm-12 col-md-12 col-lg-12 col-xl-12">
    <label for="cidade" id="label-cidade" class="form-label required">Cidade para atendimento</label>
    <select class="form-control" id="Cidade" name="Formulario.Cidade" required="">
      <option value="" selected="" disabled=""> Caso o seu atendimento não seja em nenhuma dessas cidades, é necessário procurar a Unimed Local, para inserção do pedido..</option>
      <option value="Acorizal">Acorizal</option>
      <option value="Alto Paraguai">Alto Paraguai</option>
      <option value="Barão de Melgaço">Barão de Melgaço</option>
      <option value="Chapada dos Guimarães">Chapada dos Guimarães</option>
      <option value="Campo Verde">Campo Verde</option>
      <option value="Cuiabá">Cuiabá</option>
      <option value="Diamantino">Diamantino</option>
      <option value="Jangada">Jangada</option>
      <option value="Livramento">Livramento</option>
      <option value="Nobres">Nobres</option>
      <option value="Nova Brasilândia">Nova Brasilândia</option>
      <option value="Paranatinga">Paranatinga</option>
      <option value="Planalto da Serra">Planalto da Serra</option>
      <option value="Poconé">Poconé</option>
      <option value="Primavera do Leste">Primavera do Leste</option>
      <option value="Rosário Oeste">Rosário Oeste</option>
      <option value="Santo Antonio do Leverger">Santo Antonio do Leverger</option>
      <option value="Várzea Grande">Várzea Grande</option>
    </select>
  </div>
  <div class="col-sm-12 col-md-12 col-lg-12 col-xl-12">
    <label for="assunto" id="label-assunto" class="form-label required">Tipo</label>
    <select class="form-control" id="assunto" name="Formulario.MotivoContato" required="">
      <option value="0" selected="" disabled=""> Escolha...</option>
      <option value="6016">Médico não cooperado</option>
      <option value="6018">Pedido SUS</option>
      <option value="6017">Pedido de outras Unimeds</option>
      <option value="6014">Médico cooperado</option>
      <option value="6015">Médico cooperado pagamento particular</option>
      <option value="6019">Outros</option>
    </select>
  </div>
  <div class="col-sm-12 col-md-12 col-lg-12 col-xl-12">
    <label class="form-label required">Procedimentos incluídos</label>
    <textarea class="form-control" name="Formulario.TodosProcedimentos" id="textAreaTodosProcedimentos" required=""></textarea>
  </div>
  <div class="col-sm-12 col-md-12 col-lg-12 col-xl-12">
    <label for="arquivo" id="" class="form-label required">Anexo do pedido</label>
    <input class="form-control" type="file" id="arquivo" name="Formulario.arquivos" accept=".pdf,.rar,.zip,.png,.jpeg,.jpg" required="" multiple="">
    <span class="float-end small">Extensões permitidas(tamanho máximo 500MB) : .pdf, .rar, .zip, .png, .jpeg, .jpg</span>
  </div>
  <div class="col-sm-12 col-md-12 col-lg-12 col-xl-12">
    <label for="mensagem" class="form-label">Se possível infome o local onde serão realizados os procedimentos e/ou qualquer observação que queira informar.</label>
    <textarea class="form-control" name="Formulario.Mensagem" id="mensagemPedidoManual" rows="3" maxlength="4000"></textarea>
    <span class="float-end caracteresPedidoManual">4000</span>
  </div>
  <div class="col-sm-12 col-md-12 col-lg-12 col-xl-12 mt-4">
    <button type="submit" class="btn btn-enviar" id="btnEnviarPedidoManual">Enviar</button>
  </div>
</form>

Text Content

PEDIDO MANUAL

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INFORMAÇÃO IMPORTANTE: PARA INSERÇÃO DO PEDIDO NO SISTEMA É NECESSÁRIO ATENDER
OS REQUISITOS ABAIXO ↓

1. Imagem legível, sem cortes e rasura;
2. Deve conter os dados do cliente(Nome completo do beneficiário);
3. Código do(s) exame e/ou procedimento e indicação clínica;
4. Estar devidamente datado, carimbado e assinado pelo(a) médico(a) solicitante.
5. Todos os campos com * são de preenchimento obrigatório.

INFORME SEU CPF OU O CÓDIGO DA CARTERINHA UNIMED E CLIQUE EM BUSCAR PARA
LOCALIZAR O SEU CADASTRO

--------------------------------------------------------------------------------

CPF
Código do cartão
Buscar
Clique no campo () para incluir a carteirinha UNIMED no seu pedido.

Usuário Nome Selecione

Código do Cartão UNIMED ou CPF
Nome completo
E-mail
Celular
Telefone
Cidade para atendimento Caso o seu atendimento não seja em nenhuma dessas
cidades, é necessário procurar a Unimed Local, para inserção do pedido..
Acorizal Alto Paraguai Barão de Melgaço Chapada dos Guimarães Campo Verde Cuiabá
Diamantino Jangada Livramento Nobres Nova Brasilândia Paranatinga Planalto da
Serra Poconé Primavera do Leste Rosário Oeste Santo Antonio do Leverger Várzea
Grande
Tipo Escolha... Médico não cooperado Pedido SUS Pedido de outras Unimeds Médico
cooperado Médico cooperado pagamento particular Outros
Procedimentos incluídos
Anexo do pedido Extensões permitidas(tamanho máximo 500MB) : .pdf, .rar, .zip,
.png, .jpeg, .jpg
Se possível infome o local onde serão realizados os procedimentos e/ou qualquer
observação que queira informar. 4000
Enviar


Processando, por favor aguarde.

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