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POST
<form method="post" class="form-horizontal" enctype="multipart/form-data">
<table style="margin-top: 0;" class="tbl-r02 table table-bordered">
<tbody>
<tr>
<th style="font-size: 24px;"> 2024年度「医療安全管理者養成研修」研修プログラムを全時間受講可能である <span class="text-danger">*</span>
</th>
</tr>
<tr>
<td style="font-size: 20px;">
<input type="hidden" name="to_attend" value=""><label class="checkbox-inline custom-control custom-checkbox"><input type="checkbox" name="to_attend[]" value="1" id="to_attend" class="custom-control-input"><span
class="custom-control-label">同意します</span></label>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<!-- 申込者情報 -->
<div style="margin-bottom: 0;" class="alert alert-success">
<strong class="h4">申込者情報</strong>
</div>
<table style="margin-top: 0;" class="tbl-r02 table table-bordered">
<tbody>
<tr>
<th style="width: 25%;">名前 <span class="text-danger">*</span></th>
<td>
<div class="row">
<div class="col-xs-6 col-sm-4">
<input type="text" name="lastname" value="" id="lastname" placeholder="例）看護" class="form-control input-sm">
</div>
<div class="col-xs-6 col-sm-4">
<input type="text" name="firstname" value="" id="firstname" placeholder="例）花子" class="form-control input-sm">
</div>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<th>名前（フリガナ） <span class="text-danger">*</span></th>
<td>
<div class="row">
<div class="col-xs-6 col-sm-4">
<input type="text" name="lastname_kana" value="" id="lastname_kana" placeholder="例）カンゴ" class="form-control input-sm">
</div>
<div class="col-xs-6 col-sm-4">
<input type="text" name="firstname_kana" value="" id="firstname_kana" class="form-control input-sm" placeholder="例）ハナコ">
</div>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<th>E-MAILアドレス（半角入力） <span class="text-danger">*</span></th>
<td>
<div class="row">
<div class="col-xs-12 col-sm-9">
<input type="text" name="mail" value="" id="mail" placeholder="E-MAILアドレス" oncopy="return false" oncontextmenu="return false" class="form-control input-sm">
</div>
</div>
<div class="form-text" style="padding: .5rem; color: gray;"> 【お願い】<br> 申込時に登録されたメールアドレスへは、日本看護協会や都道府県看護協会からも、<br> ご連絡をすることがありますので、定期的にご確認をお願いします。<br>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<th>E-MAILアドレス確認用（半角入力） <span class="text-danger">*</span></th>
<td>
<div class="row">
<div class="col-xs-12 col-sm-9">
<input type="text" name="mailconf" value="" id="mailconf" placeholder="E-MAILアドレス(確認用)" oncopy="return false" oncontextmenu="return false" class="form-control input-sm">
</div>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<th>連絡のつく電話番号 <span class="text-danger">*</span></th>
<td>
<div class="form-group">
<div class="col-xs-10 col-sm-5 col-md-5">
<div class="input-group">
<input type="text" name="tel1" value="" id="tel1" placeholder="" class="form-control input-sm" style="width:100px;" maxlength="4">
<span class="input-group-addon">-</span>
<input type="text" name="tel2" value="" id="tel2" placeholder="" class="form-control input-sm" style="width:100px;" maxlength="4">
<span class="input-group-addon">-</span>
<input type="text" name="tel3" value="" id="tel3" placeholder="" class="form-control input-sm" style="width:100px;" maxlength="4">
</div>
</div>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<th>施設 電話番号 <span class="text-danger">*</span></th>
<td>
<div class="form-group">
<div class="col-xs-10 col-sm-5 col-md-5">
<div class="input-group">
<input type="text" name="facility_tel1" value="" id="facility_tel1" placeholder="" class="form-control input-sm" style="width:100px;" maxlength="4">
<span class="input-group-addon">-</span>
<input type="text" name="facility_tel2" value="" id="facility_tel2" placeholder="" class="form-control input-sm" style="width:100px;" maxlength="4">
<span class="input-group-addon">-</span>
<input type="text" name="facility_tel3" value="" id="facility_tel3" placeholder="" class="form-control input-sm" style="width:100px;" maxlength="4">
</div>
</div>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<th>年齢 <span class="text-danger">*</span></th>
<td>
<div class="row">
<div class="col-xs-5 col-sm-3">
<select name="age" id="age" class="form-control input-sm">
<optgroup label="">
<option value="">選択してください</option>
<option value="1">30歳未満</option>
<option value="2">30～39歳</option>
<option value="3">40～49歳</option>
<option value="4">50～59歳</option>
<option value="5">60歳以上</option>
</optgroup>
</select>
</div>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<th>職種 <span class="text-danger">*</span></th>
<td>
<div class="row">
<div class="col-xs-12 col-sm-9 form-inline">
<select name="job" id="job" class="form-control input-sm">
<optgroup label="">
<option value="">選択してください</option>
<option value="1">看護師</option>
<option value="2">保健師</option>
<option value="3">助産師</option>
<option value="4">准看護師</option>
<option value="5">看護職以外</option>
</optgroup>
</select> ※看護職以外の方は記入：<input type="text" name="job_other" value="" id="job_other" class="form-control input-sm" disabled="">
</div>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<th>経験年数 <span class="text-danger">*</span></th>
<td>
<div class="row">
<div class="col-xs-5 col-sm-3">
<select name="years_of_experience" id="years_of_experience" class="form-control input-sm">
<optgroup label="">
<option value="">選択してください</option>
<option value="1">5年未満</option>
<option value="2">5～10年未満</option>
<option value="3">10～15年未満</option>
<option value="4">15～20年未満</option>
<option value="5">20～25年未満</option>
<option value="6">25～30年未満</option>
<option value="7">30～35年未満</option>
<option value="8">35～40年未満</option>
<option value="9">40年以上</option>
</optgroup>
</select>
</div>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<th>相当する職位 <span class="text-danger">*</span></th>
<td>
<div class="row">
<div class="col-xs-6 col-sm-5">
<select name="duty_position" id="duty_position" class="form-control input-sm">
<optgroup label="">
<option value="">選択してください</option>
<option value="1">管理職</option>
<option value="2">中間管理職（看護師長・課長など）</option>
<option value="3">スタッフ（非管理職）</option>
</optgroup>
</select>
</div>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<th>2024年度日本看護協会会員種別 <span class="text-danger">*</span></th>
<td>
<div class="row">
<div class="col-xs-6 col-sm-3">
<select name="member_type" id="member_type" class="form-control input-sm">
<optgroup label="">
<option value="">選択してください</option>
<option value="1">会員</option>
<option value="2">一般</option>
<option value="3">入会手続き中</option>
</optgroup>
</select>
</div>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<th>所属県協会 <span class="text-danger">*</span></th>
<td>
<div class="row">
<div class="col-xs-6 col-sm-3">
<select name="org_pref_society" id="org_pref_society" class="form-control input-sm" disabled="">
<optgroup label="">
<option value="">選択してください</option>
<option value="1">北海道看護協会</option>
<option value="2">青森県看護協会</option>
<option value="3">岩手県看護協会</option>
<option value="4">宮城県看護協会</option>
<option value="5">秋田県看護協会</option>
<option value="6">山形県看護協会</option>
<option value="7">福島県看護協会</option>
<option value="8">茨城県看護協会</option>
<option value="9">栃木県看護協会</option>
<option value="10">群馬県看護協会</option>
<option value="11">埼玉県看護協会</option>
<option value="12">千葉県看護協会</option>
<option value="13">東京都看護協会</option>
<option value="14">神奈川県看護協会</option>
<option value="15">新潟県看護協会</option>
<option value="16">山梨県看護協会</option>
<option value="17">長野県看護協会</option>
<option value="18">富山県看護協会</option>
<option value="19">石川県看護協会</option>
<option value="20">福井県看護協会</option>
<option value="21">岐阜県看護協会</option>
<option value="22">静岡県看護協会</option>
<option value="23">愛知県看護協会</option>
<option value="24">三重県看護協会</option>
<option value="25">滋賀県看護協会</option>
<option value="26">京都府看護協会</option>
<option value="27">大阪府看護協会</option>
<option value="28">兵庫県看護協会</option>
<option value="29">奈良県看護協会</option>
<option value="30">和歌山県看護協会</option>
<option value="31">鳥取県看護協会</option>
<option value="32">島根県看護協会</option>
<option value="33">岡山県看護協会</option>
<option value="34">広島県看護協会</option>
<option value="35">山口県看護協会</option>
<option value="36">徳島県看護協会</option>
<option value="37">香川県看護協会</option>
<option value="38">愛媛県看護協会</option>
<option value="39">高知県看護協会</option>
<option value="40">福岡県看護協会</option>
<option value="41">佐賀県看護協会</option>
<option value="42">長崎県看護協会</option>
<option value="43">熊本県看護協会</option>
<option value="44">大分県看護協会</option>
<option value="45">宮崎県看護協会</option>
<option value="46">鹿児島県看護協会</option>
<option value="47">沖縄県看護協会</option>
</optgroup>
</select>
</div>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<th>日看協協会会員No. <span class="text-danger">*</span></th>
<td>
<div class="row">
<div class="col-xs-6 col-sm-4">
<input type="text" name="member_number" value="" id="member_number" class="form-control input-sm" maxlength="8" disabled="">
</div>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<th>受講希望開催回の選択 <span class="text-danger">*</span></th>
<td>
<div class="row">
<div class="col-xs-10 col-sm-10">
<div id="hope">
<p>第一希望：<select name="hope1" id="hope1" class="form-control input-sm hope-item">
<optgroup label="">
<option value="">選択してください</option>
<option value="1">北海道：北海道看護協会：11月30日（土）開催</option>
<option value="2">北海道：北海道看護協会：12月7日（土）開催</option>
<option value="3">北海道：北海道看護協会：12月14日（土）開催</option>
<option value="4">青森県：県民福祉プラザ：10月28日（月）開催</option>
<option value="5">岩手県：岩手県看護協会：12月2日（月）開催</option>
<option value="6">宮城県：宮城県看護協会：10月11日（金）開催</option>
<option value="7">秋田県：秋田県看護協会：11月14日（木）開催</option>
<option value="8">山形県：山形県看護協会：9月26日（木）開催</option>
<option value="9">福島県：福島県看護協会：12月5日（木）開催</option>
<option value="10">茨城県：茨城県看護協会：10月16日（水）開催</option>
<option value="11">栃木県：栃木県看護協会 研修センター：12月13日（金）開催</option>
<option value="12">群馬県：群馬県看護協会：12月3日（火）開催</option>
<option value="13">埼玉県：埼玉県看護協会：9月13日（金）開催</option>
<option value="14">千葉県：千葉県看護協会：10月29日（火）開催</option>
<option value="15">新潟県：新潟県看護協会：11月1日（金）開催</option>
<option value="18">富山県：富山県看護協会：10月24日（木）開催</option>
<option value="19">石川県：石川県看護協会：1月18日（土）開催</option>
<option value="20">福井県：福井県看護協会：11月15日（金）開催</option>
<option value="16">山梨県：山梨県看護協会：12月14日（土）開催</option>
<option value="17">長野県：長野県看護協会：12月5日（木）開催</option>
<option value="21">岐阜県：岐阜県看護協会：12月18日（水）開催</option>
<option value="22">静岡県：静岡県看護協会：10月7日（月）開催</option>
<option value="23">静岡県：静岡県看護協会：10月30日（水）開催</option>
<option value="24">愛知県：愛知県看護協会：12月5日（木）開催</option>
<option value="25">愛知県：愛知県看護協会：1月16日（木）開催</option>
<option value="26">三重県：三重県看護協会：10月31日（木）開催</option>
<option value="27">滋賀県：滋賀県看護協会：12月6日（金）開催</option>
<option value="28">京都府：京都府看護協会：12月13日（金）開催</option>
<option value="29">兵庫県：兵庫県看護協会：9月5日（木）開催</option>
<option value="30">兵庫県：兵庫県看護協会：12月5日（木）開催</option>
<option value="31">奈良県：奈良県看護協会：11月8日（金）開催</option>
<option value="32">和歌山県：和歌山県看護協会：12月6日（金）開催</option>
<option value="33">鳥取県：鳥取県看護協会：11月28日（木）開催</option>
<option value="34">島根県：島根県看護協会：11月22日（金）開催</option>
<option value="35">岡山県：岡山県看護協会：1月23日（木）開催</option>
<option value="36">広島県：広島県看護協会：1月21日（火）開催</option>
<option value="37">山口県：山口県看護協会：11月13日（水）開催</option>
<option value="38">徳島県：徳島県教育会館：11月28日（木）開催</option>
<option value="39">香川県：香川県看護協会：12月13日（金）開催</option>
<option value="40">愛媛県：愛媛県看護協会：10月22日（火）開催</option>
<option value="41">高知県：高知県看護協会：10月18日（金）開催</option>
<option value="42">福岡県：福岡県看護協会：12月7日（土）開催</option>
<option value="43">佐賀県：佐賀県看護協会：11月29日（金）開催</option>
<option value="44">長崎県：長崎県看護協会：12月19日（木）開催</option>
<option value="45">熊本県：熊本県看護協会：9月7日（土）開催</option>
<option value="46">大分県：大分県看護協会：11月1日（金）開催</option>
<option value="47">宮崎県：宮崎県看護協会：10月17日（木）開催</option>
<option value="48">鹿児島県：鹿児島県看護協会：12月7日（土）開催</option>
<option value="49">沖縄県：沖縄県看護協会：12月6日（金）開催</option>
</optgroup>
</select></p>
<p>第二希望：<select name="hope2" id="hope2" class="form-control input-sm hope-item">
<optgroup label="">
<option value="">選択してください</option>
<option value="1">北海道：北海道看護協会：11月30日（土）開催</option>
<option value="2">北海道：北海道看護協会：12月7日（土）開催</option>
<option value="3">北海道：北海道看護協会：12月14日（土）開催</option>
<option value="4">青森県：県民福祉プラザ：10月28日（月）開催</option>
<option value="5">岩手県：岩手県看護協会：12月2日（月）開催</option>
<option value="6">宮城県：宮城県看護協会：10月11日（金）開催</option>
<option value="7">秋田県：秋田県看護協会：11月14日（木）開催</option>
<option value="8">山形県：山形県看護協会：9月26日（木）開催</option>
<option value="9">福島県：福島県看護協会：12月5日（木）開催</option>
<option value="10">茨城県：茨城県看護協会：10月16日（水）開催</option>
<option value="11">栃木県：栃木県看護協会 研修センター：12月13日（金）開催</option>
<option value="12">群馬県：群馬県看護協会：12月3日（火）開催</option>
<option value="13">埼玉県：埼玉県看護協会：9月13日（金）開催</option>
<option value="14">千葉県：千葉県看護協会：10月29日（火）開催</option>
<option value="15">新潟県：新潟県看護協会：11月1日（金）開催</option>
<option value="18">富山県：富山県看護協会：10月24日（木）開催</option>
<option value="19">石川県：石川県看護協会：1月18日（土）開催</option>
<option value="20">福井県：福井県看護協会：11月15日（金）開催</option>
<option value="16">山梨県：山梨県看護協会：12月14日（土）開催</option>
<option value="17">長野県：長野県看護協会：12月5日（木）開催</option>
<option value="21">岐阜県：岐阜県看護協会：12月18日（水）開催</option>
<option value="22">静岡県：静岡県看護協会：10月7日（月）開催</option>
<option value="23">静岡県：静岡県看護協会：10月30日（水）開催</option>
<option value="24">愛知県：愛知県看護協会：12月5日（木）開催</option>
<option value="25">愛知県：愛知県看護協会：1月16日（木）開催</option>
<option value="26">三重県：三重県看護協会：10月31日（木）開催</option>
<option value="27">滋賀県：滋賀県看護協会：12月6日（金）開催</option>
<option value="28">京都府：京都府看護協会：12月13日（金）開催</option>
<option value="29">兵庫県：兵庫県看護協会：9月5日（木）開催</option>
<option value="30">兵庫県：兵庫県看護協会：12月5日（木）開催</option>
<option value="31">奈良県：奈良県看護協会：11月8日（金）開催</option>
<option value="32">和歌山県：和歌山県看護協会：12月6日（金）開催</option>
<option value="33">鳥取県：鳥取県看護協会：11月28日（木）開催</option>
<option value="34">島根県：島根県看護協会：11月22日（金）開催</option>
<option value="35">岡山県：岡山県看護協会：1月23日（木）開催</option>
<option value="36">広島県：広島県看護協会：1月21日（火）開催</option>
<option value="37">山口県：山口県看護協会：11月13日（水）開催</option>
<option value="38">徳島県：徳島県教育会館：11月28日（木）開催</option>
<option value="39">香川県：香川県看護協会：12月13日（金）開催</option>
<option value="40">愛媛県：愛媛県看護協会：10月22日（火）開催</option>
<option value="41">高知県：高知県看護協会：10月18日（金）開催</option>
<option value="42">福岡県：福岡県看護協会：12月7日（土）開催</option>
<option value="43">佐賀県：佐賀県看護協会：11月29日（金）開催</option>
<option value="44">長崎県：長崎県看護協会：12月19日（木）開催</option>
<option value="45">熊本県：熊本県看護協会：9月7日（土）開催</option>
<option value="46">大分県：大分県看護協会：11月1日（金）開催</option>
<option value="47">宮崎県：宮崎県看護協会：10月17日（木）開催</option>
<option value="48">鹿児島県：鹿児島県看護協会：12月7日（土）開催</option>
<option value="49">沖縄県：沖縄県看護協会：12月6日（金）開催</option>
</optgroup>
</select></p>
<p>第三希望：<select name="hope3" id="hope3" class="form-control input-sm hope-item">
<optgroup label="">
<option value="">選択してください</option>
<option value="1">北海道：北海道看護協会：11月30日（土）開催</option>
<option value="2">北海道：北海道看護協会：12月7日（土）開催</option>
<option value="3">北海道：北海道看護協会：12月14日（土）開催</option>
<option value="4">青森県：県民福祉プラザ：10月28日（月）開催</option>
<option value="5">岩手県：岩手県看護協会：12月2日（月）開催</option>
<option value="6">宮城県：宮城県看護協会：10月11日（金）開催</option>
<option value="7">秋田県：秋田県看護協会：11月14日（木）開催</option>
<option value="8">山形県：山形県看護協会：9月26日（木）開催</option>
<option value="9">福島県：福島県看護協会：12月5日（木）開催</option>
<option value="10">茨城県：茨城県看護協会：10月16日（水）開催</option>
<option value="11">栃木県：栃木県看護協会 研修センター：12月13日（金）開催</option>
<option value="12">群馬県：群馬県看護協会：12月3日（火）開催</option>
<option value="13">埼玉県：埼玉県看護協会：9月13日（金）開催</option>
<option value="14">千葉県：千葉県看護協会：10月29日（火）開催</option>
<option value="15">新潟県：新潟県看護協会：11月1日（金）開催</option>
<option value="18">富山県：富山県看護協会：10月24日（木）開催</option>
<option value="19">石川県：石川県看護協会：1月18日（土）開催</option>
<option value="20">福井県：福井県看護協会：11月15日（金）開催</option>
<option value="16">山梨県：山梨県看護協会：12月14日（土）開催</option>
<option value="17">長野県：長野県看護協会：12月5日（木）開催</option>
<option value="21">岐阜県：岐阜県看護協会：12月18日（水）開催</option>
<option value="22">静岡県：静岡県看護協会：10月7日（月）開催</option>
<option value="23">静岡県：静岡県看護協会：10月30日（水）開催</option>
<option value="24">愛知県：愛知県看護協会：12月5日（木）開催</option>
<option value="25">愛知県：愛知県看護協会：1月16日（木）開催</option>
<option value="26">三重県：三重県看護協会：10月31日（木）開催</option>
<option value="27">滋賀県：滋賀県看護協会：12月6日（金）開催</option>
<option value="28">京都府：京都府看護協会：12月13日（金）開催</option>
<option value="29">兵庫県：兵庫県看護協会：9月5日（木）開催</option>
<option value="30">兵庫県：兵庫県看護協会：12月5日（木）開催</option>
<option value="31">奈良県：奈良県看護協会：11月8日（金）開催</option>
<option value="32">和歌山県：和歌山県看護協会：12月6日（金）開催</option>
<option value="33">鳥取県：鳥取県看護協会：11月28日（木）開催</option>
<option value="34">島根県：島根県看護協会：11月22日（金）開催</option>
<option value="35">岡山県：岡山県看護協会：1月23日（木）開催</option>
<option value="36">広島県：広島県看護協会：1月21日（火）開催</option>
<option value="37">山口県：山口県看護協会：11月13日（水）開催</option>
<option value="38">徳島県：徳島県教育会館：11月28日（木）開催</option>
<option value="39">香川県：香川県看護協会：12月13日（金）開催</option>
<option value="40">愛媛県：愛媛県看護協会：10月22日（火）開催</option>
<option value="41">高知県：高知県看護協会：10月18日（金）開催</option>
<option value="42">福岡県：福岡県看護協会：12月7日（土）開催</option>
<option value="43">佐賀県：佐賀県看護協会：11月29日（金）開催</option>
<option value="44">長崎県：長崎県看護協会：12月19日（木）開催</option>
<option value="45">熊本県：熊本県看護協会：9月7日（土）開催</option>
<option value="46">大分県：大分県看護協会：11月1日（金）開催</option>
<option value="47">宮崎県：宮崎県看護協会：10月17日（木）開催</option>
<option value="48">鹿児島県：鹿児島県看護協会：12月7日（土）開催</option>
<option value="49">沖縄県：沖縄県看護協会：12月6日（金）開催</option>
</optgroup>
</select></p>
</div>
<div id="hope_other" style="display: none;">
<p>第一希望：<select name="hope1" id="hope1_other" class="form-control input-sm hope-other-item" disabled="">
<optgroup label="">
<option value="">選択してください</option>
<option value="5">岩手県：岩手県看護協会：12月2日（月）開催</option>
<option value="6">宮城県：宮城県看護協会：10月11日（金）開催</option>
<option value="7">秋田県：秋田県看護協会：11月14日（木）開催</option>
<option value="10">茨城県：茨城県看護協会：10月16日（水）開催</option>
<option value="11">栃木県：栃木県看護協会 研修センター：12月13日（金）開催</option>
<option value="12">群馬県：群馬県看護協会：12月3日（火）開催</option>
<option value="13">埼玉県：埼玉県看護協会：9月13日（金）開催</option>
<option value="18">富山県：富山県看護協会：10月24日（木）開催</option>
<option value="19">石川県：石川県看護協会：1月18日（土）開催</option>
<option value="20">福井県：福井県看護協会：11月15日（金）開催</option>
<option value="17">長野県：長野県看護協会：12月5日（木）開催</option>
<option value="24">愛知県：愛知県看護協会：12月5日（木）開催</option>
<option value="25">愛知県：愛知県看護協会：1月16日（木）開催</option>
<option value="26">三重県：三重県看護協会：10月31日（木）開催</option>
<option value="28">京都府：京都府看護協会：12月13日（金）開催</option>
<option value="29">兵庫県：兵庫県看護協会：9月5日（木）開催</option>
<option value="30">兵庫県：兵庫県看護協会：12月5日（木）開催</option>
<option value="31">奈良県：奈良県看護協会：11月8日（金）開催</option>
<option value="32">和歌山県：和歌山県看護協会：12月6日（金）開催</option>
<option value="34">島根県：島根県看護協会：11月22日（金）開催</option>
<option value="35">岡山県：岡山県看護協会：1月23日（木）開催</option>
<option value="37">山口県：山口県看護協会：11月13日（水）開催</option>
<option value="38">徳島県：徳島県教育会館：11月28日（木）開催</option>
<option value="39">香川県：香川県看護協会：12月13日（金）開催</option>
<option value="40">愛媛県：愛媛県看護協会：10月22日（火）開催</option>
<option value="41">高知県：高知県看護協会：10月18日（金）開催</option>
<option value="42">福岡県：福岡県看護協会：12月7日（土）開催</option>
<option value="43">佐賀県：佐賀県看護協会：11月29日（金）開催</option>
<option value="44">長崎県：長崎県看護協会：12月19日（木）開催</option>
<option value="45">熊本県：熊本県看護協会：9月7日（土）開催</option>
<option value="46">大分県：大分県看護協会：11月1日（金）開催</option>
<option value="47">宮崎県：宮崎県看護協会：10月17日（木）開催</option>
<option value="48">鹿児島県：鹿児島県看護協会：12月7日（土）開催</option>
</optgroup>
</select></p>
<p>第二希望：<select name="hope2" id="hope2_other" class="form-control input-sm hope-other-item" disabled="">
<optgroup label="">
<option value="">選択してください</option>
<option value="5">岩手県：岩手県看護協会：12月2日（月）開催</option>
<option value="6">宮城県：宮城県看護協会：10月11日（金）開催</option>
<option value="7">秋田県：秋田県看護協会：11月14日（木）開催</option>
<option value="10">茨城県：茨城県看護協会：10月16日（水）開催</option>
<option value="11">栃木県：栃木県看護協会 研修センター：12月13日（金）開催</option>
<option value="12">群馬県：群馬県看護協会：12月3日（火）開催</option>
<option value="13">埼玉県：埼玉県看護協会：9月13日（金）開催</option>
<option value="18">富山県：富山県看護協会：10月24日（木）開催</option>
<option value="19">石川県：石川県看護協会：1月18日（土）開催</option>
<option value="20">福井県：福井県看護協会：11月15日（金）開催</option>
<option value="17">長野県：長野県看護協会：12月5日（木）開催</option>
<option value="24">愛知県：愛知県看護協会：12月5日（木）開催</option>
<option value="25">愛知県：愛知県看護協会：1月16日（木）開催</option>
<option value="26">三重県：三重県看護協会：10月31日（木）開催</option>
<option value="28">京都府：京都府看護協会：12月13日（金）開催</option>
<option value="29">兵庫県：兵庫県看護協会：9月5日（木）開催</option>
<option value="30">兵庫県：兵庫県看護協会：12月5日（木）開催</option>
<option value="31">奈良県：奈良県看護協会：11月8日（金）開催</option>
<option value="32">和歌山県：和歌山県看護協会：12月6日（金）開催</option>
<option value="34">島根県：島根県看護協会：11月22日（金）開催</option>
<option value="35">岡山県：岡山県看護協会：1月23日（木）開催</option>
<option value="37">山口県：山口県看護協会：11月13日（水）開催</option>
<option value="38">徳島県：徳島県教育会館：11月28日（木）開催</option>
<option value="39">香川県：香川県看護協会：12月13日（金）開催</option>
<option value="40">愛媛県：愛媛県看護協会：10月22日（火）開催</option>
<option value="41">高知県：高知県看護協会：10月18日（金）開催</option>
<option value="42">福岡県：福岡県看護協会：12月7日（土）開催</option>
<option value="43">佐賀県：佐賀県看護協会：11月29日（金）開催</option>
<option value="44">長崎県：長崎県看護協会：12月19日（木）開催</option>
<option value="45">熊本県：熊本県看護協会：9月7日（土）開催</option>
<option value="46">大分県：大分県看護協会：11月1日（金）開催</option>
<option value="47">宮崎県：宮崎県看護協会：10月17日（木）開催</option>
<option value="48">鹿児島県：鹿児島県看護協会：12月7日（土）開催</option>
</optgroup>
</select></p>
<p>第三希望：<select name="hope3" id="hope3_other" class="form-control input-sm hope-other-item" disabled="">
<optgroup label="">
<option value="">選択してください</option>
<option value="5">岩手県：岩手県看護協会：12月2日（月）開催</option>
<option value="6">宮城県：宮城県看護協会：10月11日（金）開催</option>
<option value="7">秋田県：秋田県看護協会：11月14日（木）開催</option>
<option value="10">茨城県：茨城県看護協会：10月16日（水）開催</option>
<option value="11">栃木県：栃木県看護協会 研修センター：12月13日（金）開催</option>
<option value="12">群馬県：群馬県看護協会：12月3日（火）開催</option>
<option value="13">埼玉県：埼玉県看護協会：9月13日（金）開催</option>
<option value="18">富山県：富山県看護協会：10月24日（木）開催</option>
<option value="19">石川県：石川県看護協会：1月18日（土）開催</option>
<option value="20">福井県：福井県看護協会：11月15日（金）開催</option>
<option value="17">長野県：長野県看護協会：12月5日（木）開催</option>
<option value="24">愛知県：愛知県看護協会：12月5日（木）開催</option>
<option value="25">愛知県：愛知県看護協会：1月16日（木）開催</option>
<option value="26">三重県：三重県看護協会：10月31日（木）開催</option>
<option value="28">京都府：京都府看護協会：12月13日（金）開催</option>
<option value="29">兵庫県：兵庫県看護協会：9月5日（木）開催</option>
<option value="30">兵庫県：兵庫県看護協会：12月5日（木）開催</option>
<option value="31">奈良県：奈良県看護協会：11月8日（金）開催</option>
<option value="32">和歌山県：和歌山県看護協会：12月6日（金）開催</option>
<option value="34">島根県：島根県看護協会：11月22日（金）開催</option>
<option value="35">岡山県：岡山県看護協会：1月23日（木）開催</option>
<option value="37">山口県：山口県看護協会：11月13日（水）開催</option>
<option value="38">徳島県：徳島県教育会館：11月28日（木）開催</option>
<option value="39">香川県：香川県看護協会：12月13日（金）開催</option>
<option value="40">愛媛県：愛媛県看護協会：10月22日（火）開催</option>
<option value="41">高知県：高知県看護協会：10月18日（金）開催</option>
<option value="42">福岡県：福岡県看護協会：12月7日（土）開催</option>
<option value="43">佐賀県：佐賀県看護協会：11月29日（金）開催</option>
<option value="44">長崎県：長崎県看護協会：12月19日（木）開催</option>
<option value="45">熊本県：熊本県看護協会：9月7日（土）開催</option>
<option value="46">大分県：大分県看護協会：11月1日（金）開催</option>
<option value="47">宮崎県：宮崎県看護協会：10月17日（木）開催</option>
<option value="48">鹿児島県：鹿児島県看護協会：12月7日（土）開催</option>
</optgroup>
</select></p>
</div>
<input type="hidden" name="hope1_wait_list_flg" value="">
<input type="hidden" name="hope2_wait_list_flg" value="">
<input type="hidden" name="hope3_wait_list_flg" value="">
<div> ※第一～第三希望で同じ選択肢は選べません。<br> ※「キャンセル待ち」と表示されている開催は、現時点では定員枠を超えている状態のものです。 </div>
<div id="wait_list_agree_frame" style="display:none;">
<hr> キャンセル待ちが選択されています。<br> キャンセルが発生しない場合は、選択された希望地で受講できませんので、ご了承ください。<br>
<input type="hidden" name="wait_list_agree" value=""><label class="checkbox-inline custom-control custom-checkbox"><input type="checkbox" name="wait_list_agree[]" value="1" id="wait_list_agree" class="custom-control-input"><span
class="custom-control-label">上記について了承しました</span></label>
</div>
<div id="hope_status_frame">
<hr>
<p style="margin:0px 0px 0px;">
<label class="radio-inline">
<input type="radio" name="hope_status" value="1" id="input_hope_status_1" class="custom-control-input">
<span class="custom-control-label">第一～第三希望以外の受講決定となる場合は、2024年度の受講を希望しない</span>
</label>
</p>
<p style="margin:0px 0px 0px;">
<label class="radio-inline">
<input type="radio" name="hope_status" value="2" id="input_hope_status_2" class="custom-control-input">
<span class="custom-control-label">第一～第三希望以外の受講決定となる場合でも、受講を希望する</span>
</label>
</p>
</div>
</div>
</div>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<!-- 施設情報 -->
<div style="margin-bottom: 0;" class="alert alert-success">
<strong class="h4">施設情報</strong>
</div>
<table style="margin-top: 0;" class="tbl-r02 table table-bordered">
<tbody>
<tr>
<th style="width: 25%;">施設名 <span class="text-danger">*</span></th>
<td>
<div class="row">
<div class="col-xs-12 col-sm-9">
<input type="text" name="facility_name" value="" id="facility_name" class="form-control input-sm">
</div>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<th>施設名（フリガナ） <span class="text-danger">*</span></th>
<td>
<div class="row">
<div class="col-xs-12 col-sm-9">
<input type="text" name="facility_name_kana" value="" id="facility_name_kana" class="form-control input-sm">
</div>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<th>施設種別 <span class="text-danger">*</span></th>
<td>
<div class="row">
<div class="col-xs-6 col-sm-3">
<select name="facility_type" id="facility_type" class="form-control input-sm">
<optgroup label="">
<option value="">選択してください</option>
<option value="1">病院</option>
<option value="2">診療所</option>
<option value="3">介護施設</option>
<option value="4">訪問看護ステーション</option>
<option value="5">教育機関</option>
<option value="6">その他</option>
</optgroup>
</select>
</div>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<th>【病院のみ】施設病床数 <span class="text-danger">*</span></th>
<td>
<div class="row">
<div class="col-xs-12 form-inline">
<label class="radio-inline" style="width: 100px;">
<input type="radio" name="facility_capacity" value="1" id="input_facility_capacity_1" class="custom-control-input" disabled="">
<span class="custom-control-label">99床未満</span>
</label> <label class="radio-inline" style="width: 100px;">
<input type="radio" name="facility_capacity" value="2" id="input_facility_capacity_2" class="custom-control-input" disabled="">
<span class="custom-control-label">100～199床</span>
</label> <label class="radio-inline" style="width: 100px;">
<input type="radio" name="facility_capacity" value="3" id="input_facility_capacity_3" class="custom-control-input" disabled="">
<span class="custom-control-label">200～299床</span>
</label> <label class="radio-inline" style="width: 100px;">
<input type="radio" name="facility_capacity" value="4" id="input_facility_capacity_4" class="custom-control-input" disabled="">
<span class="custom-control-label">300～399床</span>
</label> <label class="radio-inline" style="width: 100px;">
<input type="radio" name="facility_capacity" value="5" id="input_facility_capacity_5" class="custom-control-input" disabled="">
<span class="custom-control-label">400～499床</span>
</label> <label class="radio-inline" style="width: 100px;">
<input type="radio" name="facility_capacity" value="6" id="input_facility_capacity_6" class="custom-control-input" disabled="">
<span class="custom-control-label">500～599床</span>
</label> <label class="radio-inline" style="width: 100px;">
<input type="radio" name="facility_capacity" value="7" id="input_facility_capacity_7" class="custom-control-input" disabled="">
<span class="custom-control-label">600～699床</span>
</label> <label class="radio-inline" style="width: 100px;">
<input type="radio" name="facility_capacity" value="8" id="input_facility_capacity_8" class="custom-control-input" disabled="">
<span class="custom-control-label">700～799床</span>
</label> <label class="radio-inline" style="width: 100px;">
<input type="radio" name="facility_capacity" value="9" id="input_facility_capacity_9" class="custom-control-input" disabled="">
<span class="custom-control-label">800床以上</span>
</label>
</div>
</div>
<p class="help-block">※病院所属の方にお聞きします。</p>
</td>
</tr>
<tr>
<th>施設 郵便番号 <span class="text-danger">*</span></th>
<td>
<div class="form-group">
<div class="col-xs-12 col-sm-6 col-md-6">
<div class="input-group">
<span class="input-group-addon">〒</span>
<input type="text" name="facility_zip1" value="" id="facility_zip1" maxlength="3" class="form-control input-sm" style="width:100px;">
<span class="input-group-addon">-</span>
<input type="text" name="facility_zip2" value="" id="facility_zip2" maxlength="4" class="form-control input-sm" style="width:100px;" onkeyup="AjaxZip3.zip2addr('facility_zip1','facility_zip2','facility_pref','facility_address');">
<span class="input-group-addon" style="color: #a94442;"> * [住所自動入力]</span>
</div>
</div>
</div>
<p class="help-block">※半角数字で入力してください。</p>
</td>
</tr>
<tr>
<th>施設 都道府県 <span class="text-danger">*</span></th>
<td>
<div class="row">
<div class="col-xs-6 col-sm-3">
<select name="facility_pref" id="facility_pref" class="form-control input-sm">
<optgroup label="">
<option value="">選択してください</option>
<option value="1">北海道</option>
<option value="2">青森県</option>
<option value="3">岩手県</option>
<option value="4">宮城県</option>
<option value="5">秋田県</option>
<option value="6">山形県</option>
<option value="7">福島県</option>
<option value="8">茨城県</option>
<option value="9">栃木県</option>
<option value="10">群馬県</option>
<option value="11">埼玉県</option>
<option value="12">千葉県</option>
<option value="13">東京都</option>
<option value="14">神奈川県</option>
<option value="15">新潟県</option>
<option value="16">富山県</option>
<option value="17">石川県</option>
<option value="18">福井県</option>
<option value="19">山梨県</option>
<option value="20">長野県</option>
<option value="21">岐阜県</option>
<option value="22">静岡県</option>
<option value="23">愛知県</option>
<option value="24">三重県</option>
<option value="25">滋賀県</option>
<option value="26">京都府</option>
<option value="27">大阪府</option>
<option value="28">兵庫県</option>
<option value="29">奈良県</option>
<option value="30">和歌山県</option>
<option value="31">鳥取県</option>
<option value="32">島根県</option>
<option value="33">岡山県</option>
<option value="34">広島県</option>
<option value="35">山口県</option>
<option value="36">徳島県</option>
<option value="37">香川県</option>
<option value="38">愛媛県</option>
<option value="39">高知県</option>
<option value="40">福岡県</option>
<option value="41">佐賀県</option>
<option value="42">長崎県</option>
<option value="43">熊本県</option>
<option value="44">大分県</option>
<option value="45">宮崎県</option>
<option value="46">鹿児島県</option>
<option value="47">沖縄県</option>
</optgroup>
</select>
</div>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<th>施設 住所 <span class="text-danger">*</span></th>
<td>
<div class="row">
<div class="col-xs-12 col-sm-9">
<input type="text" name="facility_address" value="" id="facility_address" class="form-control input-sm" placeholder="">
</div>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<th>現在の施設内医療安全管理体制<br>（複数選択可） <span class="text-danger">*</span></th>
<td>
<div class="row">
<div class="col-xs-12 form-inline">
<input type="hidden" name="facility_safety" value="">
<label class="checkbox-inline" style="width: 25%;">
<input type="checkbox" name="facility_safety[]" value="1" id="input_facility_safety_1" class="custom-control-input">
<span class="custom-control-label">医療安全対策加算1</span>
</label> <label class="checkbox-inline" style="width: 25%;">
<input type="checkbox" name="facility_safety[]" value="2" id="input_facility_safety_2" class="custom-control-input">
<span class="custom-control-label">医療安全対策加算2</span>
</label> <label class="checkbox-inline" style="width: 25%;">
<input type="checkbox" name="facility_safety[]" value="3" id="input_facility_safety_3" class="custom-control-input">
<span class="custom-control-label">医療安全対策地域連携加算1</span>
</label> <label class="checkbox-inline" style="width: 25%;">
<input type="checkbox" name="facility_safety[]" value="4" id="input_facility_safety_4" class="custom-control-input">
<span class="custom-control-label">医療安全対策地域連携加算2</span>
</label> <label class="checkbox-inline" style="width: 25%;">
<input type="checkbox" name="facility_safety[]" value="5" id="input_facility_safety_5" class="custom-control-input">
<span class="custom-control-label">今後届出予定</span>
</label> <label class="checkbox-inline" style="width: 25%;">
<input type="checkbox" name="facility_safety[]" value="6" id="input_facility_safety_6" class="custom-control-input">
<span class="custom-control-label">どれにも該当しない</span>
</label>
<hr> <label class="checkbox-inline" style="width: 25%;">
<input type="checkbox" name="facility_safety[]" value="7" id="input_facility_safety_7" class="custom-control-input">
<span class="custom-control-label">医療安全管理者が専従で従事</span>
</label> <label class="checkbox-inline" style="width: 25%;">
<input type="checkbox" name="facility_safety[]" value="8" id="input_facility_safety_8" class="custom-control-input">
<span class="custom-control-label">医療安全管理者が専任で従事</span>
</label> <label class="checkbox-inline" style="width: 25%;">
<input type="checkbox" name="facility_safety[]" value="9" id="input_facility_safety_9" class="custom-control-input">
<span class="custom-control-label">医療安全管理者はいない</span>
</label>
</div>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<th>現在の役割および今後の予定 <span class="text-danger">*</span></th>
<td>
<div class="row">
<div class="col-xs-12 form-inline">
<p style="margin:0px 0px 0px;">
<label class="radio-inline">
<input type="radio" name="facility_role_plan" value="1" id="input_facility_role_plan_1" class="custom-control-input">
<span class="custom-control-label">医療安全管理者従事</span>
</label> <select name="facility_role_plan_year" id="facility_role_plan_year" class="form-control input-sm" disabled="">
<optgroup label="">
<option value="">経験年数</option>
<option value="1">1年未満</option>
<option value="2">1年以上5年未満</option>
<option value="3">5年以上10年未満</option>
<option value="4">10年以上</option>
</optgroup>
</select>
</p>
<p style="margin:0px 0px 0px;">
<label class="radio-inline">
<input type="radio" name="facility_role_plan" value="2" id="input_facility_role_plan_2" class="custom-control-input">
<span class="custom-control-label">1年以内に医療安全管理者になる予定</span>
</label>
</p>
<p style="margin:0px 0px 0px;">
<label class="radio-inline">
<input type="radio" name="facility_role_plan" value="3" id="input_facility_role_plan_3" class="custom-control-input">
<span class="custom-control-label">上記のどちらでもない</span>
</label>
</p>
</div>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<th>推薦者の職位 <span class="text-danger">*</span></th>
<td>
<div class="row">
<div class="col-xs-12 col-sm-9">
<input type="text" name="facility_position" value="" id="facility_position" class="form-control input-sm" placeholder="">
</div>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<th>推薦者の推薦文および自署の添付 <span class="text-danger">*</span></th>
<td>
<div class="row">
<div class="col-xs-12 col-sm-12 form-inline">
<input type="file" id="facility_file" name="facility_file" style="display:none"><input type="text" name="facility_file_name" value="" id="facility_file_name" class="col-8 form-control" style="" readonly="readonly"> <span
class="input-group-append"><button id="facility_file_select" type="button" class="form-control btn btn-primary">ファイル選択</button></span><input type="hidden" id="facility_file_old" name="facility_file_old" value=""><input type="hidden"
id="facility_file_tmppath" name="facility_file_tmppath" value="">
<script type="text/javascript">
$(document).ready(function() {
$('#facility_file_select').on('click', function() {
$('#facility_file').trigger('click');
});
$('#facility_file').change(function() {
$('#facility_file_name').val($(this).prop('files')[0].name);
});
});
</script>
</div>
</div>
<p class="help-block">※5 MB程度のファイル(<span class="text-primary">pdf,PDF,jpg,JPG</span>)</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<!-- その他 -->
<div style="margin-bottom: 0;" class="alert alert-success">
<strong class="h4">その他</strong>
</div>
<table style="margin-top: 0;" class="tbl-r02 table table-bordered">
<tbody>
<tr>
<th>利用規約および特定商取引法に基づく表示について <span class="text-danger">*</span></th>
</tr>
<tr>
<td>
<!-- <div style="height:250px; overflow-y: scroll;">-->
<div style="height:250px;">
<object style="height:100%; width:100%;" data="https://nurse-anzen2024.sakuraweb.com/doc/kiyaku_tokusyo.txt" type="text/plain"></object>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<div class="row">
<div class="col-xs-12 col-sm-4">
<input type="hidden" name="agree" value=""><label class="checkbox-inline custom-control custom-checkbox"><input type="checkbox" name="agree[]" value="1" id="agree" class="custom-control-input"><span
class="custom-control-label">同意します</span></label>
</div>
</div>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<!-- アンケート-->
<div style="margin-bottom: 0;" class="alert alert-success">
<strong class="h4">アンケート</strong>
</div>
<table style="margin-top: 0;" class="tbl-r02 table table-bordered">
<tbody>
<tr>
<th>本研修を知ったきっかけ </th>
</tr>
<tr>
<td>
<div class="row">
<div class="col-xs-12 form-inline">
<label class="radio-inline">
<input type="radio" name="questionnaire1" value="1" id="input_questionnaire1_1" class="custom-control-input">
<span class="custom-control-label">日本看護協会研修ポータルサイト</span>
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<input type="radio" name="questionnaire1" value="2" id="input_questionnaire1_2" class="custom-control-input">
<span class="custom-control-label">SNS</span>
</label> <label class="radio-inline">
<input type="radio" name="questionnaire1" value="3" id="input_questionnaire1_3" class="custom-control-input">
<span class="custom-control-label">上司からのすすめ</span>
</label> <label class="radio-inline">
<input type="radio" name="questionnaire1" value="4" id="input_questionnaire1_4" class="custom-control-input">
<span class="custom-control-label">協会ニュース</span>
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<input type="radio" name="questionnaire1" value="5" id="input_questionnaire1_5" class="custom-control-input">
<span class="custom-control-label">日本看護協会研修一覧リーフレット</span>
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<input type="radio" name="questionnaire1" value="6" id="input_questionnaire1_6" class="custom-control-input">
<span class="custom-control-label">日本看護協会機関紙「看護」</span>
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<input type="radio" name="questionnaire1" value="7" id="input_questionnaire1_7" class="custom-control-input">
<span class="custom-control-label">チラシ</span>
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<span class="custom-control-label">都道府県看護協会からの情報</span>
</label> <label class="radio-inline">
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<span class="custom-control-label">都道府県看護協会以外からの情報</span>
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<input type="radio" name="questionnaire1" value="10" id="input_questionnaire1_10" class="custom-control-input">
<span class="custom-control-label">日本看護学会開催時の案内</span>
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<input type="radio" name="questionnaire1" value="11" id="input_questionnaire1_11" class="custom-control-input">
<span class="custom-control-label">口コミ</span>
</label> <label class="radio-inline">
<input type="radio" name="questionnaire1" value="12" id="input_questionnaire1_12" class="custom-control-input">
<span class="custom-control-label">その他</span>
</label> <input type="text" name="questionnaire1_other" value="" id="questionnaire1_other" class="form-control input-sm" placeholder="その他詳細" disabled="">
</div>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<th>本研修を選択した理由<br>（複数選択可） </th>
</tr>
<tr>
<td>
<div class="row">
<div class="col-xs-12 form-inline">
<input type="hidden" name="questionnaire2" value="">
<label class="checkbox-inline">
<input type="checkbox" name="questionnaire2[]" value="1" id="input_questionnaire2_1" class="custom-control-input">
<span class="custom-control-label">研修内容</span>
</label> <label class="checkbox-inline">
<input type="checkbox" name="questionnaire2[]" value="2" id="input_questionnaire2_2" class="custom-control-input">
<span class="custom-control-label">講師</span>
</label> <label class="checkbox-inline">
<input type="checkbox" name="questionnaire2[]" value="3" id="input_questionnaire2_3" class="custom-control-input">
<span class="custom-control-label">信頼性</span>
</label> <label class="checkbox-inline">
<input type="checkbox" name="questionnaire2[]" value="4" id="input_questionnaire2_4" class="custom-control-input">
<span class="custom-control-label">受講料</span>
</label> <label class="checkbox-inline">
<input type="checkbox" name="questionnaire2[]" value="5" id="input_questionnaire2_5" class="custom-control-input">
<span class="custom-control-label">いつでも受講できるから</span>
</label> <label class="checkbox-inline">
<input type="checkbox" name="questionnaire2[]" value="6" id="input_questionnaire2_6" class="custom-control-input">
<span class="custom-control-label">施設届出に必要だから</span>
</label> <label class="checkbox-inline">
<input type="checkbox" name="questionnaire2[]" value="7" id="input_questionnaire2_7" class="custom-control-input">
<span class="custom-control-label">特にない・他社と比較していない</span>
</label>
</div>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<th>費用負担について </th>
</tr>
<tr>
<td>
<div class="row">
<div class="col-xs-12 form-inline">
<label class="radio-inline">
<input type="radio" name="questionnaire3" value="1" id="input_questionnaire3_1" class="custom-control-input">
<span class="custom-control-label">受講申込者本人負担</span>
</label> <label class="radio-inline">
<input type="radio" name="questionnaire3" value="2" id="input_questionnaire3_2" class="custom-control-input">
<span class="custom-control-label">施設負担</span>
</label> <label class="radio-inline">
<input type="radio" name="questionnaire3" value="3" id="input_questionnaire3_3" class="custom-control-input">
<span class="custom-control-label">一部施設負担</span>
</label> <label class="radio-inline">
<input type="radio" name="questionnaire3" value="4" id="input_questionnaire3_4" class="custom-control-input">
<span class="custom-control-label">どれにも該当しない</span>
</label> <label class="radio-inline">
<input type="radio" name="questionnaire3" value="5" id="input_questionnaire3_5" class="custom-control-input">
<span class="custom-control-label">選択なし</span>
</label>
</div>
</div>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<hr>
<div class="form-horizontal">
<div class="center-block btnArea">
<input type="submit" value="確 認" class="btn btn-primary btn-lg btn-block">
<div class="clearfix"></div>
</div>
</div>
</form>Text Content
プラットフォームに戻る 2024年度医療安全管理者養成研修 WEB申込 -------------------------------------------------------------------------------- 2024年度「医療安全管理者養成研修」研修プログラムを全時間受講可能である * 同意します 申込者情報 名前 * 名前（フリガナ） * E-MAILアドレス（半角入力） * 【お願い】 申込時に登録されたメールアドレスへは、日本看護協会や都道府県看護協会からも、 ご連絡をすることがありますので、定期的にご確認をお願いします。 E-MAILアドレス確認用（半角入力） * 連絡のつく電話番号 * - - 施設 電話番号 * - - 年齢 * 選択してください 30歳未満 30～39歳 40～49歳 50～59歳 60歳以上 職種 * 選択してください 看護師 保健師 助産師 准看護師 看護職以外 ※看護職以外の方は記入： 経験年数 * 選択してください 5年未満 5～10年未満 10～15年未満 15～20年未満 20～25年未満 25～30年未満 30～35年未満 35～40年未満 40年以上 相当する職位 * 選択してください 管理職 中間管理職（看護師長・課長など） スタッフ（非管理職） 2024年度日本看護協会会員種別 * 選択してください 会員 一般 入会手続き中 所属県協会 * 選択してください 北海道看護協会 青森県看護協会 岩手県看護協会 宮城県看護協会 秋田県看護協会 山形県看護協会 福島県看護協会 茨城県看護協会 栃木県看護協会 群馬県看護協会 埼玉県看護協会 千葉県看護協会 東京都看護協会 神奈川県看護協会 新潟県看護協会 山梨県看護協会 長野県看護協会 富山県看護協会 石川県看護協会 福井県看護協会 岐阜県看護協会 静岡県看護協会 愛知県看護協会 三重県看護協会 滋賀県看護協会 京都府看護協会 大阪府看護協会 兵庫県看護協会 奈良県看護協会 和歌山県看護協会 鳥取県看護協会 島根県看護協会 岡山県看護協会 広島県看護協会 山口県看護協会 徳島県看護協会 香川県看護協会 愛媛県看護協会 高知県看護協会 福岡県看護協会 佐賀県看護協会 長崎県看護協会 熊本県看護協会 大分県看護協会 宮崎県看護協会 鹿児島県看護協会 沖縄県看護協会 日看協協会会員No. * 受講希望開催回の選択 * 第一希望： 選択してください 北海道：北海道看護協会：11月30日（土）開催 北海道：北海道看護協会：12月7日（土）開催 北海道：北海道看護協会：12月14日（土）開催 青森県：県民福祉プラザ：10月28日（月）開催 岩手県：岩手県看護協会：12月2日（月）開催 宮城県：宮城県看護協会：10月11日（金）開催 秋田県：秋田県看護協会：11月14日（木）開催 山形県：山形県看護協会：9月26日（木）開催 福島県：福島県看護協会：12月5日（木）開催 茨城県：茨城県看護協会：10月16日（水）開催 栃木県：栃木県看護協会 研修センター：12月13日（金）開催 群馬県：群馬県看護協会：12月3日（火）開催 埼玉県：埼玉県看護協会：9月13日（金）開催 千葉県：千葉県看護協会：10月29日（火）開催 新潟県：新潟県看護協会：11月1日（金）開催 富山県：富山県看護協会：10月24日（木）開催 石川県：石川県看護協会：1月18日（土）開催 福井県：福井県看護協会：11月15日（金）開催 山梨県：山梨県看護協会：12月14日（土）開催 長野県：長野県看護協会：12月5日（木）開催 岐阜県：岐阜県看護協会：12月18日（水）開催 静岡県：静岡県看護協会：10月7日（月）開催 静岡県：静岡県看護協会：10月30日（水）開催 愛知県：愛知県看護協会：12月5日（木）開催 愛知県：愛知県看護協会：1月16日（木）開催 三重県：三重県看護協会：10月31日（木）開催 滋賀県：滋賀県看護協会：12月6日（金）開催 京都府：京都府看護協会：12月13日（金）開催 兵庫県：兵庫県看護協会：9月5日（木）開催 兵庫県：兵庫県看護協会：12月5日（木）開催 奈良県：奈良県看護協会：11月8日（金）開催 和歌山県：和歌山県看護協会：12月6日（金）開催 鳥取県：鳥取県看護協会：11月28日（木）開催 島根県：島根県看護協会：11月22日（金）開催 岡山県：岡山県看護協会：1月23日（木）開催 広島県：広島県看護協会：1月21日（火）開催 山口県：山口県看護協会：11月13日（水）開催 徳島県：徳島県教育会館：11月28日（木）開催 香川県：香川県看護協会：12月13日（金）開催 愛媛県：愛媛県看護協会：10月22日（火）開催 高知県：高知県看護協会：10月18日（金）開催 福岡県：福岡県看護協会：12月7日（土）開催 佐賀県：佐賀県看護協会：11月29日（金）開催 長崎県：長崎県看護協会：12月19日（木）開催 熊本県：熊本県看護協会：9月7日（土）開催 大分県：大分県看護協会：11月1日（金）開催 宮崎県：宮崎県看護協会：10月17日（木）開催 鹿児島県：鹿児島県看護協会：12月7日（土）開催 沖縄県：沖縄県看護協会：12月6日（金）開催 第二希望： 選択してください 北海道：北海道看護協会：11月30日（土）開催 北海道：北海道看護協会：12月7日（土）開催 北海道：北海道看護協会：12月14日（土）開催 青森県：県民福祉プラザ：10月28日（月）開催 岩手県：岩手県看護協会：12月2日（月）開催 宮城県：宮城県看護協会：10月11日（金）開催 秋田県：秋田県看護協会：11月14日（木）開催 山形県：山形県看護協会：9月26日（木）開催 福島県：福島県看護協会：12月5日（木）開催 茨城県：茨城県看護協会：10月16日（水）開催 栃木県：栃木県看護協会 研修センター：12月13日（金）開催 群馬県：群馬県看護協会：12月3日（火）開催 埼玉県：埼玉県看護協会：9月13日（金）開催 千葉県：千葉県看護協会：10月29日（火）開催 新潟県：新潟県看護協会：11月1日（金）開催 富山県：富山県看護協会：10月24日（木）開催 石川県：石川県看護協会：1月18日（土）開催 福井県：福井県看護協会：11月15日（金）開催 山梨県：山梨県看護協会：12月14日（土）開催 長野県：長野県看護協会：12月5日（木）開催 岐阜県：岐阜県看護協会：12月18日（水）開催 静岡県：静岡県看護協会：10月7日（月）開催 静岡県：静岡県看護協会：10月30日（水）開催 愛知県：愛知県看護協会：12月5日（木）開催 愛知県：愛知県看護協会：1月16日（木）開催 三重県：三重県看護協会：10月31日（木）開催 滋賀県：滋賀県看護協会：12月6日（金）開催 京都府：京都府看護協会：12月13日（金）開催 兵庫県：兵庫県看護協会：9月5日（木）開催 兵庫県：兵庫県看護協会：12月5日（木）開催 奈良県：奈良県看護協会：11月8日（金）開催 和歌山県：和歌山県看護協会：12月6日（金）開催 鳥取県：鳥取県看護協会：11月28日（木）開催 島根県：島根県看護協会：11月22日（金）開催 岡山県：岡山県看護協会：1月23日（木）開催 広島県：広島県看護協会：1月21日（火）開催 山口県：山口県看護協会：11月13日（水）開催 徳島県：徳島県教育会館：11月28日（木）開催 香川県：香川県看護協会：12月13日（金）開催 愛媛県：愛媛県看護協会：10月22日（火）開催 高知県：高知県看護協会：10月18日（金）開催 福岡県：福岡県看護協会：12月7日（土）開催 佐賀県：佐賀県看護協会：11月29日（金）開催 長崎県：長崎県看護協会：12月19日（木）開催 熊本県：熊本県看護協会：9月7日（土）開催 大分県：大分県看護協会：11月1日（金）開催 宮崎県：宮崎県看護協会：10月17日（木）開催 鹿児島県：鹿児島県看護協会：12月7日（土）開催 沖縄県：沖縄県看護協会：12月6日（金）開催 第三希望： 選択してください 北海道：北海道看護協会：11月30日（土）開催 北海道：北海道看護協会：12月7日（土）開催 北海道：北海道看護協会：12月14日（土）開催 青森県：県民福祉プラザ：10月28日（月）開催 岩手県：岩手県看護協会：12月2日（月）開催 宮城県：宮城県看護協会：10月11日（金）開催 秋田県：秋田県看護協会：11月14日（木）開催 山形県：山形県看護協会：9月26日（木）開催 福島県：福島県看護協会：12月5日（木）開催 茨城県：茨城県看護協会：10月16日（水）開催 栃木県：栃木県看護協会 研修センター：12月13日（金）開催 群馬県：群馬県看護協会：12月3日（火）開催 埼玉県：埼玉県看護協会：9月13日（金）開催 千葉県：千葉県看護協会：10月29日（火）開催 新潟県：新潟県看護協会：11月1日（金）開催 富山県：富山県看護協会：10月24日（木）開催 石川県：石川県看護協会：1月18日（土）開催 福井県：福井県看護協会：11月15日（金）開催 山梨県：山梨県看護協会：12月14日（土）開催 長野県：長野県看護協会：12月5日（木）開催 岐阜県：岐阜県看護協会：12月18日（水）開催 静岡県：静岡県看護協会：10月7日（月）開催 静岡県：静岡県看護協会：10月30日（水）開催 愛知県：愛知県看護協会：12月5日（木）開催 愛知県：愛知県看護協会：1月16日（木）開催 三重県：三重県看護協会：10月31日（木）開催 滋賀県：滋賀県看護協会：12月6日（金）開催 京都府：京都府看護協会：12月13日（金）開催 兵庫県：兵庫県看護協会：9月5日（木）開催 兵庫県：兵庫県看護協会：12月5日（木）開催 奈良県：奈良県看護協会：11月8日（金）開催 和歌山県：和歌山県看護協会：12月6日（金）開催 鳥取県：鳥取県看護協会：11月28日（木）開催 島根県：島根県看護協会：11月22日（金）開催 岡山県：岡山県看護協会：1月23日（木）開催 広島県：広島県看護協会：1月21日（火）開催 山口県：山口県看護協会：11月13日（水）開催 徳島県：徳島県教育会館：11月28日（木）開催 香川県：香川県看護協会：12月13日（金）開催 愛媛県：愛媛県看護協会：10月22日（火）開催 高知県：高知県看護協会：10月18日（金）開催 福岡県：福岡県看護協会：12月7日（土）開催 佐賀県：佐賀県看護協会：11月29日（金）開催 長崎県：長崎県看護協会：12月19日（木）開催 熊本県：熊本県看護協会：9月7日（土）開催 大分県：大分県看護協会：11月1日（金）開催 宮崎県：宮崎県看護協会：10月17日（木）開催 鹿児島県：鹿児島県看護協会：12月7日（土）開催 沖縄県：沖縄県看護協会：12月6日（金）開催 第一希望： 選択してください 岩手県：岩手県看護協会：12月2日（月）開催 宮城県：宮城県看護協会：10月11日（金）開催 秋田県：秋田県看護協会：11月14日（木）開催 茨城県：茨城県看護協会：10月16日（水）開催 栃木県：栃木県看護協会 研修センター：12月13日（金）開催 群馬県：群馬県看護協会：12月3日（火）開催 埼玉県：埼玉県看護協会：9月13日（金）開催 富山県：富山県看護協会：10月24日（木）開催 石川県：石川県看護協会：1月18日（土）開催 福井県：福井県看護協会：11月15日（金）開催 長野県：長野県看護協会：12月5日（木）開催 愛知県：愛知県看護協会：12月5日（木）開催 愛知県：愛知県看護協会：1月16日（木）開催 三重県：三重県看護協会：10月31日（木）開催 京都府：京都府看護協会：12月13日（金）開催 兵庫県：兵庫県看護協会：9月5日（木）開催 兵庫県：兵庫県看護協会：12月5日（木）開催 奈良県：奈良県看護協会：11月8日（金）開催 和歌山県：和歌山県看護協会：12月6日（金）開催 島根県：島根県看護協会：11月22日（金）開催 岡山県：岡山県看護協会：1月23日（木）開催 山口県：山口県看護協会：11月13日（水）開催 徳島県：徳島県教育会館：11月28日（木）開催 香川県：香川県看護協会：12月13日（金）開催 愛媛県：愛媛県看護協会：10月22日（火）開催 高知県：高知県看護協会：10月18日（金）開催 福岡県：福岡県看護協会：12月7日（土）開催 佐賀県：佐賀県看護協会：11月29日（金）開催 長崎県：長崎県看護協会：12月19日（木）開催 熊本県：熊本県看護協会：9月7日（土）開催 大分県：大分県看護協会：11月1日（金）開催 宮崎県：宮崎県看護協会：10月17日（木）開催 鹿児島県：鹿児島県看護協会：12月7日（土）開催 第二希望： 選択してください 岩手県：岩手県看護協会：12月2日（月）開催 宮城県：宮城県看護協会：10月11日（金）開催 秋田県：秋田県看護協会：11月14日（木）開催 茨城県：茨城県看護協会：10月16日（水）開催 栃木県：栃木県看護協会 研修センター：12月13日（金）開催 群馬県：群馬県看護協会：12月3日（火）開催 埼玉県：埼玉県看護協会：9月13日（金）開催 富山県：富山県看護協会：10月24日（木）開催 石川県：石川県看護協会：1月18日（土）開催 福井県：福井県看護協会：11月15日（金）開催 長野県：長野県看護協会：12月5日（木）開催 愛知県：愛知県看護協会：12月5日（木）開催 愛知県：愛知県看護協会：1月16日（木）開催 三重県：三重県看護協会：10月31日（木）開催 京都府：京都府看護協会：12月13日（金）開催 兵庫県：兵庫県看護協会：9月5日（木）開催 兵庫県：兵庫県看護協会：12月5日（木）開催 奈良県：奈良県看護協会：11月8日（金）開催 和歌山県：和歌山県看護協会：12月6日（金）開催 島根県：島根県看護協会：11月22日（金）開催 岡山県：岡山県看護協会：1月23日（木）開催 山口県：山口県看護協会：11月13日（水）開催 徳島県：徳島県教育会館：11月28日（木）開催 香川県：香川県看護協会：12月13日（金）開催 愛媛県：愛媛県看護協会：10月22日（火）開催 高知県：高知県看護協会：10月18日（金）開催 福岡県：福岡県看護協会：12月7日（土）開催 佐賀県：佐賀県看護協会：11月29日（金）開催 長崎県：長崎県看護協会：12月19日（木）開催 熊本県：熊本県看護協会：9月7日（土）開催 大分県：大分県看護協会：11月1日（金）開催 宮崎県：宮崎県看護協会：10月17日（木）開催 鹿児島県：鹿児島県看護協会：12月7日（土）開催 第三希望： 選択してください 岩手県：岩手県看護協会：12月2日（月）開催 宮城県：宮城県看護協会：10月11日（金）開催 秋田県：秋田県看護協会：11月14日（木）開催 茨城県：茨城県看護協会：10月16日（水）開催 栃木県：栃木県看護協会 研修センター：12月13日（金）開催 群馬県：群馬県看護協会：12月3日（火）開催 埼玉県：埼玉県看護協会：9月13日（金）開催 富山県：富山県看護協会：10月24日（木）開催 石川県：石川県看護協会：1月18日（土）開催 福井県：福井県看護協会：11月15日（金）開催 長野県：長野県看護協会：12月5日（木）開催 愛知県：愛知県看護協会：12月5日（木）開催 愛知県：愛知県看護協会：1月16日（木）開催 三重県：三重県看護協会：10月31日（木）開催 京都府：京都府看護協会：12月13日（金）開催 兵庫県：兵庫県看護協会：9月5日（木）開催 兵庫県：兵庫県看護協会：12月5日（木）開催 奈良県：奈良県看護協会：11月8日（金）開催 和歌山県：和歌山県看護協会：12月6日（金）開催 島根県：島根県看護協会：11月22日（金）開催 岡山県：岡山県看護協会：1月23日（木）開催 山口県：山口県看護協会：11月13日（水）開催 徳島県：徳島県教育会館：11月28日（木）開催 香川県：香川県看護協会：12月13日（金）開催 愛媛県：愛媛県看護協会：10月22日（火）開催 高知県：高知県看護協会：10月18日（金）開催 福岡県：福岡県看護協会：12月7日（土）開催 佐賀県：佐賀県看護協会：11月29日（金）開催 長崎県：長崎県看護協会：12月19日（木）開催 熊本県：熊本県看護協会：9月7日（土）開催 大分県：大分県看護協会：11月1日（金）開催 宮崎県：宮崎県看護協会：10月17日（木）開催 鹿児島県：鹿児島県看護協会：12月7日（土）開催 ※第一～第三希望で同じ選択肢は選べません。 ※「キャンセル待ち」と表示されている開催は、現時点では定員枠を超えている状態のものです。 -------------------------------------------------------------------------------- キャンセル待ちが選択されています。 キャンセルが発生しない場合は、選択された希望地で受講できませんので、ご了承ください。 上記について了承しました -------------------------------------------------------------------------------- 第一～第三希望以外の受講決定となる場合は、2024年度の受講を希望しない 第一～第三希望以外の受講決定となる場合でも、受講を希望する 施設情報 施設名 * 施設名（フリガナ） * 施設種別 * 選択してください 病院 診療所 介護施設 訪問看護ステーション 教育機関 その他 【病院のみ】施設病床数 * 99床未満 100～199床 200～299床 300～399床 400～499床 500～599床 600～699床 700～799床 800床以上 ※病院所属の方にお聞きします。 施設 郵便番号 * 〒 - * [住所自動入力] ※半角数字で入力してください。 施設 都道府県 * 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 施設 住所 * 現在の施設内医療安全管理体制 （複数選択可） * 医療安全対策加算1 医療安全対策加算2 医療安全対策地域連携加算1 医療安全対策地域連携加算2 今後届出予定 どれにも該当しない -------------------------------------------------------------------------------- 医療安全管理者が専従で従事 医療安全管理者が専任で従事 医療安全管理者はいない 現在の役割および今後の予定 * 医療安全管理者従事 経験年数 1年未満 1年以上5年未満 5年以上10年未満 10年以上 1年以内に医療安全管理者になる予定 上記のどちらでもない 推薦者の職位 * 推薦者の推薦文および自署の添付 * ファイル選択 ※5 MB程度のファイル(pdf,PDF,jpg,JPG) その他 利用規約および特定商取引法に基づく表示について * 同意します アンケート 本研修を知ったきっかけ 日本看護協会研修ポータルサイト SNS 上司からのすすめ 協会ニュース 日本看護協会研修一覧リーフレット 日本看護協会機関紙「看護」 チラシ 都道府県看護協会からの情報 都道府県看護協会以外からの情報 日本看護学会開催時の案内 口コミ その他 本研修を選択した理由 （複数選択可） 研修内容 講師 信頼性 受講料 いつでも受講できるから 施設届出に必要だから 特にない・他社と比較していない 費用負担について 受講申込者本人負担 施設負担 一部施設負担 どれにも該当しない 選択なし -------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------- Copyright © 2024年度医療安全管理者養成研修 All Rights Reserved.