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POST https://www.marketingdual.eu/app/index.php?r=app%2Ff&id=63

<form action="https://www.marketingdual.eu/app/index.php?r=app%2Ff&amp;id=63" method="post" enctype="multipart/form-data" accept-charset="UTF-8" id="form-app">
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    <div class="col-md-6"> Civilité*<br>
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        <option value="" disabled="disabled" selected="selected"></option>
        <option value="Monsieur">Monsieur</option>
        <option value="Madame">Madame</option>
        <option value="Mademoiselle">Mademoiselle</option>
      </select>
      <br> Nom Prénom*<br>
      <input type="text" id="text_66809" name="text_66809" value="" data-alias="nomprenom" required=""><br> Email*<br>
      <input type="email" id="email_621746" name="email_621746" value="" data-alias="Email" maxlength="50" title="50 caractères maximum, exemple : test-test.test@test.com" x-moz-errormessage="50 caractères maximum, exemple : test-test.test@test.com"
        required=""><br> Téléphone*<br>
      <input name="text_296922" type="text" required="" id="text_296922" value="" pattern="[0-9]{10}" title="10 chiffres uniquement, exemple : 0101010101" maxlength="10" data-alias="tel"><br>
    </div>
    <div class="col-md-6"> Adresse*<br>
      <input name="text_11042" type="text" required="" id="text_11042" value="" maxlength="50" data-alias="Adresse"><br>
      <div style="float: left; width: 25%">CP*</div>
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      <br>
      <input name="text_149791" type="text" required="" id="text_149791" style="width:25%;" maxlength="6" data-alias="cp"><input type="text" id="text_730026" name="text_730026" value="" data-alias="ville" style="margin-left:5%;width:70%;"
        required="">
      <br> Société<br>
      <input type="text" id="text_61525" name="text_61525" value="" data-alias="societe"><br> Activité<br>
      <input type="text" id="text_658835" name="text_658835" value="" data-alias="activite"><br>
    </div>
  </div>
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  </div>
  <div class="row text-right">
    <div class="col-md-12">* champs obligatoires<br><br></div>
  </div>
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    <div class="col-md-12"><input type="submit" id="submit" value="VALIDER MA DEMANDE ➔" style="width:100%;"><br><br></div>
  </div>
</form>

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